System opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży w Polsce

Biologicznym źródłem zaburzeń psychicznych jest nieprawidłowe działa-nie nauroprzekaźników, czyli substancji, które przewodzą w mózgu impulsy i informacje, dlatego wskazane jest przyjmowanie leków psychotropowych.

Leczenie farmakologiczne może stanowić ważny element całościowego lecze-nia dziecka. W wielu przypadkach zalecana jest pomoc psychoterapeutyczna, czyli oddziaływanie psychologiczne, którego celem jest usuwanie zaburzeń (leczenie) przeżywanych przez pacjenta lub jego otoczenie jako choroba.

W przypadku leczenia zaburzeń zachowania jest ono dość trudne, z uwagi na jego kompleksowość, złożoność oraz etiologię. Najskuteczniejszą w przy-padku zaburzeń zachowania jest profilaktyka, a także odpowiedni model oddziaływań społeczno-terapeutycznych, m.in.:

– warsztaty dla rodziców – jak radzić sobie z trudnymi zachowaniami u dzieci, oparte na modelu behawioralno-poznawczym (10–15 spotkań), – terapia indywidualna lub grupowa (min. 25–52 sesje),

– leczenie zaburzeń towarzyszących,

– w przypadku nasilonej agresji fizycznej – farmakoterapia, – izolacja.

Zaburzenia depresyjne mogą wywierać negatywny wpływ na rozwój psy-chospołeczny dziecka, zaburzać jego więzi, ułatwiać rozwój uzależnienia od środków psychoaktywnych, być źródłem niepowodzeń życiowych lub narażać

21 K. Smólska-Łynka, Zaburzenia odżywiania, [w:] M. Jerzak, Zaburzenia psychiczne i rozwojowe dzieci a szkolna rzeczywistość, Wydawnictwo PWN, Warszawa 2016, s. 163.

na ryzyko samobójstwa, dlatego zaleca się jak najszybszą diagnozę. Lecze-nie zaburzeń depresyjnych obejmuje: poradnictwo dla rodziców, psychotera-pię (indywidualną terapsychotera-pię behawioralno-poznawczą, terapsychotera-pię interpersonalną, terapię rodzinną lub grupową), psychoedukację chorego i jego rodziny oraz leczenie farmakologiczne. Niezbędne mogą okazać się także interwencje w środowisku pacjenta (szkoła, dom).

W przypadku leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, leczenie składa się z leczenia ostrej fazy choroby (manii lub depresji) oraz z leczenia normotymicznego, zapobiegającego nawrotom, zmniejszającego ich częstość i nasilenie.

Najskuteczniejszą formą zaburzeń lękowych jest psychoterapia poznaw-czo-behawioralna. W terapii tej stosuje się następujące metody:

• psychoedukację, w czasie której dziecko nabywa informacji, co się z nim dzieje i rozumie naturę lęku;

• kontrolę objawów somatycznych (dziecko umie kontrolować swoje objawy somatyczne, umie je zmniejszyć, np. przez odwrócenie uwagi i trening relaksacyjny);

• metody behawioralne, polegające na systematycznym i powolnym przyzwyczajaniu dziecka do sytuacji wywołujących lęk;

• poznawczą restrukturyzację przez identyfikację i weryfikację prawdzi-wości myśli powodujących lęk, w tym również psychoedukację doty-czącą zniekształceń poznawczych;

• uczenie technik rozwiazywania problemów;

• zapobieganie nawrotom przez sprawdzanie i utrwalanie sukcesów dziecka.

W odniesieniu do prób samobójczych i myśli samobójczych należy uwzględnić obserwację w warunkach hospitalizacji i skierowanie do poradni zdrowia psychicznego po wypisaniu z oddziału pediatrycznego. W ambula-toryjnej terapii uwzględnia się: psychoedukację rodziny, terapię rodzinną, treningi rozwiązywania problemów, grupową terapię interpersonalną, far-makologiczne i pozafarfar-makologiczne leczenie towarzyszących zaburzeń psychicznych. Leczenie pacjenta, który ujawnia zachowania samobójcze, powinno być dostosowane do jego cech indywidualnych, wieku, psychopato-logii, problemów i jego rodziny.

Czynniki decydujące o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży można podzielić na biologiczne (genetyczne, infekcyjne, toksyczne) i psychospo-łeczne (rodzina, szkoła, grupa rówieśnicza). Charakteryzuje je interakcja doświadczeń, począwszy od charakteru przywiązania, relacji

interpersonal-nych z jednej strony, a funkcjonowania mózgu oraz wyposażenia genetycz-nego z drugiej. Zasady opieki psychiatrycznej należy rozpatrywać w powiąza-niu z tymi właśnie uwarunkowaniami zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży.

Należą do nich: wspieranie rodzin, nauczycieli, służb społecznych, prawnych, pediatrów, lekarzy rodzinnych i jednostek opieki nad matką i niemowlęciem oraz innych agend społecznych w procesie wychowywania dzieci, rozwijanie systemów wczesnej interwencji, efektywność i bezpieczeństwo leczenia oraz dostępność dla wszystkich dzieci po to, aby zredukować cierpienie, ograniczyć niesprawność i pomagać w ujawnieniu potencjału rozwojowego.

Odnosząc się do potrzeb, system opieki psychiatrycznej dla dzieci i mło-dzieży w Polsce pozostawia wiele do życzenia. Pierwszym podstawowym pro-blemem jest nierównomierne rozmieszczenie instytucji niosących pomoc dzieciom i młodzieży. W dużych miastach, takich jak Warszawa, Kraków, Poznań mamy dużą koncentrację różnego rodzaju służb dla dzieci i mło-dzieży, podczas gdy niektóre województwa są pozbawione oddziałów psy-chiatrycznych. Po drugie, system opieki psychiatrycznej w Polsce nadal opiera się na opiece szpitalnej, liczącej ok. 990 łóżek, z tego 615 w szpitalach psy-chiatrycznych i 375 w oddziałach psypsy-chiatrycznych w szpitalach ogólnych, przy relatywnie słabym rozwoju służb środowiskowych, najbardziej skutecznych w opiece nad dziećmi i młodzieżą. W Polsce funkcjonuje 175 Poradni Zdro-wia Psychicznego dla dzieci i młodzieży i tylko około 30 oddziałów dziennych.

Polski okres oczekiwania na wizytę pierwszorazową do psychiatry i/lub psy-chologa wynosi nawet do kilku miesięcy, a do psychoterapeuty jeszcze dłu-żej. Jest to wynik braku jakichkolwiek zachęt do podejmowania pracy przez specjalistów w mniejszych ośrodkach. Sytuacja w lecznictwie stacjonarnym jest tylko pozornie dobra. Postulowany przez Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP) współczynnik wynosi 0,4 łóżka na 10 000 mieszkańców, obecnie liczba łóżek wynosi zaś 0,34. Należy jednak podkre-ślić, że ten pozornie niewielki niedobór lóżek w lecznictwie stacjonarnym jest fikcją, gdyż owe 0,4 łóżka na 10 000 zaplanowano dla kraju, w którym miało być 30–80 Centrów Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży – nie ma tymczasem żadnego (pozostaje nadzieja, że w NPOZP 2016–2020 będzie miejsce dla takich form pomocy w psychiatrii dzieci i młodzieży), ponadto 256 zespołów leczenia środowiskowego dla dzieci młodzieży (są pojedyncze), 17 hosteli dla młodzieży (są pojedyncze) i 3800 miejsc na oddziałach dzien-nych dla dzieci i młodzieży (jest około 1000). Istniejące oddziały stacjonarne przejmują więc funkcje nieistniejących form pomocy środowiskowej. Powo-duje to, że oczekiwania na przyjęcie planowe wynosi od 1 do 3 miesięcy.

Ponadnormatywne obłożenie oddziałów zagraża bezpieczeństwu pacjentów oraz powoduje nadmierne obciążenie personelu, zatrudnionego w wymiarze

„minimum” według Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych (dającym możliwość funkcjonowania placówek przy niedo-borach kadrowych)²².

Kolejną przeszkodą w budowaniu systemu psychiatrycznego jest wadliwy system finansowania tych służb przez NFZ, co nie stwarza wielu nadziei na zwiększenie liczby oddziałów dziennych do ponad 100, podczas gdy redukcji, na skutek braku funduszy lub częściej braku prawidłowej koncepcji, ulegają już istniejące oddziały. Ponadto, brak jest odpowiedniej kadry psychiatrów (obecnie niewiele ponad 250 osób i innych profesjonalistów), co sytuuje Pol-skę na jednym z ostatnich miejsc w Europie pod względem liczby psychiatrów w stosunku do liczby dzieci. W tej sytuacji konieczne jest współuczestniczenie w opiece nad dziećmi z zaburzeniami emocjonalnymi innych grup zawodo-wych, takich jak przede wszystkim pediatrzy i lekarze rodzinni oraz przed-stawiciele służb społecznych (pedagodzy, psycholodzy, pracownicy socjalni, terapeuci i socjoterapeuci).

Wyzwaniem dla ustawodawców, specjalistów, społeczeństwa jest zadba-nie o kondycję psychiczną dzieci i młodzieży, którzy w przyszłości będą sta-nowili jej fundament. Opieka nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży wymaga rozwoju nie tylko ośrodków opieki ambulatoryjnej, ale również pla-cówek pomocy rodzinie, zarówno świadczących usługi typu interwencji kryzy-sowej, zapobiegania przemocy, jak i poradnictwa, czy wreszcie specjalistycz-nej terapii rodzin. Krokiem do przodu jest tworzenie nowych ról Powiatowych Centrów Pomocy Rodzinie, które w przyszłości mogłyby spełniać wszystkie wymienione powyżej funkcje, a także prowadzić akcje przeciw przemocy w rodzinie. Również Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne powoli prze-kształcają się z placówek diagnostycznych w ośrodki terapeutyczne, uzu-pełniając w ten sposób ofertę instytucji medycznych. Przyszłość opieki psy-chiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami emocjonalnymi zależy jednak przede wszystkim od prewencji i profilaktyki zaburzeń tej grupy wie-kowej. Prewencja dotyczy eliminacji czynników ryzyka takich jak np. depre-sja matek, poprawa opieki pre- i postnatalnej nad dziećmi z grup ryzyka, wzmacniania odporności psychicznej dzieci (ang. resilience) poprzez uczenie

22 M. Janas-Kozik, Sytuacja psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce w 2016 roku. Aktualne występowanie i obraz zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego, „Psychiatria” 2017, 14(1), s. 61–63.

umiejętności społecznych, kompetencji i poczucia własnej wartości. Dopiero połączenie zakrojonych na szeroką skalę programów profilaktycznych ze sku-tecznymi, bezpiecznymi i dostępnymi niezależnie od miejsca zamieszkania i zasobów materialnych rodziny formami terapii ma szanse istotnie zmienić stan zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży.

Podsumowanie

Zainteresowanie problemami dzieci i młodzieży ma bardzo duże znacze-nie zarówno dla dotkniętych nimi jednostek, jak i społeczeństwa. Jeśli znacze-nie będzie się leczyć poważnych problemów dzieci, one same z nich nie wyrosną, natomiast mogą stać się w przyszłości zaburzonymi psychicznie dorosłymi.

Należy pamiętać, że dziecko zaburzone psychicznie może mieć trudności z opanowaniem kluczowych dla różnych okresów życia zadań rozwojowych, takich jak rozwój poczucia własnej wartości, nawiązanie kontaktów z rówie-śnikami, rozwiazywanie konfliktów interpersonalnych i nabywanie wiedzy szkolnej. Te nieprawidłowości mogą z kolei prowadzić do wzrostu frustracji i poczucia odrzucenia. Niemalże wszyscy specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym, niezależnie od tego, jaki model czy teorię wyjaśniającą ludz-kie zachowanie reprezentują, zgadzają się do jednej wspólnej zasady: wcze-sne lata rozwoju mają istotne znaczenie dla późniejszego przystosowania się, a problemy występujące w tym okresie są zwiastunami późniejszego przysto-sowania.

Należy pamiętać, że zaburzenia psychiczne dziecka czy choroba psy-chiczna dotyka nie tylko jednostkę, ale cały system rodzinny. To cała rodzina powinna być objęta wsparciem oraz oddziaływaniami pomocowymi. Polityka społeczna adresowana do dzieci i młodzieży jako zorganizowane, celowe dzia-łania władz publicznych i innych podmiotów społecznych służące ochronie warunków życia i rozwoju młodego pokolenia²³ powinny zapewnić dostęp dzieci i młodzieży do usług i świadczeń wynikających z zaburzeń psychicznych oraz chorób psychicznych dzieci i młodzieży.

23 Z. Woźniak, Programy i strategie polityki społecznej dla grup ryzyka, Wydawnictwo Difin, Warszawa 2019, s. 139–140.

Bibliografia

Bąbik A., Olejniczak D., Uwarunkowania I profilaktyka samobójstw wśród dzieci i młodzieży w Polsce, „Dziecko krzywdzone. Teoria, badania, praktyka” 13 (2), 2014.

Castello E.J., Burns B.J., Angold A., Leaf P.J., How can epidemiology improve mental health services of children and adalescents?, „Journal of the American Academy of Child and Ado-lescent Psychiatry” 1993, 32(6).

Champion L.A., Goodall G., Rutter M., Bahavior problems in childhood and stressors in early adult life: A 20 year follow-up of London school children, „Psychological Medicine” 25/1995.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Discorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, Washington 2013.

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10, Volume I, 2009.

Janas-Kozik M., Sytuacja psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce w 2016 roku. Aktualne występo-wanie i obraz zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego, „Psychiatria” 2017, 14(1).

Jerzak M., Zaburzenia psychiczne i rozwojowe u dzieci, a szkolna rzeczywistość, Wydawnictwo PWN, Warszawa 2016.

Kołakowski A., Zaburzenia zachowania dzieci, GWP, Gdańsk 2013.

Miller A.L., Rathus J.H., Linehan M.M., Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z ten-dencjami samobójczymi, Wydawnictwo UJ, Kraków 2011.

Namysłowska I., Psychiatria dzieci i młodzieży, GWP, Gdańsk 2004.

Ostrowska K., Psychologia dla służb społecznych, Wydawnictwo Difin, Warszawa 2015.

Sęk H., Wprowadzenie do psychologii klinicznej, seria: Wykłady z psychologii, t. 5, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2003.

Tomaszewski T., Psychologia, Wydawnictwo PWN, Warszawa 1975.

Wolańczyk T., Komender J., Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005.

Woźniak Z., Programy i strategie polityki społecznej dla grup ryzyka, Wydawnictwo Difin, War-szawa 2019.

https://www.rp.pl/Spoleczenstwo/180929789-Rosnie-liczba-samobojstw-wsrod-dzieci.html (dostęp: 15.08.2019).