Aby podjąć próbę wyjaśnienia zjawiska anoreksji, a zwłaszcza wyjaśnienia, dlaczego u kobiet występuje ona znacznie częściej i ma zdecydowanie cięższy przebieg, należy przypomnieć kilka faktów. Po pierwsze, początki anoreksji pojawiają się zwykle u osób młodych, będących w wieku 10–24 lat, typowo w okresie pokwitania. W tym okresie
kapiszewska 1.indb 71
życia występuje gwałtowny wzrost stężenia we krwi hormonów płciowych, u kobiet – estrogenów, u mężczyzn – androgenów. Ten fakt musi mieć bardzo istotne znaczenie dla regulacji przyjmowania pokarmów, gdyż androgeny i estrogeny działają w tym aspekcie przeciwstawnie. Bardzo liczne badania wykazały, że zarówno u zwierząt laboratoryj-nych, jak i u ludzi androgeny nasilają przyjmowanie pokarmów, podczas gdy estrogeny zmniejszają apetyt i hamują przyjmowanie pokarmów (Asarian & Geary, 2006; Söder-sten i wsp., 2006). Logiczne jest zatem, że dorastającym chłopcom znacznie trudniej jest podjąć głodówkę niż dorastającym dziewczętom (Södersten i wsp., 2006).
Drugi fakt wymagający przypomnienia, ale także zaakceptowania, to fakt, że podję-cie głodówki ma (może mieć) działanie nagradzające, a przede wszystkim aktywizujące (Södersten i wsp., 2006; Casper i wsp., 2008). I znów z punktu widzenia logiki wydaje się to oczywiste. Trudno sobie wyobrazić polującego z sukcesem tygrysa, który jest senny i depresyjny. Brak pokarmu musi aktywizować, gdyż inaczej osobnik nie przeżyje, a zatem musi istnieć mechanizm neurobiologiczny, który tą aktywizację warunkuje. Obecnie je-steśmy już na progu zrozumienia wszystkich neurobiologicznych mechanizmów, które re-gulują bardzo silnie powiązane ze sobą systemy, tj. system regulacji snu i czuwania, system regulujący przyjmowanie pokarmu i system układu nagrody. Jak się okazuje, głównymi aktorami na tej scenie są – obok innych – hipokretyny/oreksyny, grelina i leptyna (Gan-javi & Shapiro, 2007). Literatura na ten temat jest ogromna i tylko ze względu na ograni-czenia formalne dotyczące tego rozdziału, który nie może być nadmiernie rozbudowany – nie będzie tutaj szerzej cytowana. Według najogólniejszego schematu, podnoszący się w czasie podjętej głodówki poziom produkowanej przez żołądek greliny stymuluje ośrod-kowe neurony hipokretyno/oreksynowe, które wydzielając swoje neuromediatory (hipo-kretyno/oreksyna A i B) aktywują odpowiednie systemy odpowiedzialne za motywację, stan organizmu (czuwanie, odpowiednie do wyzwań podniesienie nastroju) i pobieranie pokarmu (Ganjavi & Shapiro, 2007). Leptyna, która głównie jest produkowana w tkance tłuszczowej, i której poziom rośnie „w miarę jedzenia”, a spada „w miarę głodzenia”, działa na pobieranie pokarmu przeciwstawnie do greliny, stąd Konturek i wsp. (2004) mówią nawet o „tangu grelinowo-leptynowym”. Ten najogólniej zarysowany tu schemat znajdu-je szerokie potwierdzenie eksperymentalne, zarówno w zwierzęcych modelach depresji, gdzie – jak wykazano na myszach – głodówka (60% dziennego zapotrzebowania pokarmu przez 10 dni) wywiera działanie przeciwdepresyjne, a efekt ten jest związany z aktywacją układu hipokretynowo/oreksynowego (Lutter i wsp., 2008), jak i w zwierzęcych modelach anoreksji (Casper i wsp. 2008; Adan & Kaye, 2011, s. 229–250).
Zwierzęce modele anoreksji są tu dowodem najbardziej interesującym. Dowodzą one bo-wiem, że restrykcje pokarmowe mogą prowadzić do zachowań „maniakalnych” (mania jest rozumiana w psychiatrii jako odwrotność depresji), które z punktu widzenia przetrwania, zwłaszcza w danej konkretnej sytuacji, mogą być całkowicie dezadaptacyjne. Otóż szczury mające dostęp do obracającego się koła, w którym mogą biegać (ang. running wheel), jeżeli
73
ograniczy im się dostęp do pokarmu do 1–2 godz. dziennie, zwiększają swoją aktywność w tym kole (potrafi ą przebiec 10 km/dobę), doprowadzając do kompletnego wyniszczenia organizmu, i w efekcie padają z wyniszczenia i wyczerpania; w takim samym reżimie die-tetycznym szczury nie mające dostępu do koła przeżywają i mają się dobrze (Casper i wsp. 2008; Adan & Kaye, 2011, s. 229–250). W przypadku kobiet „nagradzające” efekty głodówki mogą w istotny sposób równoważyć indukowane przez inne mechanizmy neurobiologicz-ne – stany lękowo-depresyjneurobiologicz-ne, które, jak skądinąd wiadomo, są u płci żeńskiej, a zwłaszcza u osób, które później chorują na anoreksję (Dalle Grave, 2011), bardzo częste. Jednak także u płci męskiej te „nagradzające” efekty głodówki mogą utrwalać patologiczne zachowanie, jakim jest, jak to dzisiaj bezwzględnie uważamy, ustawiczne głodzenie się. Dowodem na to są między innymi żywoty świętych (Bomba & Józefi k, 2003, s. 11–16).
Kolejnym faktem, który powinien mieć znaczenie dla różnego – w najszerszym tego słowa znaczeniu – obrazu anoreksji u kobiet w porównaniu z analogicznym obrazem u mężczyzn, jest potwierdzona wieloma obserwacjami ochronna rola estrogenów w sto-sunku do zagrażających psychoz (Chattopadhyay, 2003). W tej sytuacji obniżający się poziom estrogenów, wywołany utrzymującym się niedoborem pokarmowym, a taki stan rzeczy ma miejsce w anoreksji (Williams, 1964; Rigaud, 2007; Chui i wsp. 2008), może sprzyjać rozwijaniu się myślenia, które – zwłaszcza w warstwie dotyczącej sylwet-ki ciała – przez wielu klinicystów jest odbierane jako dziwaczne, quasi-psychotyczne (Józefi k & Pilecki, 2005, s. 87–91). Współcześnie uzyskane wyniki badań korelujących poziom funkcjonowania kognitywnego, masę ciała, stan tkanki mózgowej oraz stan hormonalny u kobiet cierpiących na anoreksję są absolutnie zgodne z powyższą sugestią (Chui i wsp., 2008). Zwolennikami koncepcji, że wyniszczenie organizmu spowodowa-ne przedłużającą się głodówką jest powodem typowej dla anoreksji psychopatologii, a nie odwrotnie, są przede wszystkim Södersten i wsp. (2006).
Inne fakty mogą tu mieć znaczenie bardziej hipotetyczne, np. jest ogólnie wia-domo, że rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w ciele kobiety jest inne niż w cie-le mężczyzny. Może to, teoretycznie, mieć znaczenie w okresach utraty wagi ciała i przybierania na wadze, jakie mają miejsce w przebiegu, odpowiednio, powstawania i leczenia anoreksji. Mogłoby się bowiem okazać, że produkowana w tkance tłuszczo-wej leptyna, która jest niezwykle istotnym elementem systemu sprzężeń zwrotnych regulujących przyjmowanie pokarmu (Konturek i wsp., 2004; Fricke i wsp., 2006), jest we wspomnianych wyżej warunkach inaczej wydzielana u mężczyzn niż u kobiet, a to inne wydzielanie ma istotny wpływ na z jednej strony zapadalność, a z drugiej – na sukces terapeutyczny (z samowyleczeniem włącznie) w przypadku tej choroby. Sprawa pozostaje otwarta, bo zaburzenia tkankowej kompozycji ciała, jaka ma miej-sce w anoreksji, zostały do tej pory bardzo słabo przebadane (Rabe-Jabłońska, 2006, s. 87–106), ale jest niezwykle interesująca, bo leptyna pojawiająca się w krążeniu u osób leczonych z powodu anoreksji (często przy zastosowaniu żywienia pozajelitowego i/
kapiszewska 1.indb 73
lub odpowiednio tuczącej diety) może być uważana za „naturalnego wroga” zespołu leczącego.
Osobom obeznanym z trudem leczenia anoreksji rysujący się tu schemat jej etio-patogenezy może się wydać zbyt prosty, żeby mógł być prawdziwy, a ponadto eliminu-jący istotne czynniki sprawcze o charakterze społecznym, które – oczywiście zależy to od punktu widzenia oceniającego – są decydujące dla podjęcia decyzji o drastycznym ograniczeniu jedzenia u przyszłej osoby chorej na anoreksję. Okazuje się jednak, że tzw. czynnik społeczny (zaniedbywanie, molestowanie seksualne, nieodpowiednie trakto-wanie, itp.), bardzo wysoko podnoszony przez niektórych badaczy, również znajduje, czy może znajdywać, swoje odbicie w neurobiologii i – co najciekawsze – najbardziej się uwidacznia w aktywności genu kodującego BDNF (Roth & Sweatt, 2011), który to gen okazał się być najbardziej związany z anoreksją w cytowanych wcześniej asocjacyjnych badaniach genetycznych (Rask-Andersen i wsp., 2010).
Musimy zdać sobie tu sprawę z kilku innych komplikujących okoliczności. Otóż, po pierwsze dewastacja organizmu, a zwłaszcza mózgu, spowodowana głodówką „nakłada się” na wcześniejsze neurobiologiczne uwarunkowania prowadząc do zjawiska „błędne-go koła” (O’Brien & Vincent, 2003), a po drugie w wyniszczonym już głodówką organi-zmie uruchamiają się mechanizmy znane nam (ciągle niestety w ograniczony sposób) z obserwacji klinicznej kacheksji (DeBoer, 2011). Jednym z nich może być produkcja przeciwciał przeciw własnym hormonom regulującym przyjmowanie pokarmu, która może mieć związek ze zmieniającą się w czasie głodówki fl orą jelitową (Fetissov i wsp., 2008). Uwzględniając powyższe, trudno się dziwić, że przy leczeniu anoreksji napoty-kamy zazwyczaj na bardzo duże, ponadprzeciętne trudności, a sytuacja klęski terapeu-tycznej nie należy tu do rzadkości.
Na szczęście takie klęski terapeutyczne dotyczą zwykle osób najciężej chorych, a te mieszczą się obecnie w 10–20% ogółu osób cierpiących z powodu zaburzeń jedzenia (Delle Grave, 2011). Jak powiedziano to wcześniej, szeroko zakrojone badania epide-miologiczne – przeprowadzone w Unii Europejskiej – wykazały, że w ogólnej populacji osób z objawami anoreksji są też takie, które nie wymagają specjalistycznego leczenia (Preti i wsp., 2009).