W postępowaniu pielęgniarskim niezbędne jest przestrzeganie zasad przyjętych w ramach opiekowania się umierającymi, wśród których podstawową zasadę stanowi poszanowanie godności i prywatności pacjenta oraz wykazywanie postawy szacun-ku i zrozumienia względem niego. Wiąże się z tym przestrzeganie praw chorego oraz działanie zgodne z obowiązującą etyką. Pozostałe zasady opieki nad chorymi
termi-nalnie dotyczą konkretnego postępowania na płaszczyźnie każdego rodzaju potrzeb pacjenta, jednak zasadniczą rolę w każdym aspekcie opieki pełni wnikliwa obser-wacja, która uwzględnia zachowanie, sygnały niewerbalne, a także indywidualizm każdego pacjenta [16].
Potrzeby biologiczne pacjenta umierającego wymagają od pielęgniarki systema-tycznej oceny jego stanu oraz uwzględnienia wielu problemów klinicznych, takich jak np.: ból, rzężenie przedśmiertne, kacheksja, anoreksja, majaczenie, duszności. Ze względu na nasilanie się objawów w krótkim czasie należy zdecydowanie, ale jed- nocześnie precyzyjnie i rzetelnie wdrażać postępowanie pielęgniarskie. Zasady opie-ki pielęgniarsopie-kiej w zakresie potrzeb somatycznych obejmują m.in. profesjonalne i delikatne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych tak, aby nie były one przyczy-ną dodatkowego bólu i cierpienia dla pacjenta (należy również unikać nadmiernie częstego wykonywania tych czynności). Istotne jest przy tym także informowanie chorego o wszystkich zamierzonych wobec niego działaniach terapeutycznych. Poza tym, w celu polepszenia komfortu fizycznego pacjenta należy zapewnić mu ochronę przed zbytnim hałasem, a także odpowiedni mikroklimat i właściwe oświetlenie na sali (najbardziej preferowane jest przyćmione światło) [15, 16].
Jedną z najpowszechniejszych dolegliwości w okresie umierania jest ból, który najczęściej występuje w formie przewlekłej [14]. Może być wynikiem choroby pod-stawowej, prowadzonego leczenia lub chorób towarzyszących. Istotna w tej kwestii jest świadomość personelu medycznego, iż odczuwanie bólu przez pacjenta zależy dodatkowo od czynników takich, jak: zmęczenie, bezsenność, lęk, depresja, nudności [13]. Świadomość ta pozwala na wdrożenie prawidłowego postępowania pielęgniar-skiego, eliminując lub zmniejszając owe czynniki. Ponadto w profesjonalnym dzia-łaniu pielęgniarskim przeprowadzanie bolesnych zabiegów pielęgnacyjnych należy zaplanować na okres maksymalnego działania leków przeciwbólowych lub po pre-wencyjnym podaniu dodatkowej dawki analgetyku. Należy również ściśle przestrze-gać godzin podawania leków przeciwbólowych, zgodnie z indywidualnym schema-tem pacjenta [2, 13].
U większości umierających występuje również tzw. rzężenie przedśmiertne, obja-wiające się głośnym, charczącym oddychaniem wskutek zalegania wydzieliny w tcha- wicy, oskrzelach głównych oraz w obrębie głośni. Najczęściej ma ono miejsce u pa-cjentów nieprzytomnych, a także u chorych z zaburzeniami połykania, rakiem płuca i zapaleniem płuc [17]. W postępowaniu pielęgniarskim ważne jest ułożenie pacjenta w pozycji wysokiej lub półwysokiej albo w pozycji bocznej bezpiecznej, ponieważ poprawia to drenaż wydzieliny i zmniejsza rzężenie. Należy również w szczególny sposób zadbać o pielęgnację jamy ustnej, a u chorych nieprzytomnych dodatkowo odessać wydzielinę z jamy ustnej i gardła. W ramach postępowania farmakologicz-nego pielęgniarka podaje na zlecenie lekarza leki antycholinergiczne, które zmniej-szają produkcję wydzielin (przede wszystkim śliny). Istotnym elementem w świetle opieki holistycznej jest także edukacja i wsparcie psychologiczne rodziny pacjenta, polegające na wytłumaczeniu przyczyn powstawania charczącego oddechu, istoty
objawu oraz tego, że zalegająca wydzielina nie jest źródłem cierpień chorego i nie prowadzi do uduszenia czy zadławienia [3, 6, 8, 17].
Kolejnymi problemami pacjenta umierającego w zakresie potrzeb biologicznych są anoreksja (jadłowstręt) i kacheksja (wyniszczenie). Anoreksja oznacza obniżenie lub brak apetytu, co prowadzi do zmniejszenia ilości spożywanych pokarmów. Do-tyczy prawie 80% chorych w ostatnim roku choroby nowotworowej – pacjenci tracą chęć do jedzenia oraz w mniejszym stopniu do picia. Wśród czynników powodują- cych jadłowstręt można wyróżnić m.in.: ból, zmęczenie, uporczywe leczenie, zapar-cia, obawę wymiotów, depresję, zbyt obfite posiłki. Kacheksja natomiast jest złożo- nym zaburzeniem metabolicznym, związanym z postępującym spadkiem masy ciała (powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy), połączonym z utratą tkanki tłuszczowej i mię-śniowej, bez zachowania zdolności adaptacyjnych ustroju. Ponadto u pacjentów z wy- niszczeniem nowotworowym, poza utratą masy ciała i brakiem łaknienia, obserwuje się: osłabienie, senność, szybką męczliwość, bladość, obrzęki oraz obniżenie odpor-ności. W konsekwencji często prowadzi to do zaburzeń życia psychosocjalnego, do poczucia uzależnienia od innych oraz do depresji [13, 14, 18]. Postępowanie pielę-gniarskie w anoreksji i kacheksji obejmuje m.in.: odpowiednie podawanie posiłków, małymi porcjami, ale często; w przyjemnym otoczeniu; utrzymywanie odpowied-niej temperatury posiłków; zadbanie o estetykę ich podania. Poza tym należy zadbać o higienę jamy ustnej pacjenta przed i po jedzeniu, a między posiłkami podawać pły- ny lub zwilżać jamę ustną. Niezbędne jest też zapewnienie pomocy podczas spoży-waniu posiłków (adekwatnie do możliwości pacjenta), a w razie potrzeby karmienie za pomocą zgłębnika żołądkowego lub prowadzenie żywienia pozajelitowego, zgod-nie ze zlecezgod-niem lekarskim [13, 18].
U 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby oraz do 80–90% chorych w okre-sie bezpośrednio poprzedzającym śmierć występuje majaczenie (delirium). Jest to zespół zaburzeń świadomości powstających na podłożu organicznym, o ostrym prze-biegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych [19]. Do objawów zali-cza się trudności w koncentracji, przerzutność uwagi wobec bodźców zewnętrznych, upośledzenie pamięci, zaburzenia toku i treści myślenia, zaburzenia spostrzegania, dezorientację, odwrócony cykl snu i czuwania [8, 14]. Powyższym objawom może towarzyszyć podwyższona lub obniżona aktywność psychoruchowa. Chory może przejawiać głośne i agresywne zachowania lub przeciwnie – może być apatyczny, senny, niechętny do jakiejkolwiek aktywności fizycznej [3, 13]. Pielęgniarka powin-na zapewnić takiemu pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, spokój, umiarkowane oświetlenie, obecność drugiej osoby. W celu łagodzenia lęków, podejrzeń oraz błęd-nych interpretacji chorego zobowiązana jest do uprzedzania go o podejmowabłęd-nych wobec niego czynnościach. Należy również przygotować pod względem psychicz-nym rodzinę pacjenta na występowanie zmian związanych ze stanem świadomości i nastrojem chorego [6, 8, 13].
W przypadku potrzeb psychicznych i duchowych duże znaczenie dla personelu medycznego w podejmowaniu określonych zachowań i interwencji terapeutycznych
mają świadomość i interpretacja zmieniającego się stanu psychicznego pacjentów terminalnych. Jednak podstawową kwestię na każdym emocjonalno-poznawczym etapie umierania stanowi podmiotowe traktowanie pacjentów, podkreślające ich pra-wa i godność. Ważne jest również zapewnienie pomocy pacjentowi w przypadku nierozwiązanego konfliktu czy odczuwania poczucia winy, np. przez umożliwienie spotkania z rodziną lub kapłanem. Przyczynia się to bowiem do dobrego przygoto-wania się do śmierci, które może się dokonać właśnie przez spowiedź, rozmowę czy uporządkowanie spraw z bliskimi i z samym sobą [9, 12].