Uwzględniając częściowo powództwo o zapłatę z tytułu zadośćuczynienia, renty oraz zwrotu kosztów leczenia małoletniego powoda, Sąd Wojewódzki przytoczył,

Bronisław Czech

że powód dnia 1.IX.1993 r. zadławił się kawałkiem jabłka. W chwili przybycia le-karza z pogotowia ratunkowego dziecko było nieprzytomne. Po zastosowaniu od-dychania sztucznego aparatem AMBU lekarz podjął decyzję o przewiezieniu cho-rego do Szpitala Wojewódzkiego (...) na oddział reanimacyjny. W połowie drogi wystąpiło zatrzymanie krążenia i oddychania. W chwili przybycia do Szpitala dziec-ko pozostawało bez tętna i własnego oddechu, w stanie śmierci klinicznej. Po usu-nięciu kawałka jabłka z krtani, masażu serca i podaniu leków powróciła akcja serca i ślad własnego oddechu. Małoletni pomimo stosowanych zabiegów był nieprzy-tomny i wiotki. W dniu 30.IX.1993 r. neurolog rozpoznał głębokie uszkodzenie mózgu po niedokrwieniu, spowodowane niewydolnością oddechową. Kolejnym ba-daniem stwierdzono progresję zmian w korze mózgowej. W czasie pobytu małolet-niego w szpitalu i po jego opuszczeniu stan chorego nie uległ poprawie. Występują-ce u powoda ciężkie mózgowe porażenie dziecięWystępują-ce stanowi 100% trwałego uszczerb-ku na zdrowiu. Rozważając odpowiedzialność strony pozwanej w płaszczyźnie art.

417 k.c. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że w dacie zdarzenia Szpital z powodu remontu był nieczynny i nie było dyżurującego lekarza, a strona pozwana nie dyspo-nowała karetką reanimacyjną. Lekarz przybyły do chorego dziecka nie mógł zastoso-wać sprzętu udrażniającego drogi oddechowe (rurka intubacyjna, laryngoskop, ze-staw do konicotomii ewentualnie do tracheotomii). W postępowaniu lekarza nie stwierdzono zaniedbań ani też błędu medycznego. Przesądzając o istnieniu przesła-nek odpowiedzialności strony pozwanej za wynikłą szkodę Sąd orzekający powołał się na orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 28.X.1983 r. II CR 358/83 (OSPiKA 1984 nr 9, poz. 187). Apelację pozwanego Skarbu Państwa oddalił Sąd Apelacyjny, po-twierdzając prawidłowość dokonanych ustaleń i ich ocenę prawną. Nadto w oparciu o opinię biegłej, złożoną na rozprawie przed sądem drugiej instancji tenże Sąd stwier-dził, że lekarz przybyły do małoletniego nie udzielił mu bezzwłocznej i właściwej po-mocy.

Na skutek kasacji pozwanego Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego i sprawę przekazał temu Sądowi do ponownego rozpoznania, stwierdzając m.in. co następuje:

„Uzasadniona jest – przede wszystkim – powołana w kasacji podstawa naruszenia przepisów postępowania. W szczególności Sąd drugiej instancji nie uwzględnił, że w apelacji trafnie zarzucono nieprzeprowadzenie w toku postępowania przed Sądem pierw-szej instancji dowodów na stwierdzenie okoliczności mających dla rozstrzygnięcia spra-wy istotne znaczenie. Dowody te były także zgłoszone w apelacji, co uzasadnia podsta-wę naruszenia art. 381 i 382 k.p.c.. Niewątpliwym jest, że czas zatrzymania oddechu i trwania niedotlenienia jeszcze przed przybyciem karetki pogotowia ratunkowego jest okolicznością istotną z punktu widzenia uszkodzenia mózgu ze skutkami obecnie ist-niejącymi. Wynika to także z pisemnej opinii Akademii Medycznej – Katedra i Zakład Medycyny Sądowej (...). Znaczenie tego momentu czasowego wielokrotnie potwierdzi-ła biegpotwierdzi-ła (...) w tym także przed Sądem orzekającym (...), gdzie biegpotwierdzi-ła wskazapotwierdzi-ła na trudności wynikające z materiału dowodowego i ustaleń faktycznych mogących stano-wić podstawę wydania opinii. Opinia biegłego ma na celu ułatwienie sądowi należytej

Odpowiedzialność cywilna zakładu leczniczego...

oceny zebranego w sprawie materiału, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Nie może natomiast sama być źródłem materiału faktycznego sprawy ani tym bardziej stano-wić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłego. Biegły ma udzielić odpowiedzi na konkretne pytania dostosowane do stanu faktycznego sprawy, któ-rego ustalenie należy do Sądu orzekającego i – przy uwzględnieniu zaawansowania postę-powania dowodowego – może ustosunkować się do wchodzących w rachubę możliwych sytuacji, w zależności od tego, jakie ustalenia zostaną ostatecznie dokonane przez Sąd orzekający. Dlatego zasadnie skarżący – z powołaniem się na przepisy postępowania – godzi w prawidłowość ustaleń faktycznych, które – w omawianej istotnej kwestii – zawie-rają powołanie się na opinię biegłej (...). Biegła – co jest zrozumiałe – nawiązuje – jak to zostało określone w tym fragmencie uzasadnienia orzeczenia wyłącznie do „relacji” mat-ki dziecka. Oczywistą wadliwość braku ustaleń i pominięcia wnioskowanych dowodów pogłębia fakt oparcia się na twierdzeniach tylko jednej ze stron, a pominięcie wniosko-wanych dowodów przez stronę przeciwną przy jednoczesnym dokonaniu ustaleń sprzecz-nych z twierdzeniami tejże strony powołującej dowody (...).

Zarzut niewłaściwego żywienia dziecka przez matkę i oferowany dowód na okolicz-ność przyczynienia się do powstania szkody został także pominięty z powołaniem się na doświadczenie życiowe (...). Jak wiadomo w sądowym postępowaniu cywilnym ustalenie faktu, czy zespołu poszczególnych faktów, następuje w zasadzie przez udowodnienie każ-dego z nich. Może być jednak oparte na notoryjności (art. 228 k.p.c.), przyznaniu (art.

229 i 230) oraz domniemaniu faktycznym. Motywacja przytoczona w uzasadnieniu za-skarżonego orzeczenia, mająca dowodzić zasadności pominięcia zgłaszanego (także i w postępowaniu pierwszoinstancyjnym) dowodu, jest oczywiście niewystarczająca (...).

Prawidłowość zastosowania przepisów prawa materialnego jest uwarunkowana niezbitym (w znaczeniu niepodważalnym) ustaleniem stanu faktycznego będącego podstawą zaskarżonego wyroku. Nie ulega bowiem wątpliwości, że ocena, czy okre-ślone fakty mają dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie, zależy nie tylko od tego, jakie to są fakty, a także – i to w pierwszej kolejności – od tego, jak jest rozu-miana norma prawna, która w rozpoznawanej sprawie ma być przez Sąd orzekają-cy zastosowana. W tym znaczeniu przepisy prawa materialnego wyznaczają zakres niezbędnych ustaleń faktycznych dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy i jed-nocześnie mają rozstrzygające znaczenie, czy i w jakim stopniu określone fakty mają wpływ na rozstrzygnięcie sprawy.

Przesądzając o winie i związku przyczynowym Sąd drugiej instancji pominął wypowie-dzi biegłej (...) stwierdzające, że do wykonania intubacji, ewentualnie zabiegu konicotomii muszą być zapewnione odpowiednie warunki (...), a zarzut niedbalstwa wobec lekarza (...) w wykonywaniu obowiązków służbowych – z przyczyn wymienionych w uzasadnieniu za-skarżonego orzeczenia (...) – pozostaje w oczywistej sprzeczności z zeznaniami lek. med.

(...) stwierdzającego, że takie postępowanie było najwłaściwszym rozwiązaniem (...). We-zwanie zaś karetki reanimacyjnej, która obsługiwała rozległy teren, nie gwarantowało przy-śpieszenie dokonania zabiegu intubacji, której powodzenie było dziełem przypadku (...).

Interpretacja art. 417 k.c. i szerokie wykorzystanie winy anonimowej w kierunku obciążenia Skarbu Państwa odpowiedzialnością nie tylko za winę członka personelu

Bronisław Czech

medycznego, lecz także za brak – w ocenie Sądu orzekającego – wymaganych stan-dardów wyposażenia placówek medycznych, oparta została na orzeczeniu Sądu Naj-wyższego z dnia 28 października 1983 r. II CR 358/83 (OSPiKA 1984 nr 9, poz. 187).

Zagadnienie dotyczy szerszej – bo rangi konstytucyjnej – powinności państwa wobec obywatela w tak doniosłej i wrażliwej kwestii, jaką jest ochrona życia oraz zdrowia.

Znane są tutaj oczekiwania społeczne i (mające także – jak rozpoznawana sprawa – charakter dramatycznych) dylematy związane z ograniczonym dostępem do niektórych metod terapii (oczekiwania na dializę, zabiegi kardiochirurgiczne, zabiegi transplanta-cyjne). Nie rozwijając szerzej tego wątku i zakwestionowanego przez kasację poziomu wymagań, w przyjętej wykładni art. 417 § 1 k.c., stanowiska Sądu drugiej instancji nie można podzielić ponieważ, po pierwsze: powołane orzeczenie dotyczyło całkiem pod-stawowych wymagań (użycie strzykawki wielokrotnego użytku), a sformułowana bar-dzo ogólnie (i powtarzana) teza jak i poszczególne sformułowania jej uzasadnienia były przedmiotem uzasadnionych kontrowersji w literaturze przedmiotu, jako tworzą-ce fikcję najwyższych standardów opieki medycznej, po drugie powszechne ubezpie-czenie społeczne wyklucza, co potwierdza stan faktyczny przywoływanego orzeczenia z 28.X.1983 r., stosowanie metod i środków starych, nie rokujących (czy gorzej rokują-cych) skuteczność – jeżeli są one powszechnie zastępowane innymi metodami lecze-nia, po trzecie formułowanie ocen w tej materii wymaga umiaru i ostrożności, bowiem racje prawne i medyczne nieodłącznie wiążą się z racjami społecznymi (jeżeli nie wręcz z redystrybucją dochodu narodowego), a każdy wypadek poddawany powinien być (w świetle nie budzących wątpliwości ustaleń) zindywidualizowanej ocenie prawnej, po czwarte obowiązujące przepisy dają podstawę do stwierdzenia, że prawo do ochrony zdrowia było i będzie limitowane (chociażby ze względów finansowych); nie może być zatem traktowane jako prawo absolutne.”

(wyrok SN z 1.XII.1998 r., III CKN 741/98, OSNC 1999, nr 6, poz. 112), z tezą:

Dokonywana w płaszczyźnie art. 417 k.c. ocena prawna odpowiedzialności Skarbu Pań-stwa powinna uwzględniać przeciętny poziom świadczonych usług w powszechnej służ-bie zdrowia.).

Prawo do informacji medycznej w relacjach pacjenta z lekarzem

P R Z Y C Z Y N K I

Prawo i Medycyna 4, (vol. 1), 1999