Etap IV. Ustalenie przyczyn
95Metody badań przesiewowych:
F. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
• zwykle występują w pierwszych 6 tygodniach po urodzeniu dziecka, • matka zaczyna unikać dziecka, obserwuje się u niej lęk lub depresję w
związ-ku z jej natrętnymi myślami, żeby skrzywdzić dziecko,
• pojawienie się natręctw jest wiązane z zaburzeniami w układzie seroto-ninergicznym oraz ze spadającym poziomem hormonów gonadalnych, podkreśla się też rolę oksytocyny.
96
10.3. ZASADY LECZENIA KOBIET W OKRESIE CIĄŻY I PO PORODZIE
• Podstawowym postępowaniem terapeutycznym w zaburzeniach okołopo-rodowych jest profilaktyka, szczególnie w grupie ryzyka.
• W leczeniu zaburzeń nastroju związanych z porodem ważna jest opieka nad pacjentką i jej rodziną (psychoterapia indywidualna, rodzinna i grupowa).
A. Farmakoterapia
Podział leków według Amerykańskiej Komisji Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA)
A. leki bezpieczne dla płodu – żaden z leków psychotropowych;
B. brak danych o uszkodzeniach płodu, ale wyniki badań u zwierząt mogą sugerować wyższe ryzyko wad wrodzonych:
– leki przeciwpsychotyczne (klozapina, sulpiryd, tioksantemy), leki an-ksjolityczne (buspiron, zopiklon), leki przeciwdeperesyjne (fluoksety-na, maprotyli(fluoksety-na, paroksety(fluoksety-na, sertralina);
C. istnieje ryzyko powstania wad, na co wskazują badania u zwierząt; stosowa-ne tylko, gdy korzyść wynikająca z działania usprawiedliwia ryzyko dla płodu:
– większość leków przeciwpsychotycznych (dezypramina, doksepina, klo-nazepam);
D. zwiększenie ryzyka wad rozwoju płodu:
– haloperidol, większość benzodiazepin, amitryptylina, imipramina, mian-seryna;
X. leki, których nie wolno podawać w ciąży ze względu na wykazane szkod-liwe działanie na płód i duże ryzyko wad wrodzonych:
– estazolam, temazepam, triazolam.
• Podczas ciąży należy unikać stosowania leków przeciwpsychotycznych między 4. a 10. tygodniem. Leki powinno się odstawić na 2 tygodnie przed planowa-nym porodem.
• Należy stosować najmniejsze skuteczne dawki i tylko w nasilonych depresjach. • Przy łagodniejszym przebiegu klinicznym – stosować psychoterapię, w cięż-kich psychotycznych depresjach – rozważyć leczenie elektrowstrząsami. • Przy stosowaniu benzodiazepin należy uwzględnić ryzyko występowania
objawów abstynencyjnych u noworodka. Mogą one pojawić się nawet z 8-tygodniowym opóźnieniem. Nie należy stosować BZD w okresie 2 tygodni przed porodem.
• Leczenie matek karmiących – zalecenia:
– stosować najmniejsze skuteczne dawki podzielone,
– monitorować stężenie leku w krwi,
– zażywać leki bezpośrednio przed karmieniem lub po nim, aby zmniej-szyć stężenie leku w czasie karmienia.
97
• Stężenie środków psychotropowych w mleku matki jest znacznie wyższe 7–10 godzin po przyjęciu leku. Ryzyko dla niemowlęcia można dodatkowo zmniejszyć odrzucając tę porcję pokarmu.
• Gdy matka stosuje:
– leki przeciwpsychotyczne – u noworodka występują: niedowaga, zabu-rzenia ssania, objawy pozapiramidowe, apatia, niedowaga, żółtaczka zastoinowa,
– TLPD – u dzieci stwierdzano zaburzenia oddychania, mioklonie, ta-chykardię, zatrzymanie moczu. Ryzyko wystąpienia tych działań nie-pożądanych spada po 10. tygodniu życia dziecka,
– BZD i normotymiki – kobiety karmiące piersią nie powinny przyjmo-wać leków anksjolitycznych ani normotymicznych (stężenie litu w mle-ku matki odpowiada 30–100% stężenia w krwi i może spowodować u dziecka karmionego piersią zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej).
B. Elektroterapia
• jest skuteczna i bezpieczna w ciężkiej depresji lub psychozie u kobiet w ciąży, • nie wywiera niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży,
• nie ingeruje w rozwój dziecka,
• nie zmusza do zaprzestania karmienia piersią.
10.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE OKRESU MENOPAUZY
A. Rozpowszechnienie:
• depresja atypowa (maskowana) – 21% kobiet populacji ogólnej w okresie menopauzy,
• duża depresja – 13%,
• lęk uogólniony lub napadowy – 7%.
B. Etiologia:
• u 10–30% kobiet z innymi zaburzeniami okresu menopauzy stwierdza się objawy zaburzeń depresyjnych,
• częściej zaburzenia psychiczne okresu menopauzy obserwuje się u kobiet z wcześniej istniejącymi zaburzeniami afektywnymi, PMS, PMDD, zabu-rzeniami poporodowymi w wywiadzie,
• znaczenie mają także:
– obciążenie rodzinne,
– trudna sytuacja rodzinna, socjalna,
– współistniejące, przewlekłe choroby somatyczne.
C. Objawy:
• nietypowy obraz kliniczny depresji, • depresje maskowane:
– maski bólowe,
– maski wegetatywne i psychosomatyczne,
98
– maski psychopatologiczne,
– maski behawioralne,
• objawy kliniczne są trudne w różnicowaniu z wczesnymi objawami niedo-boru estrogenów.
D. Leczenie:
• substytucja hormonalna zazwyczaj skutkuje poprawą nastroju,
• jeśli objawy spełniają kryteria zaburzeń afektywnych, rozpoznanie i lecze-nie przebiega jak w każdej innej grupie wiekowej.
11. ZABURZENIA PSYCHICZNE U DZIECI
11.1. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE – DEFICYTY PARCJALNE
Mogą dotyczyć:
• funkcji mowy: artykulacji, ekspresji, rozumienia, • funkcji szkolnych: czytania, pisania, liczenia,
• koordynacji motorycznej.
TABELA 1. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE
Upośledzenie II Wiek rozwojowy Poziom edukacyjny
Lekkie 50–69 9–12 szkoła podstawowa Umiarkowane 35–49 6–8 szkoła specjalna Znaczne 20–34 3–5 szkoła życia
Głębokie 0–19 < 2 –
11.2. ZABURZENIE HIPERKINETYCZNE
(ADHD – ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER)
Występowanie:
• najczęstsze zaburzenie psychiczne wśród dzieci leczonych przez pediatrów ambulatoryjnie,
• u 5–7% dzieci w pierwszej połowie szkoły podstawowej, • stwierdza się częściej u chłopców (6–10 razy).
Etiologia:
Czynniki dziedziczne:
• 5% ryzyko zachorowania przy rodzicach adopcyjnych z ADHD, • 20–57% ryzyko zachorowania przy rodzicach biologicznych z ADHD,
• 10% dzieci ma w wywiadzie minimalne uszkodzenie mózgu (infekcja w pierwszym trymestrze ciąży, anoksja w czasie porodu),
• niska aktywność kory prefrontalnej i premotorycznej (odpowiadają za kon-trolę uwagi i aktywności),
99 Objawy:
• deficyt uwagi,
– problemy w skupieniu uwagi – błędy z zapomnienia, chorzy nie słu-chają, nie przestrzegają zaleceń,
• nadaktywność/impulsywność,
– duża aktywność motoryczna,
– wielomówność,
– niecierpliwość,
– przerywanie wypowiedzi i wtrącanie się, • trwają przez co najmniej 6 miesięcy,
• początek przed 7. r.ż.,
• pogorszenie w zakresie co najmniej 2 obszarów funkcjonowania, • znaczące pogorszenie wyników szkolnych.
Przebieg:
• 30–80% pacjentów prezentuje nadal niektóre objawy w okresie adolescen-cji lub nawet dorosłości,
• wyższe ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych.
Leczenie:
• biologiczne – stymulanty
– metylofenidat, deksedryna,
– stymulacja inhibicyjnych obszarów kory, • psychosocjalne
– terapia kognitywno-behawioralna,
– wzmacnianie zachowań zadaniowych,
– self-instruction strategies,
– trening rodziców,
• terapia kompleksowa – najbardziej efektywna.
11.3. ZABURZENIE LĘKOWE U DZIECI
Według ICD-10 obejmują:
F93. Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się w dzieciństwie, F93.0. Lęk przed separacją w dzieciństwie,
F93.1. Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie, F93.2. Lęk społeczny w dzieciństwie,
F93.3. Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie, F93.8. Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa,
F93.9. Zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa, nieokreślone.
A. Epidemiologia
100 B. Etiopatogeneza
• rozwojowe czynniki ryzyka:
– behawioralne zahamowanie – tendencja do ograniczonej eksploracji otoczenia, obawa przed nowymi doświadczeniami, nieśmiałość,
– sensytywność (pobudzenie autonomiczne),
– cechy osobowości – obsesyjność, nadmierna sztywność,
– obciążenie rodzinne,
– uwarunkowania genetyczne,
– nieprawidłowe relacje rodzinne – konflikt w rodzinie, zaburzenia więzi w rodzinie, nadopiekuńczość rodzica i zaniżanie wymagań wobec dziecka.
C. Symptomatologia
• psychiczne i wegetatywne objawy lęku,
• unikanie sytuacji i obiektów wywołujących lęk, • somatyzacja,
• zaburzenia zachowania,
• zaburzenia snu, koszmary senne,
• zaburzenia funkcjonowania w wyniku lęku.