I. Wprowadzenie
Zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych pozostaje utopią. Do tego celu należy dążyć, lecz w rzeczywistości nawet najbogatsze państwo na świecie nie jest w stanie go osiągnąć. Przyczyna tkwi m.in. w postępie nauk medycznych, ilości, doniosłości i kosztach leczenia chorób, ich przybywaniu, czy wydłużeniu średniej długości życia. Asymetria środków finansowych i kosztów zaspokajania tych potrzeb wymusza ich wartościowanie, a w konsekwencji podjęcie decyzji, które choroby leczyć i w jaki sposób. Zgodnie z delegacją konstytucyjną, rozstrzygnięcie tego konfliktu nastąpiło w u.ś.o.z. Ustawa opisując warunki i zakres świadczeń, precyzuje, jakie potrzeby zdrowotne, w jaki sposób i na jakich zasadach zostaną zaspokojone ze środków publicznych. Zgodnie z przyjętą konstrukcją, państwo odpowiada jedynie za sfinansowanie świadczenia gwarantowanego, tj. świadczenia opieki zdrowotnej, wykonanego na zasadach i w zakresie określonym w u.ś.o.z. Taki status spełniają tylko te świadczenia, które zostały udzielone osobie legitymowanej do ich odbioru (tj. posiadającej status świadczeniobiorcy), w zakresie wskazanym przez ustawodawcę (jako ujęte w katalogu zakresowym - art. 15 ust. 2 u.ś.o.z. i wykazach świadczeń określonych w formie rozporządzenia Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z.) oraz na sformułowanych przez niego zasadach (u.ś.o.z.: art.
132, art. 20 ust.1, art. 56, art. 57, art. 58; art. 48 u.r.).
Wobec wynikającej z Konstytucji RP swobody kreacji systemu ochrony zdrowia, w celu wykonania zadania własnego, ustawodawca odwołał się do społecznej gospodarki rynkowej, opartej na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej, solidarności i współpracy partnerów społecznych. Wolność gospodarcza posłużyła za fundament ułożenia stosunków między aktorami publicznego systemu ochrony zdrowia. W jego centralnym punkcie, legislator umieścił państwową jednostkę organizacyjną, odpowiedzialną za zaangażowanie podmiotów publicznych i prywatnych w proces zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli. Organizator systemu (NFZ) dobiera sobie partnerów gospodarczych, przy pomocy których wykonuje zadanie przypisane władzy publicznej. Ich współpracę dekretuje narzędzie wykreowane przez ustawodawcę. Jest nim umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: umowa o udzielanie świadczeń), której cywilnoprawny charakter formalnie przesądzono w art. 155 u.ś.o.z. W ten sposób prawodawca nakazał stosowanie do niej przepisów k.c wprost, jeżeli przepisy u.ś.o.z. nie stanowią inaczej. Poprzez związanie umową, NFZ zobowiązuje się do finansowania wskazanych w niej świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei świadczeniodawca zobowiązuje się do ciągłego udzielania tych świadczeń w okresie trwania umowy, na zasadach w niej określonych. Doktryna445
445 D. E. Lach, Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych, PiM 3/2006, s. 6; M. Nesterowicz, Odpowiedzialność NFZ za pozaumowne (ponadlimitowe) świadczenia zdrowotne, PiP 2/2006, s. 5; L. Bosek, Opinia prawna na temat zawierania umów o świadczenie usług podstawowej opieki zdrowotnej i kontroli ich wykonania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ZP BAS 1/2012, s. 187; T. Zimna, Zawieranie…, s. 37-40; A. Pietraszewska-Macheta, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz (red. A. Pietraszewska-Macheta), Warszawa 2015, s. 936. Z. Banaszczyk, Właściwość…, s. 42; E. Bagińska, System Prawa Prywatnego.
Prawo zobowiązań – umowy nienazwane, Tom 9 (red. W. J. Katner), Warszawa 2015, s. 445. Odmienny pogląd upatrujący w umowie o udzielanie świadczeń kontraktu gwarancyjnego sui generis wyrażają: Z. Strus, Rola i odpowiedzialność cywilnaNarodowego Funduszu Zdrowia w stosunku do ubezpieczenia zdrowotnego, PS 9/2005, s. 62 i n.; A. Zemke-Górecka, Umowa o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, AP 2/2006, s. 192-193; T. Mróz, U. Drozdowska, Kilka uwag o statusie prawnym podmiotów ubezpieczenia zdrowotnego w świetle konstrukcji umowy na rzecz osoby trzeciej (w:) Z aktualnych zagadnień prawa pracy i zabezpieczenia społecznego. Księga
131 i judykatura446 powszechnie upatruje w umowie o udzielanie świadczeń stosunku prawa prywatnego, kwalifikując go jako umowę cywilnoprawną, nazwaną, pozakodeksową, na gruncie której świadczenie jest spełniane na rzecz trzeciego (tj. świadczeniobiorcy, tutaj uprawnionego pacjenta).
Powołanie przez władzę publiczną państwowej jednostki organizacyjnej, która dla zaspokojenia potrzeb zdrowotnych obywateli działa w sferze dominium, posługując się instrumentem typowym dla prawa prywatnego, jest decyzją własną ustawdawcy. Konsekwencją jego decyzji jest zatem i to, że relacje, które występują między Dyrektorem NFZ a świadczeniodawcą oraz świadczeniodawcą a świadczeniobiorcą, mają charakter cywilnoprawnych stosunków zobowiązaniowych. Powyższe nie byłoby możliwe, gdyby nie wynikająca z art. 68 Konstytucji RP daleko idąca swoboda w wykonaniu przez władzę publiczną zadania własnego.
Uchwalając u.ś.o.z., ustawodawca założył, że właściwości prawa cywilnego, zwłaszcza prawa zobowiązań, pozwolą w najpełniejszy sposób odzwierciedlić istotę relacji nawiązywanych w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia.
Należy przy tym zastrzec, że umowa o udzielanie świadczeń jest instrumentem jedynie pośrednio kształtującym stosunki prawa medycznego. Pozwala je nawiązywać, jednakże sama ich nie tworzy447. Nie odgrywa też decydującej roli w normowaniu ich treści. Świadczą o tym opisane w art.
136 ust. 1 u.ś.o.z. essentialia negotii tej umowy448. Jej regulacja koncentruje się głównie na relacji zastrzegającego (Dyrektora NFZ) i zobowiązanego (świadczeniodawcy), natomiast dla rekonstrukcji praw i obowiązków zobowiązanego i uprawnionego (świadczeniobiorcy) odsyła do u.ś.o.z., u.d.l., ustaw regulujących zasady wykonywania zawodów medycznych i u.p.p.449 Normowanie relacji świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy jest bardzo ograniczone, następuje w sposób wtórny, tj. o tyle, o ile dane prawo lub obowiązek jest pochodną warunku stawianego przez zastrzegającego zobowiązanemu, którego dopełnienia ten pierwszy wymaga dla udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Zasadniczo są to warunki tworzące standardy wykonania świadczenia zdrowotnego. Istotę umowy o udzielanie świadczeń należy raczej postrzegać przez pryzmat niżej opisanej funkcji organizacyjno-wykonawczej, dystrybucyjnej i kreacyjnej.
Jubileuszowa Profesora Waleriana Sanetry (red. B. Cudowski, J. Iwulski), Białystok 2013, s. 533-534. Na gruncie stanu prawnego sprzed wejścia w życie u.ś.o.z. za kwalifikacją umowy o udzielanie świadczeń jako stosunku prawa publicznego opowiadała się E. Łętowska, Prawo umów konsumenckich, Warszawa 1999, s. 444-445.
446 Uchwała SN z dnia 27 kwietnia 2001 r., sygn. akt III CZP 5/01, LEX nr 46547; wyrok SN z dnia 7 sierpnia 2003 r., sygn. akt IV CKN 393/01, LEX nr 279804; wyrok SN z dnia 16 lutego 2005 r., sygn. akt IV CK 541/04, LEX nr 149585; wyrok SN z dnia 29 marca 2006 r., sygn. akt IV CSK 158/05, LEX nr 399773; wyrok SN z dnia 14 lutego 2008 r., sygn. akt II CSK 532/07, LEX nr 496387; wyrok SN z dnia 17 grudnia 2010 r., sygn. akt III CSK 93/10, LEX nr 1001312; wyrok SN z dnia 22 maja 2014 r., sygn. akt IV CSK 536/13, Lex nr 1504577.
447 W. Borysiak, System Prawa Medycznego…, s. 438, 444.
448 Zgodnie z art. 136 u.ś.o.z. formułującym essentialia negotii, umowa o udzielanie świadczeń określa w szczególności 1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej; 2) warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; 2a) sposób realizacji instrumentów dzielenia ryzyka, o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji, dotyczących danego leku albo środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego - w przypadku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 i 16; 3) wykaz podwykonawców oraz wymagania dla nich inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach; 4) zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami; 5) kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy; 6) zasady rozpatrywania kwestii spornych; 7) postanowienie o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej; 8) postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu określonych w pkt 7.
449 Taki wniosek płynie w szczególności z lektury art. 136 u.ś.o.z. i rozdziału 2 o.w.u.
132
II. Funkcje umowy o udzielanie świadczeń
1. Funkcja organizacyjno-wykonawcza
Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń służy przede wszystkim zorganizowaniu krajowej siatki świadczeniodawców, przy pomocy których zostaną zaspokojone potrzeby zdrowotne obywateli.
Jak już wskazano powyżej, normy konstytucyjne nie czynią z władzy publicznej podmiotu wyłącznie legitymowanego do wykonywania zadania własnego. Obowiązek sprowadza się do zapewnienia obywatelom świadczeń opieki zdrowotnej, co nie jest równoznaczne z wymaganiem, aby państwo je bezpośrednio wytwarzało. Wystarczy, że władza publiczna zadba o należyte spełnienie zadania przez podmioty niepubliczne, tak aby interes obywateli nie doznał uszczerbku450. Zmiana podmiotu wykonującego zadanie z państwowego na inny niż państwowy, nie powoduje, że zadanie traci przymiot zadania publicznego. Zmianie ulega jedynie charakter udziału państwa w jego wykonaniu z bezpośredniego na pośredni.
Metoda organizowania partnerów gospodarczych nie zakłada ich wartościowania z uwagi na pochodzenie majątku. Kontrahentem organu mogą być zarówno podmioty publiczne, jaki i prywatne.
Kontrakt staje się podstawą prywatyzacji zadania publicznego. Prywatyzacja ma charakter prywatyzacji sensu largo451, o charakterze organizacyjnym. Organ zachowuje rolę organizatora, natomiast bezpośrednie wykonywanie zadania przejmują jego kontrahenci, głównie podmioty prywatne.
Prywatyzacja organizacyjna mieści się w ścisłych granicach, wyznaczanych przez przepisy ustaw, wprowadzające wyłączność państwa na prowadzenie działalności pewnego rodzaju, zakazy przekazywania kompetencji władczych poza struktury organizacyjne administracji publicznej, przepisy określające formy prywatyzacji, krąg podmiotów legitymowanych do przejęcia zadań, czy też interes publiczny, z którym prywatyzacja nie może być sprzeczna452. Należy podkreślić, że stosowanie umownego mechanizmu organizacji krajowej siatki świadczeniodawców, nie prowadzi do prywatyzacji sensu stricto, tj. sytuacji, w której państwo rezygnuje z zajmowania się niektórymi sprawami i z odpowiedzialności za wykonanie zadań453. Jak już zostało powiedziane, taką możliwość w dziedzinie ochrony zdrowia wprost wyklucza orzecznictwo TK454.
W literaturze455 wskazuje się na wzrost społecznych oczekiwań co do aktywności państwa w zakresie zaspokajania potrzeb społecznych. To powoduje rozrost zadań publicznych, których koszty realizacji są niewspółmierne do środków, jakimi dysponuje władza. Brak funduszy, kadry, czy sprzętu wymuszają poszukiwanie nowych rozwiązań. Jednym z nich jest tzw. proces contracting out456, polegający na zleceniu podmiotom niepaństwowym wytworzenia dóbr pożądanych społecznie.
Uzasadnieniem dla prywatyzacji zadań państwa w drodze umownej jest odciążenie budżetu,
450 S. Biernat, Prywatyzacja zadań publicznych. Problematyka prawna. Warszawa-Kraków 1994, s. 139.
451 S. Biernat, Prywatyzacja…, s. 30.
452 S. Biernat, Prywatyzacja..., s. 138.
453 T. Skoczny, Die Privatisierung der öffentlichen Aufgaben als Probelm des Staats und Verwaltungsrechts, maszynopis – referat na VIII polsko-niemieckiej kolokwium prawa administracyjnego, Kraków 1992 r., s. 2, 6.
454 Wyrok TK z dnia 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K 14/03, LEX nr 82910.
455 S. Biernat, Działania wspólne w administracji państwowej, Wrocław 1979, s. 36-49; Tenże, Prywatyzacja…, s.
121-123; E. Knosala, Zadania współczesnej administracji publicznej (w:) Ustrojowo-prawne instrumenty polityki społecznej (red. M. Baron-Wiaterek), Gliwice 2005, s. 32.
456 E. S. Savas, Prywatyzacja, Klucz do lepszego rządzenia, Warszawa 1992 r.; K. König, Kritik öffentlicher Aufgaben, Badan-Baden 1989, W. Möschel, Privatisierung, Deregulierung und Wettbewerbsordnung, JZ 1988/19; J. E. Stiglitz, Economics of the Public Sector, New York – London 1988; J. Vickers, G. Yarrow, Privatisation:
An Economic Analysis, Cambridge, Mass – London 1988; J. Klich, Prywatyzacja w Wielkiej Brytanii – lata 80, Katowice 1993.
133 usprawnienie metod współpracy z obywatelem, choćby dlatego, że podmioty prywatne działają bardziej elastycznie, wykorzystują nowatorskie metody zarządcze pozwalające uzyskać korzystniejsze efekty, przedstawiają lepszą ofertę dla społeczności pod względem jakościowym i ilościowym.
Ochrona zdrowia jest dziedziną wymagającą szczególnie dużych nakładów finansowych.
Trudno sobie wyobrazić funkcjonalny system, w którym państwo ponosi pełną odpowiedzialność finansową za jego utrzymanie począwszy od bycia właścicielem wszystkich placówek, całego sprzętu medycznego, pracodawcą wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych i niemedycznych uczestniczących w procesie świadczenia, jak też organizatorem zaplecza technicznego. Bez wątpienia system tego rodzaju pozostawałby najdroższym w utrzymaniu, co rzutowałoby na ograniczenie możliwości zaspokajania potrzeb społecznych w innych dziedzinach.
Umowne przekazanie realizacji zadania podmiotom prywatnym nie tylko umożliwia jego wykonanie w ogóle, ale także pozwala osiągnąć lepsze efekty w zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych.
Umowa o udzielanie świadczeń jest mechanizmem alokacji środków publicznych. Dzięki porozumieniu państwa z sektorem prywatnym następuje optymalizacja efektu zdrowotnego. Towarzyszy jej spadek państwowych kosztów realizacji zadania przy jednoczesnej poprawie miejscowej i czasowej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, które niejednokrotnie są lepszej jakości. Umowna metoda regulacji jest korzystna dla państwa, jego kontrahenta, jak też dla obywatela.
Mając na uwadze to, że art. 68 Konstytucji RP nie stanowi podstawy prawnej roszczenia obywatela o wykonanie określonej procedury medycznej, umowa o udzielanie świadczeń posiada także właściwości wykonawcze. Jej zawarcie konkretyzuje gospodarczego partnera państwa, zakres i rodzaj udzielanych przez niego świadczeń opieki zdrowotnej, kreując stan gotowości do urzeczywistnienia konstytucyjnego prawa obywatela w oznaczonym czasie i miejscu457.
2. Funkcja dystrybucyjna
Funkcja organizacyjno-wykonawcza uwidacznia właściwości konstrukcyjne jakie posiada instytucja umowy o udzielanie świadczeń. Natomiast funkcja dystrybucyjna określa tę umowę nie od strony formalnej, lecz materialnej, podkreślając, że jej zawarcie służy rozdziałowi dóbr społecznie pożądanych.
Zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli jest treścią zadania publicznego państwa i motywem jego aktywności w sektorze ochrony zdrowia. Zaspokojenie potrzeby zdrowotnej następuje poprzez wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej. Jak już wskazano powyżej, zasadniczo458 państwo nie wytwarza tych świadczeń, lecz organizuje do nich dostęp, uwalniając świadczeniobiorców od obowiązku pokrycia kosztów ich odebrania. Większa ilość potrzeb zdrowotnych niż środków pieniężnych wymusza organizację dostępu w określonym zakresie i na określonych zasadach, co oznacza jego limitowanie. W konsekwencji nie posiada go każdy. Nieodpłatność uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej czyni go przedmiotem starań wielu obywateli. Konkurencja społeczna do nieodpłatnego zaspokojenia potrzeby zdrowotnej, czyni dostęp do takich świadczeń wartościowym dobrem.
W zależności od postaci zewnętrznej, dobra można podzielić na materialne i niematerialne.
Dobra materialne są wyodrębnionymi obiektami, wytwarzanymi lub przetwarzanymi w drodze świadomej działalności ludzkiej i używanymi do zaspokojenia różnorodnych potrzeb. Dobra
457 Szerzej na temat właściwości wykonawczych umów w administracji publicznej: J. Boć, O umowie administracyjnoprawnej (w:) Umowy w administracji (red. J. Boć, L. Dziewięcka-Bokun), Wrocław 2008, s. 38.
458 Państwo osobiście wytwarza jedynie niektóre świadczenia zdrowotne. Przykładowo dotyczy to świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom odbywającym czynną służbę wojskową, czy osadzonym w aresztach i zakładach karnych.
134
niematerialne nie przybierają takiej postaci i stanowią zróżnicowaną kategorię459. W jej graniach mieści się dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dobro to występuje w dwóch kategoriach, które określam mianem czynnej i biernej.
Czynny dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej to dobro pożądane przez świadczeniodawców.
Wyraża się w uzyskaniu formalnoprawnej legitymacji do udzielania i rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, jako tych finansowanych ze środków publicznych. Zasadniczo tylko podmioty wybrane przez organ uprawnione są do partycypacji w wykonaniu zadania publicznego. Taką współpracą są zainteresowane w szczególności podmioty prywatne, a to z uwagi na pewność zamówienia i możliwość osiągnięcia zysku. Umowa z organizatorem systemu nie tylko zapewnia środki pieniężne, ale także popularyzuje świadczeniodawcę wśród pacjentów. To z kolei zwiększa jego szanse na poprawienie wyniku finansowego poprzez udzielanie świadczeń prywatnych. Współpraca z organizatorem publicznego systemu ochrony zdrowia pozwala na rozwój gospodarczy, zapewnia świadczeniodawcy stabilizację finansową i napływ kontrahentów, minimalizując ryzyko związane z funkcjonowaniem na rynku zdrowia460.
Bierny dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej to dobro pożądane przez świadczeniobiorców przejawiające się w możliwości nieodpłatnego zaspokojenia potrzeby zdrowotnej.
Nadwyżka popytu na świadczenia opieki zdrowotnej nad podażą publicznych środków pieniężnych służących ich finansowaniu jest przyczyną rywalizacji o dostęp do tych świadczeń.
Prowadzą ją zarówno świadczeniodawcy, jak i świadczeniobiorcy. Swobodna rywalizacja może prowadzić do otwartego konfliktu i wywoływać niepożądany chaos. Przepisy regulujące sposób zawierania umowy o udzielanie świadczeń, jak i treść jej samej zmierzają do ujęcia tej rywalizacji w ramy prawne. Przedmiotowa umowa jest środkiem dystrybucji dóbr i sposobem łagodzenia konfliktu interesów rywalizujących o nie podmiotów. Państwo swoją powagą legitymuje wprowadzony sposób rozdziału dóbr, których niedostatek zagraża jedności społeczeństwa461.
Rozdział dóbr dokonuje się poprzez trzy sposoby: wymianę, przyznanie i przydział462. Wybór odpowiedniego z nich warunkuje dziedzina gospodarki, w której ma miejsce aktywność państwa, jej zakres, treść zadania i rodzaj dystrybuowanego dobra.
Wymiana jest charakterystyczna dla prawa prywatnego. Nie znajduje zastosowania do dystrybucji dobra dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w nakreślonym wyżej rozumieniu, lecz nie jest przez to zupełnie obca publicznemu systemowi ochrony zdrowia. Wręcz przeciwnie, ustawodawca uczynił z niej podstawowy sposób rozliczenia aktywności świadczeniodawców, którzy zostali dopuszczeni do udzielania tych świadczeń w ramach utworzonego systemu.
Dobro w postaci czynnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest rozdzielane na podstawie przydziału. Typową cechą tego sposobu dystrybucji jest szerokie zastosowanie regulacji prawa publicznego. Władza publiczna podejmuje jednostronne działanie dla określenia treści finansowanych świadczeń, a następnie kreuje warunki i zasady, których spełnienie umożliwia otrzymanie dostępu do ich udzielania463. Najpierw organ przydzielający dobro stwierdza, czy dany podmiot odpowiada warunkom wynikającym z ustalonych kryteriów przydziału dobra, a następnie
459 S. Biernat, Problemy prawne sprawiedliwego rozdziału dóbr przez państwo, Kraków 1985, s. 11.
460 K. Knypl, Czy istnieje życie poza NFZ-owe?, GL 2011-11.
461 Pogląd o konieczności istnienia władzy, jako metodzie rozwiązywania konfliktów społecznych jest od długiego czasu szeroko dyskutowany w literaturze światowej: H. D. Lasswel, Politics, Who Gets What, When, How. New York 1936; D. Easton, Varieties of Political Theory, Englewood Cliffs 1966; D. Easton, Framework for Political Analysis, Englewood Cliffs 1965; P. Sztompka, Analiza systemowa w naukach politycznych (w:) Metodologiczne i teoretyczne problemy nauk politycznych (red. K. Opałek), Warszawa 1975; W. Lang, J. Wróblewski, S. Zawadzki, Teoria Państwa i Prawa, Warszawa 1979; J. Kowalski, W. Lamentowicz, P. Winczorek, Teoria państwa i prawa, Warszawa 1981.
462 S. Biernat, Problemy…, s. 27-40.
463 Tę rolę pełnią odpowiednio art. 15 ust. 2 w zw. z art. 31d u.ś.o.z. oraz przepisy Działu VI u.ś.o.z.
135 bada, czy ten podmiot nadaje się do otrzymania dobra bardziej niż inni zainteresowani464. Finalnym wyrazem indywidualnego przyznania dobra jest zawarta przez świadczeniodawcę umowa o udzielanie świadczeń.
Natomiast dobro biernego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest rozdzielane na zasadzie przyznania. Ustrojodawca, jako grupę legitymowaną do jego odbioru wskazał obywateli.
Jednocześnie z uwagi na ograniczone zasoby finansowe, w u.ś.o.z. określił zakres, warunki i zasady korzystania z przyznanych im dóbr. Weryfikacją spełnienia tych wymogów obciążył zakontraktowanego świadczeniodawcę. W ten sposób każdemu obywatelowi przyznano prawo dostępu do określonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przy założeniu, że ten spełni warunki jego odbioru.
3. Funkcja kreacyjna
Kreacyjna funkcja umowy o udzielanie świadczeń nie polega na stworzeniu ogólnokrajowej siatki świadczeniodawców. W przeciwnym razie nie różniłaby się od funkcji organizacyjno-wykonawczej. Funkcja kreacyjna ma względem niej charakter wtórny i wyraża się poprzez zmiany, jakie następują w świadomości społecznej, zarówno w wymiarze generalnym, jak i jednostkowym.
W wymiarze generalnym umowa o udzielanie świadczeń tworzy pole wymiany informacji między uczestnikami publicznego systemu ochrony zdrowia, przyczyniając się do budowy społeczeństwa obywatelskiego465. Umowa jawi się jako przejaw upodmiotowienia społeczeństwa, społeczności lokalnych, rozmaitych grup i organizacji oraz poszczególnych obywateli. Aktualna tendencja zmian ustrojowych i politycznych oznacza, między innymi, rezygnację z omnipotencji i paternalizmu państwa, otwierając przestrzeń dla aktywności podmiotów niepaństwowych. Jest to celowe nie tylko z uwagi na wyżej opisaną optymalizację efektów, ale także z uwagi na rozbudzanie poczucia odpowiedzialności za wspólne dobro i utożsamiania się z celami, do osiągniecia których dąży państwo. Obywatelska samoświadomość zbiorowa decyduje o współuczestnictwie w społeczeństwie oraz o zainteresowaniu poszczególnych jego członków dobrem wspólnym466. To z kolej pozwala na rozwijanie i ulepszanie mechanizmów służących realizacji tego dobra. Przekazywanie zadań publicznych podmiotom prywatnym obok demokratyzacji społeczeństwa, powoduje zacieranie granic między państwem a społeczeństwem467. Oczywiście umowa o udzielanie świadczeń nie może doprowadzić do zjednoczenia interesu publicznego z interesem indywidualnym, niemniej jednak pozwala przynajmniej objąć ochroną każdy z nich.
Zmiany świadomości w wymiarze jednostkowym odnoszą się zarówno do świadczeniodawców, jak i świadczeniobiorców.
Informacje uzyskane dzięki wykonywaniu umowy o udzielanie świadczeń nie są wykorzystywane jedynie wewnątrz publicznego systemu ochrony zdrowia i dla jego potrzeb, ale także kreują świadomość świadczeniodawców dla rozwoju prowadzonej przez nich działalności. Nabyte doświadczenie i wiedza co do stanu rynku zdrowia pobudzają do podejmowania decyzji o zwiększaniu kompleksowości oferty, wprowadzaniu nowych innowacyjnych rozwiązań, czy rozpoczęciu aktywności w nowych dziedzinach medycyny.
464 J. Feinberg, Rights, Justice and the Bounds of Liberty, Princeton 1980, s. 265.
465 Szerzej na temat idei społeczeństwa obywatelskiego: J. Przedańska, Społeczeństwo obywatelskie jako idea filozoficzna (w:) Prawna działalność instytucji społeczeństwa obywatelskiego (red. J. Blicharz, J. Boć), Wrocław 2009, s. 13-22.
466 E. Shils, Co to jest społeczeństwo obywatelskie? (w:) Europa i społeczeństwo obywatelskie (red. K. Michalski), Kraków 1994, s. 13.
467 E. Knosala, Zadania…, s. 47.
136
Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń wyróżnia podmiot, który stał się jej stroną. Skoro państwo powierzyło wybranym podmiotom środki publiczne, to znaczy że pozytywnie zweryfikowało ich kompetencje do wykonania zadania publicznego. Pacjenci otrzymują w ten sposób wiadomość, że dana osoba jest gwarantem prawidłowego wykonania świadczeń zdrowotnych. To może być również impulsem zachęcającym do skorzystania z innych usług, nawet jeżeli są świadczone poza publicznym systemem ochrony zdrowia.
III. Modyfikacje instytucji prawa prywatnego dla potrzeb wykonania zadania publicznego Umowa prawa prywatnego jest źródłem cywilnoprawnych stosunków typu zobowiązaniowego. Tymczasem, jako metoda regulacji, została zastosowana w systemie ochrony
III. Modyfikacje instytucji prawa prywatnego dla potrzeb wykonania zadania publicznego Umowa prawa prywatnego jest źródłem cywilnoprawnych stosunków typu zobowiązaniowego. Tymczasem, jako metoda regulacji, została zastosowana w systemie ochrony