UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO
W POZNANIU
WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU
ZAKŁAD EDUKACJI
EDYTA KURZĘPA-HASAN
BRYTYJSKA POLITYKA W ZAKRESIE PROMOCJI
ZDROWIA PO II WOJNIE ŚWIATOWEJ
Studium porównawcze
Praca doktorska napisana
pod kierunkiem
Prof. dr hab. Michała Musielaka
Badania nad tematem pracy prowadziłam pod kierunkiem świętej pamięci prof. dr hab. Józefa Skrzypczaka,
któremu w tym miejscu pragnę serdecznie podziękować za życzliwość i cierpliwość oraz udzielenie wsparcia i wielu cennych wskazówek w trakcie pisania niniejszej pracy
Panu prof. dr hab. Michałowi Musielakowi składam serdeczne podziękowania za pomoc i udzielenie wielu cennych
wskazówek oraz życzliwość w trakcie pisania niniejszej pracy
Serdecznie dziękuję mojemu mężowi i całej rodzinie
za pomoc i wsparcie przy pisaniu
niniejszej pracy
Spis treści Strona
Wstęp, cele pracy i metodologia badań…………..……….……… 7
Spis skrótów………...… 13
1. Część teoretyczna………...………... 16
1.1 Teoretyczne podstawy promocji zdrowia……….……….. 16
1.1.1 Pojęcia: „zdrowie” i „zdrowie publiczne”………….………... 16
1.1.2 Przegląd wybranych definicji promocji zdrowia……….………. 30
1.1.3 Geneza i rozwój idei promocji zdrowia……….……… 36
1.1.3.1 Edukacja zdrowotna zagadnienie związane z promocją zdrowia………….….. 45
1.1.4 Wybrane podejścia do promocji zdrowia………... 49
1.2 Główne tendencje w rozwoju promocji zdrowia na świecie………..….. 53
1.2.1 Międzynarodowa polityka zdrowotna a promocja zdrowia………….…………. 53
1.2.2 Kluczowe dokumenty i konferencje na temat promocji zdrowia…….…………. 59
1.2.3 Promocja zdrowia w podejściu siedliskowym………..………. 72
2. Część analityczna………...………... 80
2.1 Brytyjska polityka w zakresie zdrowia publicznego i promocji zdrowia…………. 80
2.1.1 Powstanie i przemiany Narodowej Służby Zdrowia w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej…...………….………..….. 81
2.1.2 Rozwój zdrowia publicznego w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej………... 87
2.1.3 Podział odpowiedzialności za promocję zdrowia i zarządzanie zdrowiem publicznym w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.…... 97
2.1.3.1 Instytucje odpowiedzalne za kierowanie zdrowiem publicznym i promocją zdrowia w Irlandii Północnej………. 98
2.1.3.2 Instytucje i organizacje działające w zakresie promocji zdrowia i zdrowia publicznego w Szkocji………..100
2.1.3.3 Organizacje zajmujące się działaniami w obszarze zdrowia publicznego w
Walii………..103
2.1.3.4 Organizacje zaangażowane w planowanie i kierowanie działaniami w zakresie promocji zdrowia i zdrowia publicznego w Anglii………...104
2.1.4 Strategia działania w zdrowiu publicznym wobec nierówności w zdrowiu. ....108
2.2 Wybrane zagadnienia związane ze zdrowiem społeczeństwa Wielkiej Brytanii po II wojnie światowej do czasów współczesnych………118
2.2.1 Zdrowie społeczeństwa brytyjskiego po II wojnie światowej do czasów współczesnych………..………….... 120
2.2.2 Kształtowanie się współczynników umieralności w społeczeństwie brytyjskim……… 126
2.2.3 Kierunki wybranych działań profilaktycznych realizowanych w UK ... 135
2.2.4 Rozpowszechnienie picia alkoholu, palenia tytoniu oraz występowanie zakażeń wirusem HIV wśród populacji brytyjskiej……… 137
2.3 Realizacja strategii promocji zdrowia w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej………. 148
2.3.1 Uczestnictwo społeczeństwa w działaniach promujących zdrowie……….…... 148
2.3.2 Szkoła promująca zdrowie oraz edukacja zdrowotna i seksualna w instytucjach edukacyjnych.……….……….. 153
2.3.3 Promocja zdrowia w opiece zdrowotnej ...…. 173
2.3.4 Promocja zdrowia w miejscu pracy………. 178
Wnioski i postulaty….……….………...……. 189
Streszczenie………. 192
Summary………... 194
Załącznik 1 – spis tabel…...………... 196
Załącznik 2 – spis rycin……….... 197
WSTĘP, CELE PRACY I METODOLOGIA BADAŃ
Niniejsza rozprawa doktorska poświęcona jest brytyjskiej polityce w zakresie promocji zdrowia po II wojnie światowej. Obszar badawczy obejmuje politykę wszystkich czterech krajów – Anglii, Walii, Szkocji i Irlandii Północnej - tworzących Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej (The United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, UK1) w zakresie polityki zdrowia publicznego i promocji zdrowia.
Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się rośnie liczba osób starszych, liczba chorób przewlekłych ciągle wzrasta. Wiele krajów rozwijających się nie uporało się z wszelkiego rodzaju epidemiami, wzrostem przemocy i ilością urazów. Zmiana stylu życia zwiększa stres, co przyczynia się do zwiększenia ilości chorób układu nerwowego, i to zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. W dobie łatwych podróży międzykontynentalnych, żaden kraj nie jest bezpieczny przed kolejnym ogniskiem SARS, ludzkiej grypy, czy też jeszcze niepoznanym do dziś nowym szczepom jakieś choroby. Zmiany klimatyczne na całym świecie powodują nasilanie się katastrof naturalnych, jak chociażby tsunami w Azji, które było odpowiedzialne za śmierć blisko 300 tysięcy ludzi. Każdy kraj musi się zmierzyć z kilkoma czynnikami powodującymi śmiertelność, dlatego tak ważne staje się promowanie zdrowia.
Codziennie umierają miliony ludzi i są to zgony, którym przy odpowiedniej edukacji zdrowotnej dałoby się zapobiec. Galopująca urbanizacja zepchnęła blisko 3 miliardy ludzi do slamsów, przez co znacznie pogorszyło się ich zdrowie.
W dniu dzisiejszym należy skupić się na dzieciach i młodzieży. W wielu wypadkach stoją przed nimi o wiele większe wyzwania niż miały przed sobą poprzednie pokolenia. Miliardy ludzi na świecie jest niedożywionych i umierających z głodu. W większości przypadków, dzieci i młodzi ludzie, przegrywają na samym początku. Kraje rozwijające się muszą włożyć w działania w zakresie promocji zdrowia o wiele więcej wysiłku.2 Rozpoczynając opis i analizę rozwoju polityki w zakresie promocji zdrowia po 1945 roku nie można pominąć korzeni zdrowia publicznego (w którym przecież
1 W niniejszej dysertacji będzie stosowany skrót: UK – The United Kingdom of Great Britain and
Northern Ireland - Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, a także NHS – oznaczający National Health Service - Narodową Służbę Zdrowia.
2 WHO (2005) Global health promoton scaling up for 2015 – A brief review of major impacts and
developments over the past 20 years and challnges for 2015. WHO Secretariat Background Document for
promocja zdrowia się zawiera). Początki zdrowia publicznego można zauważyć jeszcze w XIX wieku w UK. Mimo szeregu wydarzeń, jakie miały miejsce na wyspach brytyjskich niektóre zmiany wprowadzonych w XIX wieku ustaw zdrowia publicznego nastąpiły dopiero w latach współczesnych. Warto więc podkreślić w niniejszej rozprawie niektóre zasadnicze kwestie dla zdrowia publicznego, które miały miejsce jeszcze w XIX wieku.
W tym też czasie przywództwo w obszarze teoretycznego, jak i praktycznego podejścia do rozwiązywania trudnych problemów zdrowia publicznego należało do Wielkiej Brytanii.34 Wykazywano również „skłonność do działań interwencyjnych podejmowanych przez władze lokalne”.5
Narodowa Służba Zdrowia (National Health Service; NHS) powstała w 1948 roku, po wcześniejszym przyjęciu uchwały w 1946 roku 6, a w Szkocji ustawy z 1947 roku (National Health Service Scotland Act 19477). Ustawy te powstały dzięki publikacji w 1942 roku Raportu i Planu Beveridge`a. Raport określał zasady brytyjskiej polityki społecznej na najbliższe lata. W dokumentach tych choroba oraz brak możliwości działania w celu poprawy stanu zdrowia zostały określone, jako jeden z „gigantów zła socjalnego” i w ten sposób uzasadniony został imperatyw rozwiązywania problemów dotyczących ochrony zdrowia.
Polityczna jednomyślność dla założenia NHS była zapoczątkowana podczas II wojny światowej, w tym też samym czasie podejmowane były inne inicjatywy „państwa opiekuńczego” w takich obszarach jak opieka społeczna, edukacja, czy warunki mieszkaniowe.
Opieka zdrowotna jest podstawowym prawem każdego człowieka, a zdrowie jest kluczowe dla społecznego, jak i ekonomicznego rozwoju.
Na znaczeniu zyskuje coraz bardziej sama promocja zdrowia, jako istotny element rozwoju zdrowotnego. Promocja zdrowia dzięki inwestycjom i działaniom odgrywa
3 European Observatory on Health Care Systems (1991) Health Care Systems in Transition. United
Kingdom., s. 10
4
„Czołowa przed II wojną światową pozycja gospodarcza i polityczna Wielkiej Brytanii została po wojnie zredukowana do skromnego wymiaru, wyznaczonego przez katastrofalne dla Anglii skutki wojny, stopniową likwidację dawnego imperium, awans dawnych kolonii brytyjskich do statusu państw niepodległych, a także zmiany zachodzące w układzie sił politycznych na świecie”. Cytata za: Zins H., (1995). Historia Anglii. Ossolineum, Wrocław-Warszawa, s. 353.
5
Whitfield M., Smith A. (2002) Changing Definitions of Public Health in the UK-Their Implications on
Public Health Education in Practice. Zdrowie Publiczne, 112, 2:149-151.
6 European Observatory on Health Care Systems (1991) Health…op.cit., s. 5.
7 The Lothian Health Service Archive. The National Health Service In Scotland. A new National Health
znaczącą rolę w zdrowiu ludności, wpływając na jego poprawę, na poziom świadomości zdrowotnej, prowadząc do zwiększenia poziomu socjalnego bytu ludności.
Przez ostatnie dwie dekady wiele krajów postanowiło zmienić kierunek swojej polityki w stronę bardziej demokratycznej. Spowodowane jest to zwiększoną aktywnością ludności, która chce mieć większy wpływ na politykę uprawianą przez państwo. Takie zmiany powodują potrzebę zmiany organizacji całej polityki zdrowotnej, tak by promocja zdrowia popierała wzmacnianie lokalnych środowisk. Obszary te wymagają dużej uwagi mogą bowiem przynieść bardzo duże korzyści wraz ze wzrostem demokratyzacji.8
Przedstawione wyżej, między innymi, fakty historyczne stanowiły podstawę i inspirację do napisania niniejszej pracy.
Główny cel pracy polegał na diagnozie9 i rekonstrukcji rzeczywistości funkcjonowania polityki w zakresie promocji zdrowia w UK, konfrontacji teorii z praktyką promocji zdrowia oraz wyciągnięciu wniosków dla Polski.
Cele szczegółowe pracy zawierają się w następujących pytaniach: 1. Kiedy rozwinęła się promocja zdrowia i zdrowie publiczne w UK?
2. Czy działania polityczne w zakresie promocji zdrowia podejmowane przez kraje UK dążą w podobnym kierunku?
3. Jaki jest stopień rozwoju działań w obszarze polityki zdrowotnej w krajach UK? 4. Jakie instytucje w UK podejmują działania w zakresie promocji zdrowia i zdrowia publicznego?
5. Jakie strategie UK realizuje w walce z nierównościami w zdrowiu? 6. Jak przedstawia się stan zdrowia społeczeństwa brytyjskiego? 7. Jaki jest kierunek działań promocji zdrowia w UK?
8. Co z funkcjonowania brytyjskiej polityki w zakresie promocji zdrowia wynika dla Polski?
W rozprawie doktorskiej wykorzystano źródła pierwotne w postaci przede wszystkim dokumentów rządowych UK oraz dokumentów wydanych przez WHO (zobacz bibliografia s. 198), źródła wtórne i literaturowe obejmujące publikacje wydane
8 Wspólny tekst zredagowany przez 450 uczestników z 78 krajów podczas 4 Międzynarodwej
Konferencji Promocji Zdrowia (1997). The Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the
21st Century. Health Promotion International 12, 4, 261-264. (Edited text agreed by the 450 participants
from 78 countries at the 4th International Conference on Health Promotion, New Players for a New Era-Leading Health Promotion into 21st Century, Jakarta, 21-25 July 1997)
9 Diagnoza, jak pisze Ciechaniewicz - jest to rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy, jego tendencji
rozwojowych w praktyce (…). Podaję za: Ciechaniewicz W. (2000) Pedagogika. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 90.
począwszy od lat 70-tych XX wieku do początku XXI wieku, to jest do 2008 roku włącznie.
W pracy zostanie przeprowadzona analiza funkcjonowania brytyjskiej polityki w zakresie promocji zdrowia po II wojnie światowej, oparta na metodzie porównawczej10 zaczerpniętej z pedagogiki porównawczej11
.
Analiza porównawcza wymaga rygorów metodologicznych procedury badawczej, zawierających trzy fazy charakterystyczne dla tej dziedziny badań pedagogicznych: - deskrypcji (opis zjawisk analizowanych porównawczo),
- interpretacji (tłumaczenia zjawisk analizowanych porównawczo),
- jukstapozycji (zestawienie informacji o tym samym zjawisku różnych układów rzeczywistości).12
W deskrypcji ujmuje się promocję zdrowia oraz zdrowie publiczne i ich przemiany na tle szerszej rzeczywistości. Opisywana13
będzie dynamika zmian i ich uwikłania w procesy społeczne, polityczne i ekonomiczne. Prezentacja kontekstów i relacji stanowić będzie „tworzywo” dla interpretacji i jukstapozycji.14
Porównawczy aspekt pracy dotyczy przede wszystkim zestawienia struktury, formalnych podstaw i zasad funkcjonowania brytyjskiej polityki w zakresie promocji zdrowia (podział odpowiedzialności za zdrowie publiczne i promocję zdrowia, porównanie strategii nierówności w zdrowiu, zestawienie nauczania z zakresu edukacji seksualnej) oraz porównania danych statystycznych dotyczących stanu zdrowia populacji brytyjskiej.
10 „Bardziej precyzyjne ustalenia zakresu zastosowań metody porównawczej, na przykład, w naukach
społecznych jest dziełem dwóch socjologów-Durkheima E. i Webera M.. Niektórzy współcześni badacze skłonni są przypisywać Durkheimowi rolę pierwszego, który poprawnie i w sposób naukowy posłużył się matodą porównawczą. Wyróżnił on trzy obszary zastosowań metody porównawczej: a) porównanie społeczeństw ogólnie podobnych, lecz różniących się w pewnych aspektach,
b) analiza różnic w jednym społeczeństwie w określonym punkcie czasu, c) porównanie społeczeństw ogólnie różnych, jednak mających pewne wspólne cechy.” Cytat za Pachociński R., (1995). Pedagogika
porównawcza. TRANS HUMANA, Białystok, s. 166.
11
„Pedagogika porównawcza-w ujęciu Beredaya G.Z.F. (jeden z największych autorytetów w pedagogice porównawczej, ur. 1920 r., uczony polskiego pochodzenia) - nie jest współczesną historią wychowania lub subdyscypliną socjologii czy politologii, ale syntezą tych i innych dziedzin nauki (…)”. Cytat za Pachociński R. (1995) Pedagogika…op.cit., s. 16-17.
12 Frątczak J. (1994) Pedagogika porównawcza. Wydawnictwo Uczelniane Wyższej Szkoły
Pedagogicznej, Bydgoszcz, s. 43 oraz Wiloch T. (1970) Wprowadzenie do pedagogiki porównawczej. Warszawa, s. 85.
13 Najprostszym sposobem opisu jest porównywanie danych statystycznych. Warto w tym miejscu
zaznaczyć, że wcześniej pedagogika porównawcza opierała się wyłącznie na takiej metodzie, podaję za: Gmerek T. (2007) Społeczne funkcje szkolnictwa w Finlandii. Poznań-Leszno, s. 20
14 Cylkowska-Nowak M. (2000) Społeczne funkcje szkolnictwa w Japonii i Stanach Zjednoczonych.
Praca doktorska pod tytułem: „Brytyjska polityka w zakresie promocji zdrowia po II wojnie światowej” została podzielona na część teoretyczną złożoną z dwóch rozdziałów oraz na część analityczną, która składa się z trzech rozdziałów.
W pierwszym rozdziale części teoretycznej scharakteryzowano pojęcia „zdrowia”, „zdrowia publicznego” i „promocji zdrowia”, opisano genezę promocji zdrowia, więź łączącą promocję zdrowia z edukacją zdrowotną oraz zaprezentowano wybrane podejścia do promocji zdrowia.
Zdrowie publiczne i promocja zdrowia posiadają różne pochodzenie, a także wydarzenia, które je poprzedzają różnią się. We współczesnym świecie widziane są jako dwa komplementarne wobec siebie pojęcia, a obszary ich działań nakładają się na siebie.
Wszelkie rozważania na temat promocji zdrowia, w niniejszej rozprawie doktorskiej będą opierać się na definicji zaproponowanej przez WHO w 1993 roku, która określa promocję zdrowia jako: „działanie społeczne i polityczne na poziomie indywidualnym i zbiorowym, którego celem jest podniesienie stanu świadomości zdrowotnej społeczeństwa, krzewienie zdrowego stylu życia i tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu. Jest to proces aktywizacji społeczności lokalnych, polityków, profesjonalistów i laików, podejmowanej dla osiągnięcia trwałych zmian zachowań (redukcji zachowań będących czynnikami ryzyka i rozpowszechniania zachowań prozdrowotnych) oraz wprowadzania zmian w środowisku, które zmniejszałyby lub eliminowały społeczne i inne środowiskowe przyczyny zagrożeń zdrowia”15, ponieważ oddaje ona najbardziej sens i zakres promocji zdrowia, choć może jest trochę nieporęczna ze względu na swoją długość.
Jedną z jej zalet jest podkreślenie czterech różnych poziomów jej działania. Są to poziom środowiskowy, społeczny, organizacyjny i indywidualny. Poziom środowiskowy, który wiąże się z oddziaływaniem na środowisko pracy i życia („zdrowe miasto”, „zdrowe miejsce pracy”). Poziom społeczny związany jest z oddziaływaniem na grupy społeczne, elementy jej struktury poprzez tworzenie i propagowanie zdrowych wzorów i standardów zachowań (poprzez reklamę, politykę fiskalną, ustawodawstwo, oraz działania edukacyjne). Tworzenie kultury sprzyjającej zdrowiu w środowisku pracy charakteryzuje poziom organizacyjny (instytucjonalny). Zmiana zachowań jednostek i kształtowanie ich zdrowego stylu życia określa poziom indywidualny16
.
15 Karczewski J. (2002) Higiena. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa. Wyd. Czelej, Lublin, s. 23. 16
Natomiast w drugim rozdziale części teoretycznej przedstawiono międzynarodową politykę zdrowotną oraz organizacje biorące udział w jej kształtowaniu. W rozdziale tym opisano kluczowe dokumenty dla rozwoju promocji zdrowia oraz międzynarodowe konferencje promocji zdrowia na świecie. Przedmiotem zainteresowania było również istotne dla promocji zdrowia podejście siedliskowe, stanowiące ważne otoczenie dla działań promocji zdrowia.
W pierwszym rozdziale części analitycznej przedmiotem analizy są: powstanie i przemiany NHS, od momentu jej powstania w 1948 roku do czasów obecnych, historia rozwoju działań w zakresie zdrowia publicznego i promocji zdrowia, podział odpowiedzialności za zdrowie publiczne i promocję zdrowia w UK oraz analiza i porównanie strategii zapobiegających nierównościom w zdrowiu.
W rozdziale drugim przedstawiono i porównano wybrane zagadnienia związane ze zdrowiem społeczeństwa UK po II wojnie światowej do czasów współczesnych. Analiza wybranych zagadnień zawiera następujące kwestie: kształtowanie się współczynników umieralności w społeczeństwie brytyjskim, wybrane działania prewencyjne - szczepienia i badania przesiewowe, rozpowszechnienie nadużywania alkoholu, palenia papierosów oraz występowania zakażeń wirusem HIV wśród populacji brytyjskiej.17
Wreszcie rozdział trzeci części analitycznej przedstawia podejścia do działań w zakresie promocji zdrowia, takie jak: zaangażowanie społeczeństwa w działaniach promujących zdrowie, zdrowie dzieci, szkoła promująca zdrowie oraz edukacja zdrowotna i seksualna w instytucjach edukacyjnych, promocja zdrowia w opiece zdrowotnej, a także promocję zdrowia w miejscu pracy oraz ostatnio przyjęte ustawy zakazujące palenia papierosów w Anglii, Walii, Szkocji i Irlandii Północnej.
W zakończeniu rozprawy ujęto pewne wnioski płynące z analizy brytyjskiej polityki w zakresie promocji zdrowia. Wnioski stały się podstawą do sformułowania postulatów dla polityków, profesjonalistów ochrony zdrowia, naukowców i nauczycieli w Polsce.
17 Rozdział drugi części analitycznej zawiera wykresy przedstawiające współczynniki dotyczące stanu
zdrowia społeczeństwa brytyjskiego. Niektóre z wykresów zawierają dane jeszcze od 1901 roku, choć autorka pragnie podkreślić, że zainteresowaniem tej rozprawy jest okres od 1945 roku do 2005 roku.
Spis skrótów
APHOs - Association of Public Health Observatories, Stowarzyszenie Obserwatoriów Zdrowia Publicznego
BMEGs - black and minority ethnic groups, czarni i grupy mniejszości etnicznych CMO - Chief Medical Officer, Dyrektor ds. Medycznych
DfES - Department for Education and Skills, Ministerstwo Edukacji i Umiejętności DGH – District General Hospital, Powszechny Szpital Okręgowy
DHSSPS - Department of Health, Social Services and Public Safety, Ministerstwo Zdrowia, Opieki Społecznej i Bezpieczeństwa Publicznego
DoH - Department of Health, Ministerstwo Zdrowia
ENHPS - European Network of Health Promotion Schools, Europejska Sieć Szkół Promujących Zdrowie
FAO - Food and Agriculture Organization, Organizacja ds. Wyżywnienia i Rolnictwa FOREST - Freedom Organization for the Enjoy Smoking Tobacco, Organizacja dotycząca Prawa do Palenia Tytoniu
GATT - General Agreement on Tariffs and Trade, Porozumienie Ogólne w sprawie Ceł i Handlu
GBP - Great Britain Pound Sterling, funt szterling
GEST - Grants for Education Support and Training, Granty Wsparcia Edukacji i Szkolenia
GP - general practicioner, lekarz ogólny
GRONI - General Register Office for Northern Ireland, Generalny Urząd Stanu Cywilnego Irlandii Północnej
GROS - General Register Office for Scotland, Generalny Urząd Stanu Cywilnego Szkocji
HA - health authorities, władze ds. zdrowia
HDA - Health Development Agency, Agencja Rozwoju Zdrowia HEA - Health Education Authority, Wydział ds. Edukacji Zdrowotnej HEC - Health Education Council, Rada Edukacji Zdrowotnej
HIV - Human Immunodeficiency Virus, Ludzki Wirus Upośledzenia Odporności HM Treasury - Her Majestry Teasury, Ministerstwo Finansów
HPA - Health Protection Agency, Agencja Ochrony Zdrowia
ICD - International Classification of Diseases, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób IAEA - International Atomic Energy Agency, Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej
ILO - International Labour Organization, Międzynarodowa Organizacja Pracy
INIsPHO - Ireland and Northern Ireland`s Population Health Observatory, Obserwatorium Zdrowia Populacji Irlandii Północnej i Republiki Irlandzkiej
IUHPE - International Union for Health Promotion and Education, Międzynarodowy Związek Promocji Zdrowia i Edukacji
LHCCs - Local Health Care Co-operations, Lokalne Związki Opieki Zdrowotnej
MGPH - Ministerial Group on Public Health, Grupa Ministerialna ds. Zdrowia Publicznego
NHS - National Health Service, Narodowa Służba Zdrowia
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence, Krajowy Instytut ds. Zdrowia i spraw Klinicznych
NISRA - Northern Ireland Statistics and Research Agency, Agencja Naukowo-Statystyczna Irlandii Północnej
NPHS - National Public Health Service, Krajowa Służba Zdrowia Publicznego OH - Occupational Health, medycyna pracy
ONS - Office for National Statistics, Krajowy Urząd Statystyczny
PCT - Primary Care Trust, Instytucja ds. Podstawowej Opieki Zdrowotnej
PHIS - Public Health Institute for Scotland, Szkocki Instytut Zdrowia Publicznego PHO - Public Health Observatory, Obserwatorium Zdrowia Publicznego
PSE - Personal and Social Education Framework, Zarys Edukacji Osobistej i Społecznej RAWP - Resource Allocation Working Party, Grupa Przydzielająca Środki Finansowe RHA - Regional Health Authority, Regionalne Władze ds. Zdrowia
RSE - Relationships and Sexuality Education, edukacja seksualna i w zakresie więzi SCOTH - Scientific Committee on Tobacco, Komitet Naukowy ds. Tytoniu
Scot PHO - Scotland Public Health Observatory, Szkockie Obserwatorium Zdrowia Publicznego
UK - United Kingdom of Great Britain and Norhtern Ireland, Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej
UKACR - United Kingdom Association of Cancer Register, Brytyjskie Stowarzyszenie Rejestru Nowotworów
UNESCO - United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, Organizacja Narodów Zjednoczonych ds. Oświaty, Nauki i Kultury
UNICEF - United Nations International Children`s Emergency Fund, Fundusz Narodów Zjednoczonych Pomocy Dzieciom
UNO – United Nations Organization, Organizacja Narodów Zjednoczonych WCFH - Welsh Centre for Health, Walijskie Centrum Zdrowia
WHA - World Health Assembly, Światowe Zgromadzenie Zdrowia WHO - World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia WHP - Workplace Health Promotion, Promocja Zdrowia w Miejscu Pracy
1. CZĘŚĆ TEORETYCZNA
1.1 Teoretyczne podstawy promocji zdrowia.
1.1.1 Pojęcia: „zdrowie” i „zdrowie publiczne”.
Najlepiej jest być pięknym, młodym i bogatym oraz oczywiście zdrowym, choć na to ludzie nie zwracają uwagi tak długo, jak im tego zdrowia nie zaczyna brakować. Jakże słowa fraszki Jana Kochanowskiego dobitnie oddają częste traktowanie zdrowia:
Szlachetne zdrowie, Nikt się nie dowie
Jako smakujesz, Aż się zepsujesz […]
Jan Kochanowski, fraszka: „Na zdrowie”
Zdrowia, które oznacza pełną jedność ciała, nieobecność bólu i cierpienia, czyli poziom, stan odpowiedniego działania organizmu – słowem: „niezauważalny organizm”. Jednak stan ten jest odbierany za najwłaściwszy i pożądany, chociaż niezauważalny tak długo, jak trwa.18
Problem definicji zdrowia i wiedzy o nim ukształtowały się wyraźnie w dwóch przedziałach czasowych. Pierwszy przedział od starożytności do lat czterdziestych XX wieku, w którym zdrowie ewidentnie było definiowane brakiem choroby, a drugi przedział to czasy nowoczesne i ponowoczesne.19
Jak dalej pisze Malinowski, przełomem w rozumieniu zdrowia można uznać wypowiedź Sigerista, a mianowicie:
„Zdrowym może być człowiek, którego cechuje harmonijny rozwój fizyczny i psychiczny, i który dobrze adoptuje się do otaczającego go środowiska społecznego.”20
W interesujący sposób „uznawania osoby za zdrową lub chorą” przedstawił Talcott Parsons, jako socjolog „postrzegał człowieka w kategorii zachowań jednostki”, która
18
Kuński H. (2000) Promowanie zdrowia. Wyd. Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź, s. 20-23.
19 Malinowski A. (2000) Waleologia - nauka o promocji zdrowia, [w:] Auksologia a promocja zdrowia.
Tom 2. Jopkiewicz A., Polska Akademia Nauk w Krakowie, Kieleckie Towarzystwo Naukowe, Kielce, s.
317.
20
ma do spełnienia wiele „ról społecznych” w swoim życiu. Zgodnie z tym poglądem zdrową jest ta osoba, która może bez problemów i zakłóceń wypełniać te role, a chorą jest osoba nie mogąca tych zadań wykonać, której „stan uniemożliwia pełne wywiązywanie się z tychże ról”.21
Albo: zdrowie to pełen dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny a nie tylko brak
choroby czy kalectwa- pojęcie „zdrowia” według Światowej Organizacji Zdrowia
(World Health Organization - WHO) z 1946 roku.22 Tej definicji zdrowia towarzyszyło zaraz w następnym akapicie, określone w Konstytucji WHO prawo do zdrowia w brzmieniu: „Korzystanie z najwyższego, osiągalnego poziomu zdrowia jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej bez różnic rasy, religii, przekonań politycznych, warunków ekonomicznych lub społecznych”23
.
Definicja ta do dnia dzisiejszego jest definicją obowiązującą na świecie, chociaż postęp w wiedzy w zakresie nauk biologicznych i medycznych spowodował, że pojawiły się kolejne modyfikacje, nie zmieniające jednak istotnego sensu definicji pierwotnej. Pojęcie dobrostanu fizycznego to krótko mówiąc wszystkie te czynniki związane ze środowiskiem fizycznym (powietrze, woda, gleba, żywność, środowisko pracy, środowisko zamieszkania). Zakres dobrostanu fizycznego obejmuje badanie i ocenę wpływu tych czynników na zdrowie populacji. Zakres pojęcia dobrostanu psychicznego obejmuje istotną sferę życia każdego człowieka (depresje i nerwice o różnej etiologii, które dotykają znacznego odsetka populacji świata, będąc w konsekwencji przyczyną zaburzeń somatycznych). Natomiast konflikty społeczne, bezrobocie, pogłębiające się rozwarstwienie majątkowe powodujące frustracje, rzutujące na stan zdrowia –stanowią zakres pojęcia dobrostanu społecznego24
.
Takie ujęcie zdrowia nie całkowicie pasuje promotorom zdrowia, „gdyż nie stopniuje pozytywnego stanu samopoczucia”, który stanowi zasadniczy element tej definicji „i zakłada ono, że zdrowie jest pewnym stanem idealnym”, „pozbawione elementów opisujących je”. Zdaniem promotorów zdrowia, przez fakt i punkt odniesienia, jakim dla promocji jest aktywność jej samej, powinno się zdrowie definiować tak, „aby
21 Szewczyk T. (2000) Edukacyjne i ekologiczne konteksty promocji zdrowia [w:] Promocja zdrowia.
Konteksty społeczno-kulturowe. Głowacka M.D., Wyd. Wolumin, Poznań, s. 180.
22 Tamże s.180 oraz Karski J.B., Słońska Z., Wasilewski B.W. (1994) Promocja zdrowia. Sanmedia,
Warszawa, s.17, a także Nosko J. (2005) Zachowania zdrowotne i zdrowie publiczne – aspekty
historyczno kulturowe. Instytut Medycyny Pracy, Łódź, S. 234, oraz również Karczewski J. (2002) Higiena. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa. Wyd. Czelej, Lublin, s.11.
23 Nosko J. (2005) Zachowania…op.cit., s.234. 24 Karczewski J. (2002) Higiena…op.cit., s.11.
definicja oddawała dynamikę zmian jego stanu, żeby przyjmowała całościowe traktowanie zdrowia osobniczego i publicznego oraz, aby akcentowała jego humanistyczny charakter, odnosząc kategorię „zdrowie” do kontekstu kulturowego”. WHO wskazała pod koniec 1970 roku dwanaście czynników warunkujących zdrowie. Są to:
- pełne korzystanie z praw i swobód obywatelskich,
- możliwość zatrudnienia i praca w odpowiednich warunkach, - dobre warunki mieszkaniowe,
- utrzymanie kondycji psychofizycznej stosownej do płci i wieku, - uzyskanie odpowiedniego wykształcenia,
- odpowiednie zaopatrzenie w żywność, - odpowiedni stan odżywiania,
- poczucie bezpieczeństwa,
- możliwość gromadzenia oszczędności, - komunikacja i łączność z innymi ludźmi,
- możliwość wypoczynku, regeneracji sił i rozrywki, - dostępność odpowiedniej odzieży”.25
W odpowiedzi na pozytywne uwarunkowania zdrowia powstała lista dwunastu negatywnych czynników wpływających na zdrowie:
- brak pracy i złe stosunki w miejscu pracy,
- nadmierny i wzmożony wysiłek fizyczny w pracy, - narażenie na substancje szkodliwe w czasie pracy, - wyczerpujący charakter pracy,
- zagęszczenie i nieodpowiednie wyposażenie mieszkania, - częste przypadki wandalizmu w miejscu pracy,
- udział w wypadku drogowym w ostatnim okresie, - brak aktywności fizycznej w wolnym czasie, - palenie tytoniu,
- nadużywanie alkoholu,
- nadmierne spożywanie pokarmów, - nieprawidłowe odżywianie.
25 Karski J.B. (2000) Promocja zdrowia. Wyd. CedeWu, Warszawa, s. 20 oraz Bik B. (1996) Koncepcja
promocji zdrowia, [w:] Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Poździoch S., Ryś A.. Uniwersyteckie
Jednocześnie czynniki te zebrano w cztery grupy elementów wpływających na utrzymanie zdrowia jednostki:
- styl życia (stanowiący 50% ogółu wpływów), - środowisko (ok. 20%),
- cechy genetyczne (też ok. 16%), - opieka zdrowotna (ok. 10%)26.
Karski z kolei pisze, że na poziom zdrowia społeczeństwa wpływają czynniki demograficzne, stan i jakość opieki zdrowotnej, w tym sanitarnej i styl życia obywateli. Z pewnością czynniki warunkujące zdrowie stanowią podstawowe znaczenie i odnośnik w działaniach podejmowanych na rzecz promocji zdrowia. Zdrowie jest z całą pewnością sprawą odpowiedzialności jednostki, bo jest ściśle osobistą wartością, zaletą i obejmuje z jednej strony podejmowane przez ludzi zachowania prozdrowotne, z drugiej eliminowanie zachowań zagrażających zdrowiu.
Środowiska etno-kulturowe różnie zdrowie definiują, tak jak „samo zdrowie” zróżnicowane jest w ujęciu historycznym i przestrzeni geograficznej. Według Malinowskiego zdrowie, jest więc kategorią biologiczną, historyczną, społeczną i obyczajowo-kulturową zawsze umieszczoną w realiach czasoprzestrzeni. Zdrowie stanowi proces tworzenia się i zachowania optymalnych struktur i funkcji biologicznych, fizjologicznych i psychologicznych, które to gwarantują człowiekowi możliwie długie życie. W świetle tej definicji można powiedzieć, że promocja zdrowia stanowi: ,,zabezpieczenie maksymalnego przedłużenia aktywności życiowych przy optymalnych warunkach działalności i pracy, społecznej aktywności przy zachowaniu i rozwoju funkcji biologicznych.27
Rozwój myśli na tematy związane ze zdrowiem ma wieloletnią historię. Obecnie przyjmuje się, że istnieją trzy główne podejścia do uzyskiwania poprawy bądź podnoszenia potencjału zdrowotnego: leczenie, zachowanie (styl życia) oraz rozwój społeczno28
-środowiskowy i rozwój zdrowia. Podejścia w różny sposób określają kwestie dotyczące zdrowia i działań, jakie są konieczne dla uzyskania poprawy zdrowia. Leczenie będzie skupiać się na problemach wynikających z typu choroby (nadciśnienie, nowotwory itp.), na procesie chorobowym i możliwych interwencjach
26 Dolińska-Zygmunt G. (1996) Behawioralne wyznaczniki zdrowia- zachowania zdrowotne, [w:]
Elementy psychologii zdrowia. Dolińska-Zygmunt G., Acta Universitatis Wratislaviensis No 1818, s. 33
oraz dane wg Instytutu Medycyny Amerykańskiej Akademii Nauk.
27 Malinowski A. (2000) Waleologia …op.cit., s. 315.
28 Raeburn J., Akerman M., Chuengsantinsup K., Mejia F., Oladepo O. (2007) Community capacity
medycznych. Podejście skoncentrowane na zachowaniu dotyczy dążenia do redukcji ryzyka, na zmianie indywidualnych zachowań zdrowotnych. Ostatnie podejście społeczno-środowiskowe i rozwój zdrowia dotyczy podstawowych uwarunkowań zdrowotnych takich jak środowisko psychologiczno-społeczne (brak wsparcia społecznego, niska samoocena), społeczno-ekologiczne, fizyczne (warunki życia społecznego i środowiska mających wpływa na stan zdrowia, a na które jednostka ma niewielki wpływ bądź żaden), które mogą tworzyć warunki dla pozyskiwania zdrowia bądź jego utraty. Można powiedzieć, że wszystkie podejścia są odpowiednie przy właściwej alokacji środków, przy dokonywaniu stosownych wyborów polityk. Najważniejsze jest zapewnienie żeby nie wszystkie środki były lokowane jedynie w lecznictwo. Niezbędne jest także długookresowe inwestowanie w obszerniejszą infrastrukturę29
.
Interesujące były, jak pisze Malinowski A., poglądy Karola Wojtyły na temat zdrowia w jego dziele: „Teologia ciała” z 1983 roku, w którym K. Wojtyła stwierdza, iż człowiek w walce z otoczeniem poprawia własne umiejętności psychiczne i fizyczne, zyskując wiedzę i świadomość, że „natura człowieka nie jest postacią finalną”, której nie można ulepszyć, lecz że jest „zadana” do ciągłego kształtowania.
W tym miejscu warto przytoczyć List Episkopatu Polski dotyczący zagrożeń zdrowia i sportu, w którym stwierdza się, że:
„ Zdrowie nie jest darem niebios danym nam raz na zawsze. Nad jego zachowaniem i pomnażaniem należy pracować nieustannie, wykorzystując wszystkie wiodące do tego celu drogi i możliwości, od szeroko pojętego wychowania zdrowotnego po właściwie pojęty sport i turystykę (…) Dla ratowania zdrowia publicznego potrzebna jest wręcz nowa filozofia społeczna, potrzeba chwili wymaga daleko idących przeobrażeń nie tylko systemowych i organizacyjnych, lecz przede wszystkim intelektualnych i nowych zachowań społeczeństwa, wymaga moralnego budowania nowej obyczajowości. Pragniemy przypomnieć każdemu człowiekowi, że Bóg dając mu ciało nałożył jednocześnie obowiązek jego ochrony i zachowania w dobrej kondycji”.30
Zdrowiem, dobrym zdrowiem cieszy się ten, kto z poczucia obowiązku lub nie, dba o zdrowie. Oczywiście wychowanie zdrowotne, co za tym idzie prawidłowe zachowania zdrowotne i styl życia są podstawą zdrowia. Zachowania prozdrowotne, prawidłowy styl życia są też głównymi elementami promocji zdrowia.
29 Karski J.B. (2006) Postępy promocji zdrowia. Przegląd międzynarodowy. Wyd. CeDeWu, s. 23. 30
Odmienne określenie proponują eksperci Europejskiego Biura WHO z roku 1984, choć nie przeciwstawne poprzedniemu. Ich zdaniem zdrowie można określić jako wartość za pomocą, której jednostka/społeczeństwo mogą realizować się, swoje ambicje i potrzebę satysfakcji, jak również zmieniać się i radzić sobie ze światem zewnętrznym. Zdrowie pojmowane jest jako wartość, nie jako cel; wartość, którą należy zdobywać i pielęgnować. Według tej definicji zdrowie stanowi nieodłączny elementem codzienności, z którego można czerpać siły, energię i osiągać satysfakcję z życia.31
Inaczej, aczkolwiek bardzo ciekawie rozumiał zdrowia Rene’ Dubos, mianowicie: „Dla człowieka zdrowie oznacza coś więcej niż stan, w którym organizm dopasował się do fizykochemicznych warunków otoczenia, dzięki odpowiedniemu działaniu biernych mechanizmów fizjologicznych; zdrowy człowiek przedstawia osobowość zdolną do twórczego znajdowania dla siebie wyrazu”. To znaczy, że „zdrowie” Dubos pojmował nie tylko jako brak choroby, również jako pewne predyspozycje osobowości, „zespół cech” człowieka, które pozwalałyby mu na „uzewnętrznianie” umiejętności, „zdolności kreatywnych i osiąganie szczęścia, w procesie przystosowania się do przyszłości”.32
Warto dodać definicję Marcina Kasprzaka (znanego polskiego higienisty), który zdrowiem nazywa „taki stopień przystosowania biologicznego, psychologicznego i społecznego, jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych dla niej warunkach”.33
W obszarze zdrowia wymienia się zazwyczaj następujące modele zdrowia: biomedyczny, holistyczny i ekologiczny, w których sposób definiowania pojęcia zdrowia może stanowić większe lub mniejsze dopełnienie pojęcia promocji, promowania zdrowia.
Biomedyczny model wyrósł z filozofii Kartezjusza i Newtona opierającej się na redukcjonistycznym wzorze człowieka, który wyraża się wyłącznie w cielesnym postrzeganiu człowieka.34 Ponadto Kartezjusz, wprowadzając ścisłe rozgraniczenie ciała od umysłu uważał, że ciało jest maszyną złożoną z odosobnionych elementów tworzących całość i powiązanych względnie nieskomplikowanymi relacjami. Model ten spostrzega zdrowie w braku zakłóceń mechanizmów biologicznych, tzn., że zdrowie
31 Kuński H. (2000) Promowanie….op. cit. …, s. 20-23. 32
Szewczyk T. (2000) Edukacyjne…op. cit., s. 180.
33 Marcinkowski T. (1988) Medycyna społeczna XIX-XX wieku, [w:] Brzeziński T., Historia medycyny.
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, s. 466.
34 Dolińska-Zygmunt G. (2000) Podmiotowe uwarunkowania zachowań promujących zdrowie, Wyd.
jest pewnym stanem optymalnego funkcjonowania organizmu, a choroba zakłóceniem tego stanu, co może oznaczać naruszenie normalnej struktury i funkcji biologicznych. Jak pisze Melosik Z., model biomedyczny cechuje daleko idący redukcjonizm; uważa on, że „koncentrując się na coraz to mniejszych fragmentach ciała, współczesna medycyna traci z oczu samego pacjenta, jako istotę ludzką”; traktuje człowieka jakby „funkcjonował on w sposób całkowicie mechaniczny”. Z. Melosik, pisze dalej o drugim poglądzie na ten model, w którym Illich I. (jeden z najbardziej znanych krytyków kultury współczesnej) skupił się na społecznych przejawach oraz konsekwencjach biomedycznej koncepcji ciała i zdrowia; mówiąc o „medykalizacji życia” w społeczeństwie współczesnym i profesjonalizacji podejścia do zdrowia i ciała; „społeczeństwo przekazało lekarzom wyłącznie prawo do określania, co konstytuuje chorobę, kto jest lub mógłby być chory i jak należy postępować wobec takich ludzi”. W modelu tym grozi także „uprzedmiotowienie” pacjenta, często staje się on „dodatkiem do diagnoz i wyników badań”35
.
Myślenie racjonalne, analityczne zostaje uzupełnione myśleniem syntetyzującym, holistycznym o zdrowiu, o rzeczywistości w sposób systemowy. Holistyczny paradygmat zrodził się z ,,nowej świadomości” ludzi drugiej połowy XX wieku, m.in. o życiu przyrody i myśli ludzkiej, a jego początki pamiętają medycynę chińską oraz nauki medycznej szkoły Hipokratesa. Model holistyczny wyrasta z systemowego oglądu rzeczywistości, systemowego obrazu żywych organizmów i natury człowieka36
. Nurt ten nawiązuje do nurtu humanistycznego i ekologicznego medycyny. Systemowy znaczy w kategoriach procesów. Zdrowie przez to rozumie się jako intensywny proces skierowany na przywracanie nieustannie zakłócanej równowagi organizmu, przy ciągle zmieniających się warunkach wewnętrznych i zewnętrznych37, w relacjach człowiek-środowisko w procesie równowagi dynamicznej.38
W ujęciu holistycznym ważną role odgrywa „świadomość aktywna” człowieka decydująca o wyborze aktywnego sposobu życia, poczucie odpowiedzialności za stan zdrowia i za leczenie podczas choroby.39 Właśnie w myśleniu kategoriami promocji zdrowia, według Szewczyka, podkreśla się istotę i „konieczność zrozumienia”, czyli świadomości i „aktywnego podjęcia indywidualnej odpowiedzialności każdego człowieka” za swoje
35 Cytat za Melosik Z. (1999) Ciało i zdrowie w społeczeństwie konsumpcji. Wyd .Edytor Toruń-Poznań,
s. 8.
36 Dolińska-Zygmunt G. (1996) Behawioralne wyznaczniki…op.cit., s. 33. 37 Dolińska-Zygmunt G. (2000) Podmiotowe …op.cit., s. 13.
38 Malinowski A. (2000) Waleologia...op.cit. …, s. 319. 39
zdrowie oraz wagę roli opieki zdrowotnej, jaką odgrywają i sprawują grupy wsparcia społecznego i nieprofesjonalistów.
Podstawowym założeniem ekologicznego modelu zdrowia jest uznanie faktu istnienia złożonych powiązań/relacji między człowiekiem i jego środowiskiem. W ramach tego modelu podstawową rolę odgrywa koncepcja człowieka daleko wykraczająca poza dualistyczną wizję Kartezjusza. W tej koncepcji człowiek to „ cała osoba, umysł i ciało, członek rodziny, społeczeństwa i kultury”. Przy założeniu istnienia różnorodnych oddziaływań, którym zdrowie człowieka podlega, specjalną uwagę nadaje się z jednej strony, dążeniu do samorealizacji, zaspokajania własnych potrzeb i aspiracji, a z drugiej strony takim czynnikom, które związane są funkcjonowaniem człowieka w społeczeństwie (konieczność pełnienia określonych ról). Model ten przesuwa nacisk z profesjonalnej na indywidualną odpowiedzialność za zdrowie40
. Zapleczem dla koncepcji promocji zdrowia jest ekologiczny model zdrowia tzw. ,,mandala zdrowia”. Centrum mandali stanowi człowiek, na którego oddziałują różne systemy i czynniki warunkujące promowanie zdrowia.41
Model ten przedstawia rycina nr 1. Za twórców schematu przedstawiającego ten model przyjmuje się Hancock`a i Perkins`a.
W opracowaniu ekologicznego modelu zdrowia opierano się głównie na koncepcji zdrowia Dalekiego Wschodu i wykorzystano niektóre elementy modelu Lalonde’a (ryc. nr 2 przedstawia model Lalonde`a).
W ekologicznym modelu zdrowia zwrócono uwagę na cztery pola zdrowia: styl życia, środowisko, organizację opieki zdrowotnej i czynniki biologiczne42. Fakt wyróżnienia i wskazania na styl życia i środowisko, jako decydujących elementów warunkujących zdrowie było nowością nawet na miarę rewolucji. 43
40 Słońska Z. (1994) Promocja Zdrowia-zarys problematyki. Promocja Zdrowia, Nauki Społeczne i
Medycyna. Rocznik I, Numer 1-2, s. 37-52, a także McDowell I., Spasoff A., Kristjansson B. (2004) On
the Classification of Population Health Measuments. American Journal of Public Health, 94, 3, 388-393
oraz podaję za Słońska Z. (1994), Kickbusch I. (1990) Health Promotion –the move towards a new public
health, [w:] Health promotion. A resource book. Red. Anderson R., Kickbusch I., Word Health
Organzation, Copenhagen.
41 Bik B., Przewoźniak L., Henzel-Korzeniowska A., Szczerbińska K. (1996) Wybrane zagadnienia
promocji zdrowia. Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Uniwersytetu Jagiellońskiego, s.
215, a także Bik B. (1996) Koncepcja….op.cit., s. 254 oraz Leger L. (2006) Health Promotion and
Health Education In Schools-Trends, Efectineness and Possibilities. Research report. Royal Automobile
Club of Victoria, s. 1-3.
42 Indulski J., Jethon Z., Dawydzik Z.T. (2000) Zdrowie Publiczne. Łódź, s. 333.
43 Bik B. (1996) Koncepcja promocji zdrowia, [w:] Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Poździoch
Rycina nr 1. Mandala zdrowia – model ekosystemu zdrowia.
Źródło: Poździoch S., Ryś A. (1996) Zdrowie Publiczne. Wybrane Zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków, s. 254.
Rycina nr 2. Model „pól zdrowia” według M. Lalonda.
Źródło: Bik B. (2001) Koncepcja promocji zdrowia, [w:] Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Poździoch S., Ryś A., Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków, s. 214.
Bazując właśnie na koncepcji Lalonde zidentyfikowano w Karcie Ottawskiej w 1986 roku pięć obszarów działania i zadania promocji zdrowia44, którymi są:
- „ budowanie polityki prozdrowotnej państwa,
44 Kickbusch I. (1996) Tribute to Aaron Antonovsky-`what creates health`. Health Promotion
International, 11, 1, 5-6 oraz Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion. Ottawa, 21 November 1986 – WHO/HPR/HEP/95.1.
- tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu,
- wzmacnianie działań społeczeństwa na rzecz zdrowia,
- wzmacnianie indywidualnych umiejętności służących zdrowiu, - reorientacja służby zdrowia”.45
Rozróżnienie pojęcia „zdrowie jednostki” od „zdrowia publicznego” można odnaleźć sięgając już połowy XIX wieku. Miało to miejsce w 1848 roku w Anglii, gdzie po raz pierwszy została wydana ustawa o zdrowiu publicznym (Public Health Act).
Zdrowie zbiorowości jest pojęciem abstrakcyjnym, a można je badać i oceniać tylko pośrednio, w oparciu o epidemiologię, socjomedycynę czy biostatystykę lub też inne techniki. Największe zastosowanie mają tzw. negatywne mierniki opierające się na takich zjawiskach:
- częstość występowania chorób (zachorowalność),
- umieralność ogólna lub proporcjonalna (z powodu określonej choroby do ogólnej liczby zgonów),
- umieralność noworodków i niemowląt, śmiertelność (zgony z powodu danej choroby do liczby osób cierpiących na tę chorobę),
- średnie trwanie życia itd.
Analiza tych zjawisk wraz z odróżnieniem i podziałem na płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie czy miejsce pracy daje możliwość przybliżenia ogólnego stanu zdrowia zbiorowości. Prowadzenie przez dłuższy czas analiz daje nie tylko wgląd na ogólny stan zdrowia zbiorowości (pogarszający się lub ulegający poprawie), ale także dają możliwość zaobserwowania niektórych zjawisk zachodzących w społeczeństwie. Mówi się również o pozytywnych miernikach (np. tzw. Quality of life – ilość lat życia przeżytych bez choroby lub bez niesprawności).46
WHO proponuje stosowanie następujących wskaźników (w ramach analiz koszt – efektywność i w ramach prowadzonych programów zdrowia):
- liczba lat życia zyskanych dzięki programowi (a liczba przypadków śmiertelnych), - liczba lat w dobrym stanie zdrowia (a liczba przypadków patologii, która może być leczona),
45
Levin L.S., Zigilo E. (1986) Health promotion as an investment strategy: considerations on theory and
practice. Health Promotion Interantional, 11, 1 (33-39) oraz Awofeso N. (2004) What`s New About New Public Health. American Journal of Public Health, 94, 5 (705-709).
46 Poździoch S., Ryś A. (1996) Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd.
- lata przydatności życiowej (a liczba patologii, która może być leczona, lecz pozostawiających następstwa i powikłania po chorobie).47
Jak wiadomo zdrowie determinowane jest przez wiele zjawisk mających najrozmaitsze źródła. Oprócz tych wcześniej już wymienionych grup czynników warunkujących zdrowie (pozytywnych, jak i tych negatywnych), Poździoch przedstawia dwa podziały czynników według różnych kryteriów. Rycina nr 3 przedstawia najważniejsze grupy czynników wpływających na zdrowie.
Kształt schematu przedstawionego na rycinie nr 4 został zaproponowany przez grupę francuskich naukowców (M. Manciaux, J.P. Deschamps, J. Monnier, J. Fabry i inni), którzy odmiennie zilustrowali wpływ czynników na stan zdrowia jednostki i populacji, porządkując je w sześć grup.
Rycina nr 3. Czynniki wpływające na stan zdrowia populacji.
Źródło: Poździoch S., Ryś A. (1996) Zdrowie Publiczne. Wybrane Zagadniena, Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków, s. 44.
47
Rycina nr 4. Czynniki wpływające na stan zdrowia.
Źródło: Poździoch S., Ryś A. (1996) Zdrowie Publiczne. Wybrane Zagadnienia. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków, s. 45.
Dyskusje, rozważania nad zakresem pojęciowym zdrowia publicznego są nadal żywe. Dotyczą głównie zdrowia publicznego jako nowej dziedziny wiedzy oraz jako działań ukierunkowanych na zdrowotność publiczną.
Zdaniem czołowego historyka zdrowia publicznego G. Rosena, w Europie prekursorem koncepcji zdrowia publicznego jest Johan Peter Frank, dyrektor generalny Zarządu Zdrowia Publicznego Austrii. W 1779 roku określił zdrowie publiczne jako: „ sztukę ochrony człowieka i towarzyszących mu zwierząt przed konsekwencjami zagęszczenia na ziemi […], a w szczególności jako sztukę umacniania ich cielesnych odporności, żeby móc bez chorób z powodu złych fizycznych mocy, odsuwając je jak najdalej od siebie, możliwie najpóźniej ulegać ich działaniu”48
.
Winslow C.E.A. (profesor zdrowia publicznego w szkole medycznej Uniwersytetu w Yale) sformułował w 1920 roku bardzo nowoczesną definicję zdrowia publicznego, niewiele odbiegającą od obecnie przyjętych. Definicję kładącą nacisk na promocję zdrowia i zapobieganie chorobom, wczesne rozpoznanie i leczenie, na znaczeniu
48 Wojtczak A. (1992) U źródeł medycyny społecznej i zdrowia publicznego. Zdrowie Publiczne 103, 3,
organizacji opieki zdrowotnej oraz przypisuje organizację opieki zdrowotnej mechanizmom społecznym. Wg Winslowa: „ zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia fizycznego poprzez wysiłek społeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń, nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowanych na zapobieganie chorobom i wczesną diagnozę, rozwój mechanizmów społecznych zapewniających każdemu indywidualnie i społeczności warunki życia pozwalające na utrzymanie zdrowia”49
.
Jedna z wielu nowszych definicji zdrowia publicznego (podobna bardzo do poprzedniej) określa je, jako „naukę i sztukę zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia poprzez organizację zbiorowych wysiłków społeczeństwa”50
, jest to jedna z wielu nowszych definicji, którą Donald Acheson (Komitet Achesona – Acheson Committee) zaproponował w swoim raporcie o stanie zdrowia publicznego w Wielkiej Brytanii. Promocja zdrowia pozostaje, więc w ścisłej zależności ze zdrowiem publicznym.51
Raport Lalonde, o którym była już wcześniej mowa, zawiera niezwykle ważne wnioski dla dalszego rozwoju zdrowia publicznego, a mianowicie: potrzebę stanowczej zmiany w sposobie podejścia do spraw zdrowia i jego uwarunkowań; konieczność uznawania jednostkowych zachowań i stylu życia jako podstawowych źródeł chorób i śmierci; bezsporną wagę współpracy międzysektorowej na rzecz ochrony zdrowia; nie przypisywanie edukacji zdrowotnej głównej roli w procesie ochrony zdrowia; potrzeba a wręcz konieczność ogromnego wsparcia istniejących wysiłków służących poprawie stanu zdrowia.52
W praktyce zdrowie publiczne oznacza zespół działań nastawionych na pokonywanie problemów zdrowotnych zbiorowości, co w konsekwencji powinno doprowadzić do jego poprawy. Wiedzę zdrowia publicznego wykorzystuje się do budowania programów i strategii zdrowotnych, a związek jego z innymi dyscyplinami naukowymi jest ogromny, co przedstawia rycina nr 5.
49 Wysocki M.J., Miller M. (2004) Nowe Zdrowie Publiczne, [w:] Zdrowie publiczne w zmieniającej się
Europie i w Polsce. Pod red. Nosko J.. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J.Nofera, s. 145 oraz Wojtczak
A. (1992) U źródeł …op.cit., s. 117-132.
50
Wanless D. (2004) Securing Good Health for the Whole Population. Final Report, s. 26.
51 Bik B., Przewoźniak L, Henzel-Korzeniowska A., Szczerbińska K. (1996) Wybrane zagadnienia
promocji zdrowia. Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków, s. 207-209.
52
Rycina nr 5. Niektóre dyscypliny nauki a zdrowie publiczne.
Źródło: Poździoch S., Ryś A. (1996) Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius , Kraków, s. 47.
W opublikowanym w 1976 roku raporcie Komisji Fundacji Milbank dotyczącym kształcenia kadr dla potrzeb zdrowia publicznego, zdrowie publiczne jest określone jako: zorganizowany wysiłek społeczeństwa na rzecz ochrony, promowania i przywracania zdrowia ludziom. Programy, świadczenia i instytucje z nimi związane ukierunkowane są na zapobieganie chorobom oraz na potrzeby zdrowotne populacji jako całości. Działania z zakresu zdrowia publicznego zmieniają się w miarę zmian technologii i wartości społecznych, lecz cele pozostają niezmienione (zredukowanie wskaźnika przedwczesnych zgonów, chorobowości itp.) Zdrowie publiczne stanowi w świetle tej definicji połączenie działań praktycznych, dyscypliny naukowej oraz instytucji społecznych53
.
Występuje jeszcze określenie „nowe zdrowie publiczne”, które jest najszerszym integrującym podejściem do ochrony zdrowia i promowania zdrowia, odnoszącym się zarówno do społeczeństwa jako całości, jak i do jednostki. Opiera się ono na „zbilansowanych świadczeniach zapobiegawczych: sanitarnych, środowiskowych, w zakresie zdrowia publicznego, skoordynowanych w szerokim wymiarze ze świadczeniami leczniczymi, rehabilitacyjnymi oraz opieką długoterminową”; stawia to wymóg sporządzenia odpowiednich programów na poziomie krajowym, regionalnym
53
czy samorządowym, a także współpracy organizacji pozarządowych. Ich wspólnym kierunkiem działania jest kreowanie prozdrowotnych warunków życia54
.
Zdrowie publiczne niezależnie czy zarządzane jest przez struktury systemu zdecentralizowanego czy scentralizowanego, potrzebuje całościowego, systemowego podejścia, gwarantując osiąganie zaplanowanych celów i specjalnych zadań. W realizacji tych założeń uczestniczą różne podmioty: rząd, ministerstwo, naukowcy, profesjonaliści zdrowia publicznego, instytucje ubezpieczeniowe, firmy farmaceutyczne i medyczne, przedsiębiorstwa publiczne i prywatne, przemysł rolno-spożywczy, media, sport, przemysł rozrywkowy. Dobrze zdefiniowany zakres odpowiedzialności za zdrowie i wsparcie finansowe, kompetentne zarządzanie, polega na zastosowaniu metody koszt-korzyść i prowadzeniu monitoringu (planowania, zarządzania i ewaluacji osiąganych celów zdrowotnych)55
.
Podsumowując w poszukiwaniu skutecznych metod rozwiązywania globalnie występującego kryzysu zdrowotnego zostaje powtórnie odkryte zdrowie publiczne nazywane od tej pory nowym zdrowiem publicznym „ New Public Health”.
1.1.2 Przegląd wybranych definicji promocji zdrowia.
Dla lepszego zrozumienia idei promocji zdrowia należałoby rozpocząć od tłumaczenia angielskiego słowa promotion – przyczynianie się, zachęcanie, sprzyjanie, popieranie, ożywianie, krzewienie, lansowanie, które w stosunku do zdrowia daje głębsze rozpoznanie idei promocji zdrowia.56
Wielość znaczeń nadawanych promocji zdrowia stwarza ryzyko, że promocja zdrowa stanie się niezrozumiała. Według K. Tonesa (1990) „promocja zdrowia zawiera/łączy wszystkie środki zamierzone do promowania zdrowia i obchodzenia się z chorobami…. Główna cechą promocji zdrowia jest niewątpliwie znaczenie polityki
54 Nosko J. (2005) Zachowania zdrowotne…op.cit. , s. 259-260. 55 Tamże, s. 259-260.
56
zdrowia publicznego z jej potencjałem dla osiągania zmian społecznych jak legislacja, podatki i pozostałe formy inżynierii środowiskowej”57
.
Definicji „promocji zdrowia” jest bardzo wiele, a pomimo to, niektórzy autorzy podają kilka powodów, dla których definiowanie i opisywanie promocji zdrowia jest nadal trudne, ponieważ promocja zdrowia:
-jest pojęciem całościowym i obejmuje wiele aspektów i interesów, które toczą się w różnych kombinacjach/ na różnych poziomach np. jednostka – grupa - społeczeństwo/ lokalny – regionalny – narodowy,
- różni się w poszczególnych krajach zarówno pod względem kulturowym, społecznym, jak i politycznym,
- pozycja jej jak każdej nowej idei jest nieustabilizowana, co może powodować włączanie jej to przez edukatorów, polityków czy naukowców do swoich odrębnych polityk, koncepcji,
- obciążona jest złożonością zdrowia przez pozostawanie w ścisłej relacji z nim,
- obejmuje wiele pojęć pochodzących nie tylko z kręgu tradycyjnej opieki zdrowotnej.58 W literaturze na temat promocji zdrowia można napotkać wiele propozycji rozumienia tego pojęcia, które w swej różnorodności zachowują podobną treść o umacnianiu i rozwoju zdrowia.
Najpowszechniej znana jest definicja promocji zdrowia sformułowana przez WHO i zapisana w Karcie Ottawskiej, przyjętej na I Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia (Ottawa 1986 rok). Definicja ta określa promocję zdrowia jako: „proces umożliwiający każdemu człowiekowi zwiększenie oddziaływania na jego zdrowie w sensie jego poprawy i utrzymania59. W celu osiągnięcia całkowitego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego zarówno jednostka jak grupa muszą umieć określać i urzeczywistniać swoje aspiracje, zaspokajać potrzeby, radzić sobie z wyzwaniami swojego środowiska w jego istniejącym stanie lub dokonując w nim odpowiednich zmian. Dlatego zdrowie należy rozpatrywać w kategoriach zasobu, na którym człowiek opiera się w swoim codziennym życiu, a nie traktować jedynie jako cel, do którego zmierza. Zdrowie to koncepcja pozytywna, kładąca nacisk zarówno na pełną sprawność fizyczną, jak i na sprawność życiową w wymiarze jednostkowym i
57
Naidoo J., Wills J. (1994) Health promotion. Foundations for practice. Bailliere Tindall, London, s. 77.
58 Bik B., Przewoźniak L., Henzel-Korzeniowska A., Szczerbińska K. (1996) Wybrane
zagadnienia…op.cit., s. 14-15.
59 Tang Kwok-Cho, Beaglehole R., O`Byrne D. (2005) Policy and partnership for health
społecznym. W związku z tym odpowiedzialność za rozwijanie działań promujących zdrowie spada nie tylko na służbę zdrowia, lecz spoczywa ona również na tych wszystkich dziedzinach aktywności społecznej, które wywierają wpływ na zdrowy styl życia i szeroko pojmowane dobre samopoczucie wszystkich członków społeczeństwa”60
.
Promocja zdrowia według Lalonde (1974) to strategia „ukierunkowana na informacje, wpływanie i wspieranie zarówno jednostek jak i organizacji, aby mogły mieć większe poczucie odpowiedzialności i być bardziej aktywnymi w sprawach dotyczących zdrowia fizycznego i psychicznego”61
.
Jak stwierdza Dolińska-Zygmunt, takie ujęcie uwydatniło znaczenie behawioralnych uwarunkowań zdrowia, głównie stylu życia i zachowań zdrowotnych.
W definicji tej zwanej europejską podstawowe znaczenie ma aktywność osób i grup uczestniczących w podejmowaniu różnych działań na jego rzecz.
Sformułowana przez Greena i Kreutera w 1991 roku inna definicja, zwana kolokwialnie amerykańską, brzmi: „promocja zdrowia jest połączeniem działań edukacyjnych oraz różnego rodzaju wsparcia środowiskowego, społecznego, politycznego, ekonomicznego, prawnego i taktycznego, sprzyjających zdrowiu”. Co oznacza, że edukacja wspierana z różnych stron ma na celu ułatwienie rozwoju zachowań prozdrowotnych czy zdrowych stylów życia62
.
Jak pisze I. Kickbusch, „promocja zdrowia jest procesem zmian społecznych służących rozwojowi ludzi: w procesie tym uczestniczy wiele podmiotów, wykorzystywana jest międzydyscyplinarna wiedza w sposób profesjonalny, metodologiczny i twórczy”63
.
Z kolei K. Tones i J. Green zaproponowali bardzo proste równanie określające promocję zdrowia64
:
60 World Health Organization Office for Europe (1986) Ottawa Charter for Health Promotion (dokument
dostepny na: http://www.euro.who.int) oraz Gniazdowski A., (1995). Rola wybranych czynników
psychospołecznych w procesie wdrażania promocji zdrowia w Polsce. Promocja Zdrowia, Nauki
Społeczne i Medycyna. Rocznik II, Nr 7, 22-28.
61
Wysocki M.J., Miller M. (2004) Nowe Zdrowie Publiczne, [w:] Zdrowie publiczne w zmieniającej się Europie i w Polsce. Pod redakcją Nosko J.. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J.Nofera, s. 146 oraz Karski J.B. (2006) Postępy promocji zdrowia. Przegląd międzynarodowy. Warszawa, s.196, a także Lalonde M. (1974) A new perspective on the health of Canadians: a working document. Ottawa, Canada Information.
62
Bik B., Przewoźniak L, Henzel-Korzeniowska A., Szczerbińska K. (1996) Wybrane
zagadnienia…op.cit., s. 15-16.
63 Kickbusch I. (1997) Think health: what makes the difference. Health Promotion International, 4,
265-272.
64
„Promocja zdrowia = edukacja zdrowotna + polityka publiczna sprzyjająca zdrowiu”
W ich rozumieniu promocja zdrowia jest więc działaniem obejmującym edukację zdrowotną z szeroko pojmowaną polityką zdrowia publicznego.
R. Grossmann i K. Scala, określają promocję zdrowia jako “sztukę interwencji w systemy społeczne i zachęcanie ich, aby rozwijały się w kierunku zdrowych środowisk”. Autorzy ci podkreślają, że w społeczeństwie nie ma odrębnego systemu dla zdrowia i że powinno ono być w organizacji każdego systemu społecznego. Dlatego ważną kwestią w podejściu do promocji zdrowia jest podejście siedliskowe (miejsce, w którym ludzie żyją, uczą się lub pracują)65
.
Podejmowano wiele prób definiowania promocji zdrowia, opisujących działania promocyjne dla zdrowia w odniesieniu do jednostki, grupy społecznej czy całej populacji. Celowym wydaje się zaprezentowanie tych definicji, których twórcy pochodzą z różnych środowisk zawodowych i zamieszkują różne regiony świata, dlatego że ich treści stanowią pewne uzupełnienie najpowszechniejszej z nich. Zatem niektóre definicje głoszą, że promocja zdrowia:
- jest procesem umożliwiającym tworzenie zunifikowanej koncepcji sposobów i warunków życia w celu zachowania zdrowia (Kickbush);66
- to zbiór zasad ogólnych o działaniu ludzi, a nie dla ludzi. Ma koncentrować się na społeczeństwie lokalnym. Skierowane jest na bliskie, ale i na dalsze czynniki mające wpływ na zdrowie, które stanowi pozytywną wartość. A opiera się na daleko idącym współdziałaniu jednostki i grup (Nutbeama);
- to działania, które swym zasięgiem obejmują całą populację, poprzez ingerowanie promocji zdrowia we wszystkie sektory społeczne, dzięki powszechnemu udziałowi publicznemu (Wenzel); 67
- stanowi zintegrowane działanie na różnych poziomach, które wpływa na stosunki pomiędzy zdrowiem i ekonomią, zdrowiem i środowiskiem, zdrowiem i społeczeństwem, wreszcie zdrowiem i jednostką; więc promocja zdrowia w rozumieniu tej definicji zajmuje się takimi problemami jak: żywność, budowa mieszkań, palenie
65 Nosko J. (2005) Zachowania zdrowotne i zdrowie publiczne-aspekty historyczno-kulturowe. Instytut
Medycyny Pracy, Łódź, s. 241.
66 Bik B. (1996) Wybrane zagadnienia promocji…op.cit.,s. 15-16. 67
