Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym do dnia 4 grudnia 1997 r., wymagała od organów założycielskich poprzedzania decyzji o

usa-modzielnieniu zakładu, przeprowadzenia szeregu analiz i ocen dotyczących charak-teru działalności zakładu w odniesieniu do potrzeb zdrowotnych ludności oraz moż-liwości pozyskania dodatkowych środków finansowych¹⁴. Jednak ustawa ta nie okre-śliła w swej treści żadnych bliższych wymagań co do formy i podstaw sporządzania tych analiz, ani też nie przewidziała odpowiedniego aktu wykonawczego. Spowodo-wało to, że wymóg ten nie był traktowany przez wojewodów obligatoryjnie.

Tylko w 10 województwach przekształcenie zakładów było poprzedzane wykona-niem takich analiz. W pozostałych województwach albo nie wymagano od zakła-dów ubiegających się o przekształcenie przedłożenia określonych dokumentów, które mogłyby być podstawą przeprowadzenia omawianych analiz, albo przyjmo-wano dane i materiały fragmentaryczne, nie odpowiadające wymaganiom określo-nym w art. 51 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Z dniem 5 grudnia 1997 r. w związku z wejściem w życie znowelizowanej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, uległ zmianie charakter przekształceń zakładów opieki zdrowotnej w zakłady samodzielne, z fakultatywnego na obligatoryjny.

12Dz. U. Nr 164, poz. 1193.

13Z ustaleń kontroli wykonania budżetu państwa w 1998 r., przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej wynika, że według stanu na koniec 1998 r. stan zobowiązań wymagalnych w części 35 budżetu państwa wynosił 294 041 tys. zł, i był wyższy od stanu na koniec 1997 r., o 148 468 tys. zł, tj. o 102%.

14Zobacz art. 51 ustawy o ZOZ w brzmieniu obowiązującym do dnia 4 grudnia 1997 r.

Ronald Dziubiński

Zmiany powyższe nie spowodowały jednak radykalnego przyspieszenia proce-sów przekształceniowych, bowiem jak już podano wcześniej, o ile na dzień 4 grud-nia 1997 r. liczba usamodzielnionych zakładów, podległych wojewodom objętym kontrolą, wynosiła 131, to znaczy 19% wszystkich zakładów nadzorowanych przez tych wojewodów, to do czasu zakończenia kontroli w urzędach wojewódzkich, to znaczy przez blisko rok, liczba ta zwiększyła się do 361, to znaczy zaledwie do około 53%.

W żadnym z kontrolowanych województw nie był honorowany przepis art. 35c ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, który wymagał, aby po dniu 4 grudnia 1997 r., prowadzenie publicznego zakładu opieki zdrowotnej w formie jednostki budże-towej odbywało się na podstawie decyzji organu założycielskiego, po stwierdzeniu, że usamodzielnienie tego zakładu byłoby niecelowe lub przedwczesne.

Mimo to znaczna część zakładów przez cały 1998 r. funkcjonowała jako jednost-ki budżetowe, a wojewodowie nie sankcjonowali tego stanu decyzjami w trybie wspo-mnianego wyżej art. 35c ustawy.

6. Uzyskanie przez ZOZ osobowości prawnej powodowało w efekcie stan, w którym finansowanie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez te zakłady osobom ubezpieczonym wymagało zawarcia przez dysponenta środków publicznych umo-wy z SPZOZ, której warunki zawarcia i zakres regulacji, zostały określone zarzą-dzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej¹⁵.

Wymóg ten nie był w praktyce przestrzegany, a zawarcie umowy, o której mowa, nie było traktowane jako obustronne zobowiązanie, warunkujące możliwość pro-wadzenia działalności przez samodzielny publiczny ZOZ. Wojewodowie zawiera-jący umowy traktowali je w wielu przypadkach jako techniczną alternatywę przeka-zania zakładom środków publicznych, której przyjęcie ani nie powodowało istot-nych różnic w wielkości środków, jakie przeznaczano na finansowanie działalności zakładu, ani nie wymagało zmian w strukturze oferowanych przez zakład świad-czeń zdrowotnych.

Czynnikiem hamującym zawieranie umów było natomiast dość powszechne obu-stronne przekonanie, że dopiero zawarcie przedmiotowej umowy rodzi skutki w postaci konieczności przejęcia przez wojewodę zobowiązań finansowych ZOZ, za-ciągniętych w okresie funkcjonowania jako jednostki budżetowej. Z tego względu w części umów znalazły się postanowienia bezpodstawnie regulujące przejęcie przez wojewodę zadłużenia zakładu w sposób odmienny, niż wynikało to z przepisu art.

40 § 1 Kodeksu cywilnego.

Niektórzy z wojewodów w zawartych umowach odmawiali przejęcia części, a nawet całości zobowiązań zaciągniętych przez zakłady opieki zdrowotnej przed uzy-skaniem przez nie osobowości prawnej, niektórzy zaś przejmowali również zobo-wiązania powstałe już po usamodzielnieniu zakładów.

Stwierdzono, że z 683 zakładów nadzorowanych przez 37 wojewodów objętych kontrolą, blisko 60% było do końca 1998 r. finansowanych jak jednostki budżetowe.

Zakłady te nie mały możliwości uzyskania jakichkolwiek praktycznych doświadczeń

15Zobacz zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, o którym mowa w przypisie 5.

Przygotowanie reformy ochrony zdrowia w świetle badań NIK

w prowadzeniu samodzielnej gospodarki finansowej, a co za tym idzie, przed wej-ściem w życie z dniem 1 stycznia 1999 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdro-wotnym, nie zostały przygotowane do prowadzenia takiej gospodarki.

Z 281 zakładów, które zawarły umowy o przekazanie środków publicznych, 39 zakładów zlokalizowanych w 15 województwach, zawarło te umowy ponad 3 mie-siące po uzyskaniu osobowości prawnej, przy czym w województwach ciechanow-skim, gorzowskim i słupskim wszystkie umowy z SPZOZ zostały zawarte dopiero kilka miesięcy po uzyskaniu przez nie osobowości prawnej. W skrajnych przypad-kach zwłoka ta wynosiła około 10 miesięcy.

W 22 województwach nie zawarto umów z częścią zakładów posiadających oso-bowość prawną, przy czym w województwach: chełmskim, gdańskim, konińskim, ostrołęckim i tarnobrzeskim nie zawarto umowy z żadnym z usamodzielnionych zakładów.

Z 82 samodzielnych zakładów, objętych kontrolą, umowy zawarło 71 zakładów, przy czym 30 z nich, przed zawarciem umowy, nie przedłożyło wojewodzie doku-mentacji określonej zarządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.

Z 71 zakładów objętych kontrolą, które zawarły umowy z wojewodą o udzielanie świadczeń medycznych, 20 zawarło umowy, w których nie był rygorystycznie prze-strzegany zakaz przenoszenia praw i obowiązków, wynikających z zawartych umów, na osoby trzecie. Albo zakazu takiego nie zamieszczono w ogóle, albo sprawę tę uregulowano odmiennie niż to wynikało z postanowień § 10 zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej¹⁶. Wojewodowie albo godzili się na zamieszczanie w umowach klauzuli upoważniającej zleceniobiorcę do zlecania części świadczeń obję-tych umową innym podmiotom, albo upoważniali odrębnie dyrektorów ZOZ do za-wierania w ich imieniu umów w trybie art. 35 ustawy o ZOZ, z niepublicznymi zakła-dami opieki zdrowotnej lub osobami uprawnionymi do wykonywania zawodów me-dycznych, albo do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych.

Możliwości wynikające z tego przepisu były wykorzystywane przez dyrektorów SPZOZ dwojako. Po pierwsze, zgodnie z intencją ustawy, do uzupełnienia w ko-niecznych przypadkach zakresu udzielanych świadczeń o te, które nie mogły być wykonywane przez zakład, po drugie natomiast jako metoda zwiększenia płac dla wybranych grup, lub osób zatrudnionego personelu medycznego. Wykorzystywano w tym celu możliwość uzyskania w 1998 r., za pośrednictwem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, dodatkowych środków z centralnej rezerwy budżetowej, prze-znaczonej na wspieranie systemu indywidualnych umów o wykonywanie świadczeń medycznych.

W praktyce umowy takie były zawierane z upoważnienia wojewodów, przez dy-rektorów zakładów z wybranymi pracownikami tych zakładów. Pracownicy ci na czas trwania umowy korzystali z bezpłatnych urlopów a ponadto zakład udostęp-niał im, w drodze najmu, lub do bezpłatnego użytkowania pomieszczenia oraz sprzęt medyczny i materiały niezbędne do wykonywania określonego zakresu świadczeń medycznych.

16

Ronald Dziubiński

Praktykę taką stwierdzono w 21 samodzielnych publicznych ZOZ, z 82 objętych kontrolą. W sytuacjach szczególnych dyrektorzy (kierownicy) zakładów zawierali umowy sami z sobą, na świadczenie usług medycznych, głównie w formie dyżurów.

Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18 maja 1995 r.¹⁷ prze-widziało w § 9 ust. 7 obowiązek ubezpieczenia się zleceniobiorcy od odpowiedzial-ności cywilnej. Obowiązek ten był na ogół przestrzegany, był on jednak błędnie kojarzony dopiero z zawarciem umów o przekazanie środków publicznych. Ko-nieczność zawarcia takich ubezpieczeń była natomiast wynikiem uzyskania osobo-wości prawnej, co nastąpiło po dokonaniu wpisu do rejestru prowadzonego przez sąd rejestrowy, a nie po zawarciu umowy ze zleceniodawcą. Jak wynika bowiem z przepisu art. 35b ustawy o ZOZ, samodzielny publiczny zoz pokrywa samodzielnie koszty swoich zobowiązań, co dotyczy również zobowiązań wynikających z rosz-czeń z tytułu odpowiedzialności cywilnej.

7. W ramach kontroli prowadzenia przez SPZOZ rachunkowości, z punktu