Ubytki kostne środkowego i tylnego dołu czaszki stwierdzone u chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego

(1)

199 Baran Z., Sk³adzieñ J., Przeklasa R. i wsp.: Ubytki kostne œrodkowego i tylnego do³u czaszki stwierdzone u chorych operowanych …

Otorynolaryngologia, 2005, 4(4), 199-201

Ubytki kostne œrodkowego i tylnego do³u czaszki

stwierdzone u chor

stwierdzone u chorych operowanych z powodu

ych operowanych z powodu

pr

przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego

zewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego

Bony defects of the middle and posterior cranial fossa in patients operated

for

for chronic otitis media

chronic otitis media

Z

BIGNIEW

B

ARAN

, J

ACEK

S

K£ADZIEÑ

, R

OBERT

P

RZEKLASA

, M

ACIEJ

W

IATR

, J

ERZY

T

OMIK

, J

OLANTA

G

AWLIK Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UJ w Krakowie, ul. Œniadeckich 2, 31-531 Kraków

Wprowadzenie. Wprowadzenie. Wprowadzenie. Wprowadzenie.

Wprowadzenie. Ubytki kostne œrodkowego i tylnego do³u czaszki w obrê-bie ucha œrodkowego s¹ rzadkim, ale mog¹cym zagroziæ ¿yciu, powik³aniem przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego.

Cel. Cel. Cel. Cel.

Cel. Celem pracy by³o przedstawienie grupy pacjentów leczonych operacyj-nie z powodu przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego, u których w trak-cie zabiegu zidentyfikowano ubytek œciany kostnej œrodkowego i/lub tylne-go do³u czaszkowetylne-go oraz ocena sposobów rekonstrukcji tych ubytków. Materia³ i metody

Materia³ i metody Materia³ i metody Materia³ i metody

Materia³ i metody... Retrospektywna analiza danych uzyskanych z doku-mentacji 338 pacjentów leczonych operacyjnie w Klinice Otolaryngologii CM UJ w Krakowie w latach 1998-2002.

Wyniki. Wyniki. Wyniki. Wyniki.

Wyniki. W trakcie zabiegu operacyjnego ubytek œciany kostnej œrodkowe-go i/lub tylneœrodkowe-go do³u czaszkoweœrodkowe-go stwierdzono u 21 z 338 (6,2%) opero-wanych osób. W przypadkach du¿ych ubytków (przekraczaj¹cych 1 cm œrednicy) stosowano rekonstrukcjê trójwarstwow¹: powiêŸ m.skroniowe-go-koœæ-m.skroniowy. Mniejsze ubytki zaopatrywano sam¹ powiêzi¹ m. skro-niowego, chrz¹stk¹, skór¹ b¹dŸ woskiem.

Wnioski. Wnioski. Wnioski. Wnioski.

Wnioski. Ubytki kostne œrodkowego i tylnego do³u czaszki wystêpuj¹ u znacznego odsetka chorych operowanych z powodu przewlek³ego zapa-lenia ucha œrodkowego. Dobrym materia³em w ich zabezpieczaniu jest po-wiêŸ miêœnia skroniowego oraz koœæ w³asna pacjenta.

Otorynolaryngologia, 2005, 4(4), 199-201 S³owa kluczowe:

S³owa kluczowe: S³owa kluczowe: S³owa kluczowe:

S³owa kluczowe: ubytki koœci œrodkowego i tylnego do³u czaszki, przewle-k³e zapalenie ucha œrodkowego

Introduction. Introduction. Introduction. Introduction.

Introduction. Osteal defects of the middle and posterior cranial fossa within the middle ear are rare but sever complication of chronic otitis media, which may lead to patient’s death.

Aim. Aim. Aim. Aim.

Aim. The aim of the study was to report a group of patients operated for chronic ear infection in whom osteal defects of the middle and posterior cranial fossa were found during surgery, and to assess the ways of recon-struction.

Materials and methods. Materials and methods. Materials and methods. Materials and methods.

Materials and methods. Retrospective analysis of 338 patients hospitali-zed at the Otolaryngology Department of the Jagiellonian University in Cra-cow between 1998-2002.

Results. Results. Results. Results.

Results. In 21 out of 338 (6.2%) cases, defects of middle and/or posterior cranial fossa were found during surgery. In cases of extensive (over 1 cm dia.) defects we performed three-layered reconstruction: temporal fascia-bone-temporal muscle. Temporal fascia, cartilage, skin or wax were used to repair smaller defects.

Conclusions. Conclusions. Conclusions. Conclusions.

Conclusions. Osteal defects of the middle and posterior cranial fossa are present in a significant percent of patients with chronic otitis media. Tempo-ral fascia and patient’s bone appeared to be very good materials for the reconstruction. Otorynolaryngologia, 2005, 4(4), 199-201 Key words: Key words: Key words: Key words:

Key words: bone defects of the middle and posterior cranial fossa, chronic otitis media

Ubytki koœci œrodkowego lub tylnego do³u czaszko-wego w obrêbie ucha œrodkoczaszko-wego nale¿¹ do rzadkich patologii [1-3]. Mog¹ one byæ rezultatem procesu za-palnego, wczeœniejszych urazów g³owy, powstawaæ na skutek dzia³ania jatrogennego, a tak¿e w sposób sponta-niczny [3,4]. Wystêpuj¹ bez przemieszczania siê struk-tur mózgowia do przestrzeni ucha œrodkowego lub z to-warzysz¹c¹ im przepuklin¹ oponowo-mózgow¹ [1-6]. Najczêœciej s¹ wynikiem przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego i wówczas mog¹ byæ przyczyn¹

zagra¿aj¹-cych ¿yciu powik³añ [1,7,8]. Ubytki koœci czaszki w obrê-bie ucha œrodkowego s¹ bardzo czêsto bezobjawowe, a ich rozpoznanie w trakcie zabiegu operacyjnego jest wtedy przypadkowe [2,3,4]. Mog¹ wystêpowaæ objawy neuro-logiczne, w tym objawy wewn¹trzczaszkowych powik³añ usznopochodnych, w niektórych przypadkach wyciek p³y-nu mózgowo-rdzeniowego [1,4,8-10]. W diagnostyce istotne zastosowanie znajduj¹ techniki obrazowe, jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, przydatny szczególnie do identyfikacji przypadków

(2)

200 Otorynolaryngologia, 2005, 4(4), 199-201

z przepuklin¹ oponowo-mózgow¹ [1,2,4,6,9,10]. Ubyt-ki koœci zaopatruje siê chirurgicznie wykorzystuj¹c doj-œcie otochirurgiczne (w trakcie operacji ucha œrodkowe-go), neurochirurgiczne (przez kraniotomiê œrodkowego do³u czaszki) lub mieszane [1-4,8,9].

Celem pracy by³a ocena grupy pacjentów operowa-nych z powodu przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowe-go, u których w trakcie zabiegu operacyjnego zidentyfi-kowano ubytek œciany kostnej w zakresie œrodkowego lub tylnego do³u czaszkowego oraz analiza sposobów rekon-strukcji tych ubytków.

P

ACJENCIIMETODY

W latach 1998-2002 w Klinice Otolaryngologii CMUJ w Krakowie leczono operacyjnie z powodu prze-wlek³ego zapalenia ucha œrodkowego 338 chorych. Wszy-scy pacjenci, u których wykonano operacjê z powodu nowotworu z³oœliwego lub niez³oœliwego, otosklerozy, urazów, czy przewlek³ego zapalenia ucha zewnêtrznego zostali wy³¹czeni z analizy. Nie uwzglêdniono równie¿ chorych, którzy mieli zaplanowane tzw. „drugie otwar-cie” tego samego ucha do roku od pierwszej operacji oraz hospitalizowanych z powodu przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego, ale nie wyra¿aj¹cych zgody na lecze-nie operacyjne. Najstarszy z badanych mia³ 72 lata, naj-m³odszy 9 lat. Œrednia wieku wynios³a 36 lat. Opero-wano 174 kobiety, 164 mê¿czyzn.

Dokonano retrospektywnej analizy danych uzyska-nych z dokumentacji leczouzyska-nych chorych: kart ambula-toryjnych, historii chorób oraz odleg³ych pooperacyjnych kontroli. Najd³u¿sza pooperacyjna kontrola liczy 6 lat, najkrótsza rok.

Badaj¹cy przygotowali kwestionariusz zawieraj¹cy pytania opisuj¹ce badan¹ grupê, postêpowanie diagno-styczne, metodykê operacyjn¹ i wyniki badañ s³uchu w kontrolach pooperacyjnych bezpoœrednich i odleg³ych, oceniaj¹c nastêpuj¹ce czêstotliwoœci: 500, 1000, 2000, 3000 i 4000 Hz.

Wœród osób operowanych z powodu przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego u 21 chorych, w tym 10 kobiet i 11 mê¿czyzn w trakcie zabiegu stwierdzono ubytek œciany kostnej tylnego b¹dŸ œrodkowego do³u czasz-ki. Najstarszy operowany mia³ 65 lat, najm³odszy 11 lat; 14 chorych operowano pierwotnie, 7 reoperowano.

W

YNIKI

W wyodrêbnionej grupie 21 chorych ubytek w za-kresie œrodkowego do³u czaszkowego wyst¹pi³ u 15 pa-cjentów, w zakresie tylnego do³u czaszkowego u 5 ope-rowanych (ryc. 1). U 1 pacjenta stwierdzono ubytek œcia-ny kostnej w obu do³ach czaszkowych. U 3 spoœród

ope-rowanych wyst¹pi³y uszno-pochodne powik³ania œród-czaszkowe; u jednego przepuklina oponowo-mózgowa, u pozosta³ych – powik³añ nie by³o.

Analizuj¹c zmiany patologiczne zidentyfikowane w trakcie zabiegu w jamie operacyjnej odnotowano 14 przypadków ze zmianami perlakowymi lub perlakowy-mi z ziarnin¹ i/lub polipaperlakowy-mi, 3 przypadki ze zperlakowy-mianaperlakowy-mi ziarninowymi, 2 z polipami i 2 ze zmianami ziarnino-wymi i polipami (ryc. 2).

Ryc. 1. Ubytki koœci czaszki

Ubytek œrodkowego do³u czaszki 71% Ubytek obu do³ów

czaszki 5% Ubytek tylnego

do³u czaszki 24%

Ryc. 2. Zmiany patologiczne w jamie operacyjnej stwierdzone podczas opera-cji (n=21)

Perlak 66% Ziarnina 14%

Polip i ziarnina 10%

Polip 10%

W omawianej grupie pacjentów we wszystkich 21 przypadkach ubytki koœci czaszki zaopatrywano wyko-rzystuj¹c dojœcie otochirurgiczne. W 2 przypadkach rop-ni mózgowia wykonano operacjê neurochirurgiczn¹. U 7 z operowanych chorych odnotowano ubytki przekracza-j¹ce 1 cm œrednicy. Stosowano wówczas nastêpuj¹c¹ metodykê zabiegu: usuwano radykalnie zmiany perla-kowe, ziarninowe b¹dŸ polipy. Od strony jamy opera-cyjnej dokonywano kontroli do³u czaszki, celem oceny czy perlak lub zmiany ziarninowe nie penetruj¹ do wnê-trza jamy czaszki nad koœci¹. U 2 chorych stwierdzono perlaka, który penetrowa³ do œrodkowego do³u czaszki. Perlaka tego usuniêto. U pacjenta ze stwierdzon¹ prze-puklin¹ oponowo-mózgow¹ dokonano jej resekcji. Do rekonstrukcji opony u¿ywano ró¿nej wielkoœci powiêzi z miêœnia skroniowego, a nastêpnie wzmacniano j¹ za pomoc¹ tachocombu i oxycelu. Podk³adano koœæ z przed-niej lub bocznej œciany zatoki szczêkowej z dojœcia pod-policzkowego. Tak¹ rekonstrukcjê wzmacniano dodat-kowo fragmentem miêœnia skroniowego.

W 14 przypadkach mniejszych ubytków (nie prze-kraczaj¹cych 1 cm œrednicy) do ich rekonstrukcji u¿y-wano samej powiêzi miêœnia skroniowego, chrz¹stki, skó-ry, b¹dŸ wosku, ca³oœæ wzmacniaj¹c oxycelem lub spon-gostanem.

(3)

201 Baran Z., Sk³adzieñ J., Przeklasa R. i wsp.: Ubytki kostne œrodkowego i tylnego do³u czaszki stwierdzone u chorych operowanych …

W okresie oko³ooperacyjnym i odleg³ym u ¿adnego chorego nie stwierdzono wycieku p³ynu mózgowo-rdze-niowego; u ¿adnego chorego nie odnotowano powik³añ wewn¹trzczaszkowych; u ¿adnego chorego nie obserwo-wano g³uchoty ucha; nie obserwoobserwo-wano równie¿ nawrotu perlaka.

D

YSKUSJA

Przewlek³e zapalenie ucha œrodkowego stosunkowo rzadko prowadzi do powstawania ubytków koœci œrod-kowego lub tylnego do³u czaszki [1-3]. W naszym ma-teriale rozpoznano je u 21 pacjentów, co stanowi 6,2% operowanych chorych. Jedynie u 3 chorych towarzyszy-³y im wczeœniejsze objawy kliniczne zwi¹zane z wyst¹-pieniem usznopochodnych powik³añ wewn¹trzczaszko-wych, w pozosta³ych przypadkach obecnoœæ ubytków by³a bezobjawowa, a rozpoznanie zosta³o postawione w trakcie zabiegu operacyjnego. W piœmiennictwie sto-sunkowo czêsto opisywane jest wspó³wystêpowanie ubyt-ku koœci czaszki w obrêbie ucha œrodkowego i przepu-kliny oponowo-mózgowej, podczas kiedy w grupie na-szych pacjentów odnotowaliœmy tylko jeden taki przy-padek [1-3,5].

Podkreœliæ nale¿y istotn¹ rolê zmian perlakowych jako potencjalnej przyczyny powstawania ubytków koœci czaszki [5-7]. W grupie naszych chorych wystêpowa³y one w 66% przypadków, inni autorzy oceniaj¹ ten odse-tek na 83-84% [5,7].

W diagnostyce ubytków koœci czaszki podkreœla siê istotne znaczenie badañ TK i MRJ [1,2,4,6,9,10].

Leczenie ubytków koœci czaszki jest zabiegowe, a doj-œcie operacyjne i sposób rekonstrukcji wynika z

rozle-Piœmiennictwo

1. Mosnier I, Fiky LE, Shahidi A i wsp. Brain herniation and chronic otitis media: diagnosis and surgical management. Clin Otolaryngol 2000; 25(5): 385-391.

2. Aristegui M, Falcioni M, Saleh E i wsp. Meningoencephalic herniation into the middle ear: a report of 27 cases. Laryngoscope 1995; 105(5): 512-518

3. Escada P, Vitial JP, Capucho C i wsp. Meningoencephalic herniation into the middle ear. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1999; 120(1): 47-52.

4. Falcioni M, Aristegui M, Landolfi M i wsp. Meningoencephalic herniation into the middle ear. Acta Otorrinolaringol Ital 1995; 15(4): 305-311.

5. Manolidis S. Dural herniations, encephaloceles: an index of neglected chronic otitis media and further complications. Am J Otolaryngol 2002; 23(4): 203-208.

6. de Carpentier J, Axon PR, Hargreaves SP i wsp. Imaging of temporal bone brain hernias: atypical appearances on magnetic resonance imaging. Clin Otolaryngol 1999; 24(4): 328-334. 7. Kizilay A, Aladag I, Cokkeser Y i wsp. Dural bone defects and

encephalocele associated with chronic otitis media or its surgery. Kulak Burun Bogaz Ithis Derg 2002; 9(6): 403-409.

8. Lundy LB, Graham MD, Kartush JM i wsp. Temporal bone encephalocele and cerebrospinal fluid leaks. Am J Otol 1996; 17(3): 461-469.

9. Patel RB, Kwartler JA, Hodosh RM i wsp. Spontaneous cerebrospinal fluid leakage and middle ear encephalocele in seven patients. Ear Nose Throat J 2000; 79(5): 372-373, 376-378. 10. Bowes AK, Wiet RJ, Monsell EM i wsp. Brain herniation and

space-occupying lesions eroding the tegmen tympani. Laryngoscope 1987; 97(10): 1172-1175.

g³oœci ubytku. W grupie naszych pacjentów u wszyst-kich wykonywano rekonstrukcjê z dojœcia otochirurgicz-nego (w trakcie operacji ucha œrodkowego). W piœmien-nictwie zwraca siê uwagê, i¿ w przypadkach rozleg³ych ubytków, z towarzysz¹c¹ przepuklin¹ oponowo-mó-zgow¹, istnieje koniecznoœæ wykorzystania dojœcia neu-rochirurgicznego lub wspólnego [1,2,3,4,8,9].

Do rekonstrukcji ubytku wiêkszoœæ autorów stosuje powiêŸ i koœæ w³asn¹ pacjenta, stosuj¹c trzy warstwy (po-wiêŸ-koœæ-powiêŸ) [8-10] lub p³at z miêœnia skronio-wego [10]. W naszym opracowaniu przyjêto œrednicê 1 cm ubytku jako wielkoœæ determinuj¹c¹ sposób rekon-strukcji. W przypadkach ubytków >1 cm do ich za-mkniêcia wykorzystywano powiêzi miêœnia skroniowe-go, nastêpnie podk³adano koœæ pobran¹ uprzednio od pacjenta. Jako trzeciej warstwy u¿ywano fragmentu miê-œnia skroniowego. Mniejsze ubytki zamykano warstw¹ chrz¹stki, powiêzi, b¹dŸ skóry wzmacniaj¹c j¹ oxycelem lub spongostanem. U operowanych chorych nie wystê-powa³y dolegliwoœci ze strony jamy ustnej, dolegliwoœci bólowe b¹dŸ deformacja twarzy w miejscu pobrania ko-œci na przeszczep. Jest to zgodne z danymi z piœmien-nictwa podkreœlaj¹cymi dobre rezultaty tak wykonanej rekonstrukcji oraz brak powik³añ w okresie oko³opera-cyjnym i odleg³ym [8-10].

Reasumuj¹c, nale¿y stwierdziæ, ¿e u pacjentów, u których w trakcie operacji stwierdzono ubytek koœci œrodkowego i/lub tylnego do³u czaszki, mo¿liwe jest za-opatrywanie ubytku przez otolaryngologa. Bardzo dobrym materia³em rekonstrukcyjnym jest powiêŸ miêœnia skro-niowego oraz koœæ w³asna pacjenta; pozwala ona na sku-teczn¹ rekonstrukcjê we wszystkich 3 warstwach i umo¿-liwia zachowanie funkcji narz¹du s³uchu i równowagi.