Czynnościowe bóle brzucha jako zaburzenie funkcjonowania psychospołecznego dzieci

Igor Radziewicz-Winnicki

Czynnościowe bóle brzucha jako

zaburzenie funkcjonowania

psychospołecznego dzieci

C z y n n o ś c io w e b ó le b rz u c h a

ja k o z a b u rz e n ie fu n k c jo n o w a n ia

p s y c h o s p o łe c z n e g o d z ie c i

F u n c t i o n a l a b d o m in a l p o i n s a s a d i s o r d e r o f t h e c h il d p s y c h o s o c i a l f u n c t i o n i n g A b str a c t: T h e a rtic le in c lu d es th e a n a ly se s con cern in g th e fu n ctio n al a b d o m in a l poins

in th e m edical-social context. T he a u th o r e m p h a siz e s th e role of h u m a n is tic sciences in th e ac tio n s p ro m o tin g p re v e n tio n in th e fu n c tio n a l h e a lth disorders.

K e y w o r d s: fu n c tio n a l ab d o m in al poins, h e a lth behaviour, h e a lt prom otion.

W ciągu o statn ich dziesięcioleci znacznie wzrosło z ain tereso w an ie za ­ g a d n ien iam i zdrow ia, k tó re stało się p rzed m io tem eksploracji badaczy rep rez en tu jący ch różne dziedziny naukow e. N o w ą jakość w spojrzeniu n a pojęcie zab u rz e ń zdrow ia ludności przyniósł rozwój ta k ic h dyscyplin, ja k m edycyna społeczna, zdrowie publiczne, psychologia zdrow ia czy e d u ­ kacja zdrow otna, a ta k ż e dynam iczny rozwój p sy ch iatrii. Z auw ażalny stał się w zrost zain tereso w an ia powszechnie w ystępującym i zaburzeniam i zdrow otnym i, k tó re nie o siągają poziom u klinicznego. N a obraz w zm ia n ­ kow anej g ru p y schorzeń s k ła d a ją się dolegliwości som atyczne, za b u rz e ­ n ia czynnościowe, bóle o niew ielkim n a sile n iu b ądź o przejściow ym c h a ­ ra k te rz e , p rzed łu żające się n eg aty w n e s ta n y em ocjonalne, któ ry ch n ie ­ w ielkie n asilen ie je s t przyczyną b ag atelizo w an ia zarów no przez osoby do­ tk n ię te zab u rzen ia m i, ich środowisko, ja k i przez re p re z e n ta n tó w p ro ­ fesjonalnej opieki m edycznej. Tym sam ym w ielu asp ek tó w tego zjaw iska nie ujm ow ano w s ta ty sty k a c h an alizu jący ch s ta n zdrow ia ludności, co je s t zro zu m iałe wobec niew ielkiego s to p n ia u p o śle d z e n ia fu n k cjo n o ­ w a n ia oraz b r a k u p rzejrzy sty c h k ry te rió w rozpoznaw czych tej g ru p y schorzeń.

Pow szechność tego ty p u zab u rz eń oraz p ostępujący k u ltu ro w y i eko­ nom iczny rozwój społeczeństw p rzejaw iający się zm niejszeniem choro­ bowości i śm iertelności wynikłej ze złych w aru n k ó w socjoekonomicznych, niskiego poziom u h igieny oraz nied o stateczn ej jakości opieki medycznej sk ła n ia do p rz en iesien ia uw agi n a p ro b lem aty k ę p ro filak ty k i oraz po­ zw ala n a d o strzeg an ie b ardziej su b teln y ch z ab u rz eń zdrow otnych. J e d ­ nocześnie w zro st te m p a życia oraz ro sn ące asp iracje i oczekiw ania spo­ łeczne wobec je d n o ste k są n ie k o rzy stn y m czy n n ik iem zw iększającym obciążenie stresem , prow adzącym praw dopodobnie do w zro stu częstości w y stęp o w an ia zab u rz eń czynnościowych. Coraz częściej zatem schorze­ n ia te s ą d o strzeg an e i s ta j ą się p rzed m io tem an aliz i eksploracji n a u k o ­ wych zarów no n a poziomie patofizjologii, epidemiologii czy społecznych aplikacji p sy ch iatrii, ja k i n a u k h u m an isty czn y ch , ja k choćby psycholo­ gii, socjologii i pedagogiki.

W populacji dzieci i m łodzieży najczęściej obserw ow anym i dolegliwo­ ściam i s ą n iek o rzy stn e d o zn an ia em ocjonalne (zdenerw ow anie, lęk, u cz u ­ cie silnego zm ęczenia, zły hum or), bóle głowy i bóle b rz u ch a ( J o d k o w - s k a , 2006, s. 17-22).

Z aproponow aną w niniejszym arty k u le in te rp reta cję zachow ań stricte m edycznych oraz w yniki omówionych t u b a d a ń i a n aliz m ożna przyjąć zarów no jako w sk aźn ik i socjomedyczne zaw ierające zaledw ie zm ienne beh aw io raln e, ja k i szereg tw ie rd zeń oraz sp o strzeżeń o zachow aniach ludzkich zw iązanych ze zdrow iem i c h o ro b ą (T i t k o w , 1976, s. 116; S y ­ r e k , 2001, s. 7-11).

Czynnościowe bóle b rz u ch a to problem szeroko n a św ie tla n y od lat. 50. XX w ieku, kiedy to Apley i N a ish w prow adzili pojęcie naw racający ch bólów b rzu ch a (Recurrent A b d o m in a l Pains), opisując w ystępujące u dzie­ ci pom iędzy 4. a 16. rokiem życia, pojaw iające się przynajm niej ra z w m ie­ siącu przez 3 kolejne m iesiące epizody bólu, w ystarczająco silnego, aby zakłócić aktyw ność dziecka ( A p l e y N a i s h , 1958, s. 165-170).

Pom im o rozw oju now oczesnych te ch n ik diagnostycznych do dziś nie udało się jednoznacznie zidentyfikować czynników etiologicznych pojaw ia­ jących się bólów b rzu ch a. S tąd też u trz y m y w an ie się dolegliwości so m a­ tycznych przy b ra k u zm ian morfologicznych mogących odpowiadać za skargi somatyczne stało się podstawowym wyznacznikiem kategorii zaburzeń czyn­ nościowych.

W spółcześnie pojęcie czynnościowych bólów b rz u c h a (Functional A b ­

d o m in a l P a in s) ro zu m ian e je s t jako te rm in odnoszący się do opracow a­

nej w 1990 ro k u podczas K onferencji G astroenterologów w Rzym ie k la ­ syfikacji czynnościowych zab u rz eń przew odu pokarm owego. K lasy fik a­ cja ta , zm odyfikow ana d w ukrotnie, w 1999 i w 2006 roku, obowiązuje obecnie jako tzw. k la sy fik acja rz y m sk a III, k tó ra w p ro w ad za podział i k r y te r ia rozpoznaw cze d la g ru p y z a b u rz e ń g a stro en tero lo g iczn y c h o u stalo n y m obrazie klinicznym i złożonej etiologii, k tó ry ch g łó w n ą ce­ c h ą je s t b r a k możliwości u s ta le n ia uchw ytnej przyczyny organicznej. W zm ian k o w an a klasyfikacja dzieli czynnościowe z a b u rz en ia przew odu pokarm ow ego n a p odgrupy dotyczące poszczególnych odcinków przew o­ d u pokarm ow ego oraz w yznacza dodatkowo 2 k ateg o rie zab u rz eń dla n ie ­ m ow ląt i starszy ch dzieci ( D r o s s m a n , 2006, s. 1377-1390; A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s , 2005, s. 245-248).

P o trze b a u s ta la n ia szczegółowej klasyfikacji nozologicznej w y n ik a z dużego rozpow szechnienia i różnorodności om aw ianej k ateg o rii scho­ rzeń. P rzeprow adzone w ciągu m inionych dw u d ek ad b a d a n ia pozwoliły n a w yłonienie now ych je d n o stek chorobowych, k tó re nie zostały u jęte w obowiązującej w Polsce M iędzynarodow ej S tatystycznej K lasyfikacji Chorób i Problem ów Zdrow otnych (ICD-10). Ze w zględu n a b ra k je d n o ­ znacznie ustalonego czynnika organicznego p o w staw an ia dolegliwości so­ m atycznych schorzenia te u zn aje się jako z ab u rz en ia pow stałe n a s k u ­ te k złożonych biopsychospołecznych oddziaływ ań n a człowieka i jako t a ­ kie znalazły się w części psychiatrycznej ICD-10.

Szacuje się, że n aw racające bóle b rz u c h a dotyczą 2 0-40% populacji dziecięcej i praw dopodobnie ta k i sam odsetek populacji dorosłych. N aj­ c z ę stsz ą p o sta c ią tych dolegliwości d o ty k a jącą 20-30% populacji je s t ból lu b d y sk o m fo rt zlo k alizo w an y w górnej części b rz u c h a , defin io w an y w gastrologii jak o n ie straw n o ść (syn. dyspepsja) czynnościowa ( E l - S e - r a g , T a l l e y , 2004, s. 643654; S h a i b , E l S e r a g , 2004, s. 2 2 1 0

2216). Dolegliwości te s ta j ą się corocznie p rzy czy n ą około 5% k o n su lta cji le k arsk ich osób dorosłych i aż 15% k o n su ltacji pediatrycznych. Z dan y ch epidem iologicznych w ynika, że 75-78% populacji n a sto latk ó w dośw iad­ cza w ciągu ro k u bólu b rzu ch a, z czego 13-17% odczuw a ból p rz y n a j­ mniej ra z w tygodniu. C zęstotliwość epizodów bólu n a r a s ta w raz z w ie­ kiem i je s t p rzy czy n ą 39-51% przypadków absencji szkolnej, trw ającej zwykle m niej niż 6 dn i ( H y a m s e t al., 1996, s. 220-226).

Początkowo Apley i N aish zak ład ali, że większość dzieci z czynno­ ściowymi bólam i b rzu ch a w okresie dorosłym n a d a l u s k a rż a się n a dole­ gliwości dyspeptyczne. B a d a n ia lo n g itu d in aln e trw ające p o n ad 30 la t w ykazały jed n ak , że tylko 25-50% pacjentów z czynnościowym i bólam i b rz u ch a w dzieciństw ie odczuw a podobne dolegliwości bólowe w w ieku dorosłym, chociaż w w y p ad k u 70% b a d an y c h nie u p o śled z ają one n o r­ m alnego try b u życia. Około 35% pacjentów z h is to r ią czynnościowych bólów b rzu ch a cierpi w w iek u dorosłym n a schorzenia psych iatry czn e oraz in n e przew lekłe dolegliwości somatyczne, ta k ie ja k bóle głowy, pleców czy z a b u rz en ia m iesiączkow ania. W edług in n y ch autorów, w kró tszy m okresie obserw acji (2 la ta) aż 70% pacjentów podaje u stą p ie n ie objawów klinicznych bądź ich złagodzenie ( H o t o p f e t al., 1998, s. 1196-1200; H y a m s , 2000, s. 413-418).

Pom im o dużej częstotliw ości w y stęp o w an ia czynnościowych bólów b rz u ch a dotychczas n ie udało się zidentyfikow ać jednoznacznie po w iąza­ nych z dolegliw ościam i czynników etiologicznych. P o szu k iw an ia b a d a ­ czy d o ty k ają zarów no obszarów gastroenterologii, fizjologii, neurologii, p sy ch iatrii, ja k i psychologii klinicznej i społecznej, k tó ry ch doniesienia w ydają się potw ierdzać słuszność polietiologicznego u w aru n k o w a n ia scho­ rz e n ia pow stającego n a tle biopsychospołecznych dysfunkcji jednostki. Etiologia dyspepsji czynnościowej obejm uje w ty m św ietle wiele zjaw isk n a tu r y biologicznej, psychologicznej i społecznej, działających n a jp ra w ­ dopodobniej łącznie ( B e n n e t t e ta l., 1998, s. 414-420).

Liczne b a d a n ia realizo w an e w obszarze m edycyny w yłoniły m iędzy in n y m i czynniki zw iązane z niepraw idłow ym w ydzielaniem k w a su sol­ nego, którego n a d m ie rn a sekrecja zarów no podstaw ow a, ja k i poposiłko- w a m iała być zw iązan a ze stresem . Z ab u rzen ia w y d zielan ia m o g ą mieć zw iązek z toczącym się przew lekle procesem zap aln y m (np. n a tle in fek ­ cji Helicobacter pylori), obejm ującym błonę ślu zo w ą oraz elem en ty m iej­ scowego u k ła d u nerwowego, ty m sam ym inicjując uczucie bólu.W b a d a ­ n ia ch pacjentów z zespołem je lita drażliw ego w ykazano p o zy ty w n ą k o re ­ lację pom iędzy n aciek iem kom órek procesu zapalnego w pobliże zak o ń ­ czeń nerw ow ych błony śluzowej je lita grubego a n asilen iem doznaw anego bólu ( B a r b a r a e t al., 2004, s. 693-702). Proces zap a ln y toczący się w przew odzie pokarm ow ym może zatem stanow ić czynnik zw iększający

odczuw anie bólu. P on ad to b a d a n ia prow adzone n a m odelach zw ierzę­ cych d o s ta rc z a ją dowodów n a w y stęp o w an ie przyczynow ego zw iązk u pom iędzy s tre s e m psychologicznym a rozw ojem procesów z a p a ln y ch w jelicie m yszy z zespołem je lita drażliw ego. S ep aracja od m a tk i ose­ sków m ysich w iąza ła się ze w zrostem kolonizacji je lita przez kom órki z a ­ p a ln e oraz u w a ln ia n ie m przez n ie su b stan cji n asilają cy ch proces z a ­ palny, co przyczyniało się do rozwoju n adw rażliw ości trzew nej u b a d a ­ nych myszy. O bserw acje dorosłych pacjentów sugerują, iż obecność is to t­ n ych w y d arzeń życiowych w w yw iadzie oraz podw yższona p u n k ta c ja w sk ali hipochondrii p re d esty n u je do rozw oju zespołu je lita drażliw ego ( V a n D e n W i j n g r a a r d e t al., 2005, s. 12-13; G w e e e t al., 1999, s. 400-406).

O bserw acja rodzinnego w y stęp o w an ia czynnościowych zab u rz e ń so­ m atycznych, w ty m czynnościowego bólu brzucha, sugeruje obecność czyn­ n ik a genetycznego w aru n k u jąceg o skłonność do rozw oju som atyzacji. P on ad to dziedziczne u w a ru n k o w a n ia te m p e ra m e n ta ln e m o g ą stanow ić je d en z czynników w pływ ających n a osobniczą w rażliw ość i tendencje do somatyzacji ( H o l t m a n et al., 2004, s. 971-979; H o t o p f et al., 1999, s. 1796-1800).

J e d n ą z najlepiej poznanych g ru p czynników wywołujących ból lub dyskom fort lokalizow any w obrębie jam y b rzusznej s ą za b u rz e n ia czyn­ ności motorycznej przew odu pokarm owego. P o w staw an ie objawów pod­ miotowych, ta k ic h ja k w czesne uczucie sytości, ból, przelew anie, uczucie pełności czy wzdęcie oraz odbijania w ystępujące po posiłku w iązan e s ą z zab u rzen iem relak sa cji żołądka i je lit oraz n ad w rażliw o śc ią n a rozcią­ ganie. Stwierdzono, że poszczególne rodzaje zab u rzeń m otoryki m o g ą w ią­ zać się ze specyficznymi objaw am i podmiotowymi. Podobne zab u rz en ia czynności m otorycznej żołądka m o g ą w ystępow ać rów nież u osób zd ro ­ wych, nie podających dolegliwości som atycznych, p onadto interw encje farm akologiczne jakkolw iek w p ły w ają n a czynność m otoryczną, nie p rzy ­ n o s z ą istotnej popraw y w ocenie subiektyw nej pacjentów. O bserw ow ane za b u rz en ia m otoryki, ja k opóźnione o próżnianie żołądka, obniżenie a k ­ tyw ności motorycznej je lit i przedłużony czas p a s a ż u jelitowego, m o g ą tow arzyszyć n ad m iern ej k o n tro li i tłu m ie n iu ek sp resji emocji (szczegól­ nie gniewu), obniżonem u nastrojow i, depresji czy n iep raw id ło w em u r a ­ dzen iu sobie ze stre se m oraz lękowi ( B e n n e t t e t al., 2000, s. 83-87). W w ielu d oniesieniach zw raca się uw agę n a zab u rzen ie o dczuw ania fizjo­ logicznych bodźców z ja m y brzusznej, k tó re in te rp re to w a n e s ą jako ból i in n e n iep rzy jem n e doznania. U podstaw y tego zab u rzen ia, określanego jako nadw rażliw ość trzew na, leży niepraw idłow a czynność receptorów ob­ wodowych ja k rów nież zab u rzo n a relacja pom iędzy jelitow ym a ośrodko­ w ym u k ła d e m nerw ow ym oraz z a b u rz en ia p rocesu percepcji bodźców n a

poziom ie ośrodkow ym . W procesie o dczuw ania bólu p o śre d n ic z ą p ro ­ cesy em ocjonalne, pam ięciow e oraz w zory ku ltu ro w e, wchodzące w in te r ­ akcje z in d y w id u aln y m i cecham i osobowości i te m p e ra m e n te m (R y ż k o, 2002, s. 83-88; T h u m s h i r n , 2002, s. 63-66). W arto zauw ażyć, że w y­ biórcze obniżenie p rogu czucia bólu z n arząd ó w w ew n ętrzn y ch w ystępuje u pacjentów z czynnościowym i chorobam i przew odu pokarm owego, w od­ ró żn ien iu od pacjentów z organicznym i p rzyczynam i bólu, mim o obec­ ności u tych o sta tn ic h ew id en tn y ch zm ian organicznych w n a rz ą d a c h w ew nętrznych.

Przytoczone fa k ty u z a s a d n ia ją przyjęcie m odelu polietiologicznego u w a ru n k o w a n ia opisyw anej g ru p y zab u rzeń , n a k tó ry sk ład a się ła ń ­ cuch n iek o rzy stn y ch zjaw isk p atogenetycznych n a tu r y czynników biolo­ gicznych oraz rów nolegle d e te rm in a n t psychologicznych i społecznych, ta k ic h ja k u w a ru n k o w a n ia osobowościowe, te m p e ra m e n ta ln e oraz w y­ n ik ające z nich określone zm ien n e b eh aw io raln e, różne międzyosobni- czo, w ynikające z w aru n k ó w środowiskow ych oddziałujących w tra k cie socjalizacji. W ym ienione elem en ty stanow iące w rodzone i n ab y te dyspo­ zycje fizyczne i psychologiczne w ch o d zą w in tera k cje ze środow iskow y­ mi, społecznym i i k u ltu ro w y m i czynnikam i ryzyka, dośw iadczeniem n a ­ b yw anym w tra k c ie rozw oju człowieka, prow adząc do p o w stan ia określo­ nych wzorów percepcyjnych i wzorów reag o w an ia em ocjonalnego oraz w eg eta ty w n o -so m a ty c z n e g o ( D i L o r e n z o , 2005, s. 4 4 -4 6 ; W r z e ­ ś n i e w s k i , 1993, s. 7-24). Poglądy te trad y cy jn ie stanow iły zaplecze teoretyczne do w yłonienia k ateg o rii chorób psychosom atycznych, defi­ niow anych jako g ru p y jed n o stek nozologicznych, w któ ry ch p o w staw a­ n iu i przeb ieg u is to tn ą rolę o d g ry w ają procesy psychologiczne, ta k ie ja k stre s psychiczny czy zm ienne osobowościowe, b eh aw io raln e czy tem pe- ra m e n ta ln e . In n e nazw y o k reślające tę g ru p ę schorzeń to z a b u rz e n ia psychofizjologiczne, psychobiologiczne albo biopsychospołeczne ( L o c k e et al., 2004, s. 350-357; W o l a ń c z y k , B r y ń s k a , 2003, s. 25-34). O bec­ nie przytoczony model polietiologiczny stan o w i ro zw iązan ie k o m p lek ­ sowe, znajdujące zastosow anie w pojm ow aniu nie tylko przyczyn z a b u ­ rzeń psychosom atycznych, lecz ta k ż e w szystkich zjaw isk patologicznych dotyczących człowieka, p a ra d o k saln ie w ykluczając p e r se sens definiow a­ n ia zab u rz eń psychosom atycznych. Z asad n iczą rolę w om aw ianej g ru ­ pie za b u rz eń o d g ry w ają czynniki em ocjonalne, będące p rzy czy n ą p rz e ­ dłużających się zm ian czynności u k ła d u w egetatyw nego, endokrynnego, opioidowego oraz im m unologicznego z n astęp u jący m i w konsekw encji r e ­ akcjam i narządow ym i. D ługotrw ałe u trz y m y w an ie się n iek tó ry ch em o­ cji wywołuje z a b u rz e n ia funkcji org an izm u , p ro w ad ząc do p o w sta n ia zm ian chorobowych. Szczególnie niedojrzałość n arzą d o w a oraz n ie s ta ­ bilność fu n k cjo n aln a pow stających s tr u k tu r osobowości m łodzieży może

ulec zab u rzen io m czynnościowym pod w pływ em zm ian em ocjonalnych zw iązanych głównie z funkcjonow aniem środow iska rodzinnego i szkol­ nego ( S z e w c z y k , 2003, s. 7-17). Wpływ zm iennych psychospołecznych n a funkcjonow anie n arząd ó w p rzejaw ia się zab u rzen iem czynności p rz e ­ w odu pokarm ow ego (przyspieszenie b ąd ź zw olnienie p ery stalty k i, z a b u ­ rzen ie czynności zwieraczy, rozwój n adw rażliw ości trzew nej czy z a b u ­ rzen ie podatności żołądka), z m ia n ą n ap ięcia w u k ład zie w egetatyw nym , z ab u rz en iem w ydzielania hormonów, funkcji im m unologicznych oraz in ­ nym i zm ianam i. In te g racja czynności psychicznych, em ocjonalnych i fizjo­ logicznych zachodzi n a poziomie ośrodkowego u k ła d u nerwowego, głównie w obrębie u k ła d u brzeżnego ( K a r c z e w s k a , 1997, s. 74-90; S z e w c z y k ,

1997, s. 98-107).

W lite ra tu rz e p sychiatrycznej p o d k reśla się d u ż ą rolę chłodu em o­ cjonalnego panującego w rod zin ach dzieci z z a b u rz en ia m i psychosom a­ tycznym i, p rzy jednocześnie silnej, choć lękowej więzi z rodzicam i. P a ­ cjenci zwykle p r e z e n tu ją tru d n o ści w n aw iąz y w a n iu relacji in te rp e rs o ­ n aln y ch oraz n eg aty w n y obraz siebie i n is k ą samoocenę. D ane dotyczące osób dorosłych w sk a z u ją n a częstsze n a ra ż e n ie n a tra u m a ty c z n e w y d a­ rz e n ia w dzieciństw ie, w spółw ystępow anie zab u rz e ń n a s tro ju oraz z a ­ chow ania poszukującego pomocy medycznej ( D r o s s m a n e t al., 1999, s. 25-3 0 ; S o y k a n e t al., 1998, s. 2398-2404). B a d a n ia w sk a z u ją n a częstsze w ystępow anie bólów b rzu ch a u dzieci w ychow yw anych w ro d zi­ n ach niekom pletnych. P onadto doniesienia b a d a ń psychiatrycznych w sk a­ z u ją n a isto tn ie częstsze w ystępow anie lę k u i dep resji u osób z czynno­ ściowymi bólam i brzu ch a, podobnie ja k z in n y m i z a b u rz en ia m i pod po­ s ta c ią so m aty czn ą ( C a m p o e t al., 2004, s. 817-824). N iepraw idłow a n a d m ie rn a em ocjonalność z ab u rz a ją ca praw idłow e procesy a d a p ta c y j­ n e je s t trad y cy jn ie d efiniow ana jak o neurotyczność. Pojęcie to odwołuje się do trójczynnikow ej teo rii osobowości E y sen ck a (PEN), w której z a k ła ­ da się, że osobowość człowieka o p isu ją trz y n ad rzę d n e superczynniki: psy- chotyczność, e k s tra w e rs ja i neurotyczność. W ym ienione cechy p rzy jm u ­ j ą s ta tu s w ym iaru, w k tó ry m k a ż d a z cech może przyjm ow ać położenie pom iędzy dw om a skrajnościam i. Psychotyczność obejm uje obszar pom ię­ dzy przestępczością, p sy c h o p a tią i sch izo fre n ią a altru iz m em , e m p a tią i uspołecznieniem . E k straw ersja, definiow ana jako tow arzyskość, żywość, aktyw ność, asertyw ność i poszu k iw an ie doznań, p rzeciw staw ia się in- trow ersji, k tó r ą cechują u n ik a n ie pobudzenia, n is k a aktyw ność i wyco­ fanie. Trzeci w y m iar osobowości, neurotyczność, ro zu m ia n a je s t przez E ysencka jako emocjonalność, n a k tó r ą s k ła d a ją się lęk, przygnębienie, poczucie winy, n is k a sam oocena i napięcie oraz zrów now ażenie emocjo­ n a ln e n a p rzeciw staw n y m biegunie. Em piryczne u zasa d n ie n ie p o m iaru neurotyczności odnosi się do n ad m iern ej lękliwości i pobudliwości oraz

tru d n o ści w ra d z e n iu sobie w sy tu acji tru d n e j. Osoby o w ysokim po­ ziomie neurotyczności w y k a z u ją n is k ą odporność n a d ziałan ie sytuacji stresow ych ( S t r e l a u , 2003, s. 535-546). W b a d a n ia c h w łasn y ch stw ie r­ dzono, że dzieci z d y s p e p s ją czyn n o ścio w ą cechuje podw yższony lęk, m ierzony za pom ocą m odelu neurotyczności. Wysokie w yniki w tej skali w ią ż ą się z w ięk szą częstotliw ością dolegliwości ze stro n y jam y b rz u s z ­ nej, p rzy czym s ą to dolegliwości ty p u z ab u rz eń czynności m otorycznej. N eurotyczność sprzyja u trz y m y w a n iu się n iek tó ry ch dolegliwości so m a­ tycznych mimo stosowanego leczenia farmakologicznego ( R a d z i e w i c z - - W i n n i c k i , 2006).

W b a d a n ia c h czynników w pływ ających n a zachow anie zdrow ia z w ra ­ ca się uw agę n a d o m in u jąc ą rolę tzw. sty lu życia, n a k tó ry s k ła d a ją się przede w szystkim zachow ania „prozdrowotne” i „antyzdrow otne”. Te o s ta t­ nie u ję te zostały w m odelu R ic h ard a J e s s o ra jako zachow ania „ryzykow­ n e”, będące czy n n ik am i zag rażający m i poszczególnym elem entom zd ro ­ w ia lub destab ilizu jący m i h a rm o n ijn y proces rozwoju. Rozwój w zm ian ­ kow anych zachow ań ryzykow nych pozostaje w ścisłej in tera k c ji z czyn­ n ik a m i psychospołecznym i, pośród k tó ry ch n ale ży w ym ienić p olitykę p ań stw a , środowisko społeczne, szkołę, rodzinę, g ru p ę ró w ieśn iczą oraz czynniki in d y w id u aln e ( O b l a c i ń s k a , 2006, s. 9-15).

Z ain tereso w an ie b eh aw io raln y m i czy n n ik am i w aru n k u jąc y m i zd ro ­ wie rozpoczęło się w la ta c h 50. XX stulecia, począwszy od b a d a ń M eyera F rie d m a n a i R ay a R osenm ana, an alizu jący ch wzór zachow ania A u p a ­ cjentów d o tk n ięty ch ch o ro b ą n ie d o k rw ie n n ą serca. O bserw ując osoby, k tó re przebyły zaw ał serca, au to rzy ci opisali specyficzny model życia, będący w rzeczyw istości zbiorem cech osobowości, stylów percepcyjnych i p rzek o n ań , angażu jący ch je d n o stk i w p e r m a n e n tn ą w alkę o zdobycie ja k najw iększej liczby celów w możliwie k ró tk im czasie. Pacjenci, k tórzy przebyli ostry in cy d en t wieńcowy, zazwyczaj cechowali się skło n n o ścią do w spółzaw odnictw a, p o trz e b ą a w a n s u i u z n a n ia społecznego ( F r i e d ­ m a n , R o s e n m a n , 1959, s. 1286-1296; S h e r i d a n , R a d m a c h e r , 1998, s. 377-388). N a pełny obraz w zoru zachow ania A sk ład a się s k ra j­ n a ryw alizacja, w alk a o osiągnięcia, agresyw ność, pobudliwość, poczucie p resji czasu, pośpiech i niecierpliw ość, su b iek ty w n e odczucie n a d m ie r­ nej odpow iedzialności oraz te n d en cja do dom inacji ( W r z e ś n i e w s k i , 2003, s. 493-512). D ane em piryczne zeb ran e w to k u późniejszych b a d a ń potw ierdziły rów nież zw iązek w zoru zachow ania A z rozw ojem innych chorób, w ty m choroby wrzodowej żołądka i dw unastnicy, sugerow any je s t rów nież zw iązek z ch o ro b ą re u m a ty c z n ą ( D o l i ń s k a - Z y g m u n t , 2001, s. 169-189).

P rzeciw ień stw em w zoru zachow ania A je s t sprzyjający u trz y m a n iu zdrow ia wzór zachow ania ty p u B. Osoby o ty m wzorze zachow ania m a ją

n iż s z ą potrzebę osiągnięć, s ą n a sta w io n e do życia m niej w alecznie, nie s p ie sz ą się i łatw ej się rela k su ją . N iższa p o trzeb a ryw alizacji i dom inacji m a zw iązek z rzad szy m zachorow aniem n a choroby som atyczne, co t ł u ­ m aczy się m iędzy in n y m i w lżejszym i mniej em ocjonalnym p rzeży w a­ n iem sytuacji stresow ych przez osoby z w zorem zachow ania B, co nie powoduje p rzed łu ż a n ia się o ddziaływ ania fizjologicznych kom ponentów chronicznie p rzeżyw anych stan ó w em ocjonalnych (złość). P on ad to osoby te częściej i chętniej p o d ejm u ją zachow ania prozdrow otne, p ro w ad zą b a r ­ dziej higieniczny try b życia. Swobodna e k sp resja emocji je s t czynnikiem w aru n k u jąc y m zachow anie zdrow ia. B a d a n ia dzieci z czynnościowymi bólam i b rzu ch a wykazały, że in tern alizac ja gniew u je st w tej grupie w ięk­ sza niż u zdrow ych rów ieśn ik ów. P on ad to przeprow adzone b a d a n ia w pły­ w u składow ych WZA n a p o w staw an ie i kliniczny przebieg n iestraw n o ści czynnościowej w sk azu ją, że osoby z czynnościowym bólem b rz u ch a p la ­ s u ją się b ard ziej w k ie ru n k u w zoru zachow ania B niż WZA. P on ad to r e ­ d ukcja wrogości, niecierpliw ości i pośpiechu tow arzyszy większej często­ tliw ości do zn ań bólowych, podczas gdy w iększe n asile n ie ty ch sk ład o ­ w ych m a zw iązek z w y stęp o w an iem sym ptom ów z a b u rz e ń czynności m otorycznej p rzew odu pokarm ow ego ( J a n o w s k a i in., 2004, s. 1326­ 1330; R a d z i e w i c z - W i n n i c k i , 2006).

Szkodliwość WZA zaw iera się n a k ilk u płaszczyznach oddziaływ a­ nia. M echanizm y pośred n ie o b ejm u ją zw iększone ryzyko n a ra ż e n ia n a k onfrontację z s y tu a c ją stresow ą, czego k o n sek w en cją je s t pobudzenie u k ła d u w egetatyw nego. M echanizm y specyficzne w ią ż ą się z w y tw a rz a ­ n iem ch ara k tery sty c zn y ch wzorów percepcyjnych, prow adzących do ł a t ­ wego p o strzeg a n ia sytuacji jako zagrożenia pozycji, n iebezpieczeństw a u tr a ty dom inacji itp., co pociąga za so b ą pobudliw e wzory reag o w an ia emocjonalnego, obejmujące erupcję n egatyw nych emocji z p rz e w a g ą gn ie­ w u i złości.

K ształto w an ie się wzorów percepcyjnych i wzorców reag o w an ia emo- cjonalno-w egetatyw nego pozostaje w ścisłym zw iązku z poczuciem k o h e­ rencji jednostki, n a k tó re s k ła d a się - podążając za a u to re m pojęcia po­ czucia koherencji A aronem A ntonovskym - poczucie „pewności, że w e­ w n ę trz n e i zew n ętrzn e środow iska s ą przew idyw alne i że istn ieje w yso­ kie praw dopodobieństw o, że sp raw y potoczą się ta k , ja k m ożna to s e n ­ sownie przew idzieć” ( A n t o n o v s k y , 1997, s. 206-231). I s to tą tej k a t e ­ gorii je s t uogólniony em ocjonalno-poznaw czy styl pojm ow ania św iata, sk ład ający się z trz ech głównych kom ponentów w yrażających p rz e k o n a ­ nie o tym , że:

- inform acje docierające do człowieka ze środow iska zarów no w ew n ę trz­ nego, ja k i zew nętrznego s ą spójne s tru k tu ra ln ie , sensow ne i p rzew idy­ w alne (kom ponent zrozumiałości);

- p o siad an e zasoby osobiste s ą w y starczające i ad ek w atn e, aby sp ro stać w ym aganiom staw ia n y m przez sytuacje, w k tó ry ch je d n o stk a może się znaleźć (kom ponent zaradności);

- w y m ag an ia sytuacyjne s ą p o strzeg an e przez je d n o stk ę jako w yzw a­ nie, k tó re m u może ona sprostać, ty m sam y m stosow ne je s t podjęcie zaan g ażo w an ia i działan ia (kom ponent sensowności).

Ludzie z w ysokim poczuciem koherencji w y k a z u ją w ię k sz ą gotowość do k o rz y sta n ia z w łasn y ch zasobów. P rześw iadczenie, że życie je s t s e n ­ sowne, przew idyw alne i uporządkow ane, motywuje do podejm ow ania dzia­ ła ń prozdrow otnych, p la n o w an ia i dalszego rozw oju osobistego. Wysokie poczucie koherencji w iąże się p onadto z praw dopodobieństw em p o strze­ g an ia sytuacji tru d n y c h jako w yzwań, z k tó ry m i je d n o stk a zm aga się dysponując odpow iednim i w ystarczającym zapleczem zasobów. Tym s a ­ m ym wysokie poczucie k oherencji m odeluje styl ra d z e n ia sobie ze s tr e ­ sem w stro n ę czynności zadaniow ych, chroniących p rzed n iek o rzy stn y m d ziałan iem s tre s u n a zdrow ie ( A n t o n o v s k y , 1997, s. 206-231; D o - l i ń s k a - Z y g m u n t , 2001, s. 19-31). W edług A utora, w procesie k s z ta ł­ to w an ia się poczucia koherencji is to tn ą rolę o d g ry w ają zarów no zgene- ralizo w an e zasoby odpornościowe, n a k tó re s k ła d a ją się rów nolegle czyn­ n ik i fizjologiczne obok w ykształcenia, pozycji zawodowej i dyspozycji in ­ te lek tu aln y ch , ja k i dośw iadczenia człowieka w yniesione w tra k c ie ro z­ woju, w łasnej aktyw ności w k o nfrontacji z określonym k o n te k ste m spo­ łeczno-kulturow ym i polityczno-ekonom icznym . W b a d a n iu g ru p y dzieci z d y sp ep sją czynnościow ą stw ierdzono, że w szystkie składow e poczucia koherencji s p rz y ja ją u s tęp o w an iu dolegliwości som atycznych w czasie leczenia.

W konkluzji w arto w yrazić nadzieję, że zain tere so w an ie re p re z e n ­ ta n tó w n a u k h u m an isty cz n y ch zag a d n ien iam i tzw. czynnościowych z a ­ b u rz e ń zdrow ia pozwoli opracow ać sk u teczn e s tra te g ie profilaktyczne, odnoszące się do modyfikacji w artości i p rz ek o n a ń społecznych leżących u po d staw y n iek o rzy stn y ch oddziaływ ań psychospołecznych, stan o w ią­ cych jedno z głównych ogniw w rozw oju zab u rz e ń hom eostazy jednostek. U dział psychologów w zespołach zajm ujących się diagnozow aniem oraz te r a p ią zab u rz eń czynnościowych może przyczynić się do u s ta le n ia s k u ­ tecznego sch em atu postępow ania. O bserw acje kliniczne pacjentów u s k a r ­ żających się n a choroby czynnościowe przew odu pokarm ow ego w sk a z u ­ ją, że osoby te u z y s k u ją z n a c z n ą red u k cję objawów po sto so w an iu p lace­ bo, sięg a jącą n a w e t 20-60% . Przyjęcie m odelu biopsychospołecznej etio ­ logii z a b u rz e ń czynnościow ych im p lik u je p rz y p isa n ie szczególnej roli przyjm ow anej s tra te g ii te rap eu ty c zn ej obejmującej o ddziaływ ania b e h a ­ w ioralne i p sy ch o terap ię dzieci oraz ich rodzin. T reningi relak sacy jn e, szkolenie poznaw czych stylów ra d z e n ia sobie oraz rozw ijanie u m ieję tn o ­

ści sam odzielnej a d m in istra cji w zm ocnień pozytyw nych obok p o zn aw ­ czej te r a p ii ro d zin o k azały się sk u tec z n y m i m e to d am i p o stęp o w an ia w czynnościowych bólach b rz u ch a ( S a n d e r s e t al., 1994, s. 306-314). S am a ak cep tacja przez p a c je n ta i jego rodzinę diagnozy czynnościowego c h a r a k te r u dolegliwości m a przynosić redukcję objawów szacow aną n a 30-50% w ciągu k ilk u tygodni. W arto w spom nieć o k ilk u doniesieniach w skazujących n a skuteczność zabiegów hipnotycznych stosow anych u p a ­ cjentów z d y sp ep sją czynnościow ą oraz z zespołem je lita drażliw ego, po k tó ry c h w y k azan o re d u k c ję n a s ile n ia dolegliw ości o raz o b iek ty w n e zm niejszenie kurczliw ości je lita i nadw rażliw ości trzew nej, a ta k ż e n o r­ m alizację aktyw ności przedniej części z a k rę tu obręczy, rejo n u zw iąz an e­ go z odczuw aniem dolegliwości ze stro n y ja m y brzu szn ej ( C a l v e r t et al., 2002, s. 1778-1785; H a u g h t o n et al., 2002, s. 701-704; A r g a - w a l , W h o r w e l l , 2005, s. 49-50). In te g ra cja zespołów terap eu ty czn y ch obejmujących specjalistów z różnych dyscyplin: pediatry, gastrologa, p sy ­ chologa, p sy ch iatry i ed u k ato ra, praw dopodobnie pozwoli n a osiągnięcie lepszych skutków stosowanych oddziaływań terapeutycznych, których osta­ tecznym celem będzie pomoc pacjentow i w powrocie do prawidłowego fu n k ­ cjonowania w środowisku, a nie jedynie u stąp ien ie bólu i dolegliwości dys- peptycznych ( R y ż k o , 2002, s. 83-88).

Liczne w yniki b a d a ń dowodzą o oddziaływ aniu szeregu różnorodnych czynników, zarów no zdrow otnych, ja k i psychospołecznych. Wzięcie ich pod uw agę może mieć isto tn e znaczenie dla oczekiwanej socjalizacji zd ro ­ w otnej zarów no pacjentów, ja k i wychowanków, stając się ty m sam ym spraw nym n arzędziem społecznych strateg ii profilaktycznych.

Bibliografia

A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s S u b c o m m i t t e e o n C h r o n i c A b ­ d o m i n a l P a i n a n d N A S P G H A N C o m m i t t e e o n A b d o m i n a l P a i n , 2005: Chronic A b d o m in a l P a in in Children: A C linical R eport o f the A m e r i­

can A c a d e m y o f P ediatrics a n d the N o r th A m e ric a n Society for P ediatric G astroente­ rology, H epatology a n d N u tritio n . “J o u r n a l of P e d ia tric G a stro e n tero lo g y a n d N u ­

tr itio n ”, Vol. 40.

A n t o n o v s k y A., 1997: Poczucie koherencji ja k o d e te rm in a n ta zdrow ia. W: Psycholo­

g ia zdrow ia. Red. I. H e s z e n - N i e j o d e k , H. S ę k . W arszaw a.

A p l e y J., N a i s h N., 1958: R ecurrent a b d o m in a l p a in s: a fie ld survey o f 1000 school

children. “A rchives of D ise ase in C hildhood”, Vol. 33.

A r g a w a l A., W h o r w e l l P , 2005: H y p n o th e ra p y for Irrita b le B ow el S yn drom e:

A Role in P ed ia tric Practice? “J o u r n a l of P e d ia tric G astro e n tero lo g y a n d N u tr i­

B a r b a r a G., S t a n g h e l l i n i V., D e G i o r g i o R., C r e m o n C., C o t t r e l l G., S a n t i n i D., P a s q u i n e l l i G., M o r s e l l i - L a b a t e A., G r a d y E., B u n - n e t t N., C o l l i n s S., C o r i n a l d e s i R., 2004: A ctiva ted m a st cells in p ro x im ity

to colonic nerves correlate w ith a b d o m in a l p a in in irritable bowel syndrom e. “G a­

stro en tero lo g y ”, Vol. 126 (3).

B e n n e t t E., E v a n s P , S c o t t A., B a d c o c k C., S h u t e r n B., H o e s c h l R., T e n n a n t C., K e l l o w J., 2000: Psychological a n d sex features o f delayed g u t

tr a n s it in fu n c tio n a l g a str o in te stin a l disorders. “G u t”, Vol. 46.

B e n n e t t E., P i e s s e C., P a l m e r K., B a d c o c k C., T e n n a n t C., K e l l o w J., 1998: F u n c tio n a l g a s tr o in te stin a l disorders: p sychological, social, a n d so m a tic fe­

atures. “G u t”, Vol. 42.

C a l v e r t E., H o u g h t o n L., C o o p e r P , M o r r i s J., W h o r w e l l P , 2002: L o n g ­

term im p ro v e m e n t in fu n c tio n a l d ysp ep sia u sin g hypnotherapy. “G a stro e n te ro lo ­

gy”, Vol. 123 (6).

C a m p o J., B r i d z e J., L e h m a n n M., A l t m a n S., L u c a s A., B i r m a h e r B., D i L o r e n z o C., I y e n g a r S., B r e n t D., 2004: R ec u rre n t A b d o m in a l Pain,

A n x ie ty , a n d D epression in P rim a ry Care. “P e d ia tric s ”, Vol. 113.

D i L o r e n z o C., 2005: A b d o m in a l Pain: Is I t in the G ut Or in the H e a d ? “J o u r n a l of P e d ia tric G a stro e n tero lo g y a n d N u tr itio n ”, Vol. 41.

D o l i ń s k a - Z y g m u n t G., 2001: O rientacja salutogenetyczna w problem atyce z d r o ­

wotnej. M odel A n to n o v s k y ’ego. W: P o d sta w y psychologii zdrow ia. Red. G. D o l i ń ­

s k a - Z y g m u n t . Wrocław.

D o l i ń s k a - Z y g m u n t G., 2001: Psychologiczne u w a r u n k o w a n ia po d a tn o śc i n a cho­

roby. W: P o d sta w y psychologii zdrow ia. Red. G. D o l i ń s k a - Z y g m u n t . Wrocław.

D r o s s m a n D., C r e e d F., O l d e n K., S v e d l u n d J., T o n e r B., W h i t e ­ h e a d W., 1999: P sychosocial aspects o f the fu n c tio n a l g a s tr o in te stin a l disorders. “G u t”, Vol. 45 (Suppl II).

D r o s s m a n D.A., 2006: T he fu n c tio n a l g a str o in te stin a l disorders a n d the R o m e I I I

process. “G a stro e n tero lo g y ”, Vol. 130.

E l - S e r a g H., T a l l e y N., 2004: The Prevalence a n d C linical Course o f F u n ctio n a l

Dyspepsia. “A lim e n ta ry P h arm aco lo g y a n d T h e ra p e u tic s ”, Vol. 19, (6).

F r i e d m a n M., R o s e n m a n R., 1959: A ssociation o f specific overt behavior p a tte r n

w ith blood a n d ca rd io va sc u la r fin d in g s. “J o u r n a l of th e A m eric an M edical A ssocia­

tio n ”, Vol. 169.

G w e e K., L e o n g Y., G r a h a m C., M c K e n d r i c k M. , C o l l i n s S., W a l ­ t e r s S., U n d e r w o o d J., R e a d N., 1999: The role o f psychological a n d biologi­

cal factors in p o stin fective g u t dysfunction. “G u t”, Vol. 44.

H a u g h t o n L., C a l v e r t E., J a c k s o n N.A., C o o p e r P , W h o r w e l l P , 2002:

Visceral sensation a n d emotion: a s tu d y u sin g hypnosis. “G u t”, Vol. 51.

H o l t m a n G., S i f f e r t W., H a a g S., M u e l l e r N., L a n g k a f e l M., S e n f W., Z o t z R., T a l l e y N .J., 2004: G-Protein ß3 S u b u n it 825 CC Genotype Is A sso c ia ­ ted With U nexplained (F unctional) D yspepsia. “G a stro e n tero lo g y ”, Vol. 126.

H o t o p f M., C a r r S., M a y o u R., W a d s w o r t h M., W e s s e l y S., 1998: W hy do

ch ildren have chronic a b d o m in a l p a in , a n d w h a t h a p p en s to th e m w hen they grow up? P o p u la tio n based cohort stu d y . BM J, Vol. 316.

H o t o p f M., M a y o u R., W a d s w o r t h M., W e s s e l y S., 1999: C hildhood R is k

Factors for A d u lts With M edically U nexplained S y m p to m s: R e s u lt F rom a N a tio n a l B ir th Cohort Study. “A m eric an J o u r n a l of P s y c h ia try ”, Vol. 156.

H y a m s J., B u r k e G., D a v i s P., R z e p s k i B., A n d r u l o n i s P., 1996: A b d o m i­

n a l p a i n a n d irritable bowel sy n d ro m e in adolescents: A c o m m u n ity based study.

“J o u r n a l of P e d ia tric s ”, Vol. 129.

H y a m s J., D a v i s P., S y l v e s t e r F., Z e i t e r D., J u s t i n i c h C., L e r e r T., 2000: D yspepsia in C h ildren a n d A dolescents: A Prospective Stu d y . “J o u r n a l of P e ­ d ia tric G astro e n tero lo g y a n d N u tr itio n ”, Vol. 30.

J a n o w s k a M. , R a d z i e w i c z - W i n n i c k i I., G r z y b o w s k a - C h l e b o w - c z y k U., W o ś H., 2004: Sposób ekspresji g n ie w u oraz sy stem stosow anych wobec

dzieci k a r i nagród w czynnościow ych bólach brzucha u m łodzieży szkolnej. „ S ta n ­

d a rd y M edyczne”, n r 12.

J o d k o w s k a M., 2006: Sam oocena z d ro w ia i w yglądu. W: Z drow ie su biektyw ne, z a d o ­

wolenie z ży cia i za c h o w a n ia zdrow otne w kontekście c z yn n ik ó w psychospołecznych i ekonom icznych. R a p o rt z badań. Red. A. O b l a c i ń s k a , B. W o y n a r o w s k a .

W a rs z a w a .

K a r c z e w s k a K., 1997: Odrębności fizjopatologiczne i klin ic zn e chorób p rze w o d u p o ­

karm ow ego dzieci i m łodzieży. “A n n a le s A cadem iae M edicae S ile sien sis”, Vol. 32.

S u p l 24.

L o c k e G., W e a v e r A., M e l t o n L., T a l l e y N., 2004: Psychosocial Factors are

L in k e d to F u n c tio n a l G a stro in testin a l Disorders: A P o p u la tio n B a se d N e ste d Case- -Control Stu d y . “A m eric an J o u r n a l of G astro e n tero lo g y ”, Vol. 99 (2).

O b l a c i ń s k a A., 2006: In fo rm a c ja o badaniach. W: Z drow ie su biektyw ne, za d o w o le­

nie z ży cia i za c h o w a n ia zd row otne w kontekście czyn n ik ó w psychospołecznych i eko­ nom icznych. R a p o rt z badań. Red. A. O b l a c i ń s k a , B. W o y n a r o w s k a . W a r­

sz a w a .

R a d z i e w i c z - W i n n i c k i I., 2006: Ocena czyn n ik ó w p sy ch o so m a ty czn y ch u dzieci

w w ieku szk o ln y m z dysp ep sją czynnościow ą. Katowice. [R ozpraw a doktorska].

R y ż k o J., 2002: K om pleksow e p o stępow anie terapeutyczne w bólach brzucha u dzieci. „ S ta n d a rd y M edyczne”, T. 4, n r 3, Supl.

S a n d e r s M., S h e p h e r d R., C l e g h o r n G., W o o l f o r d H., 1994: The tre a tm en t

o f recurrent a b d o m in a l p a i n in children: a controlled com parison o f cognitive-beha­ vioral fa m ily in tervention a n d s ta n d a r d p e d ia tric care. “J o u r n a l of C o n su ltin g a n d

C linical Psychology”, Vol. 62.

S h a i b Y., E l - S e r a g H., 2004: The Prevalence a n d R is k Factors o f F u n c tio n a l D y s­

p e p s ia in a M u ltie th n ic P o p u la tio n in the U nited States. “A m eric an J o u r n a l of G a ­

stro en tero lo g y ”, Vol. 99 (11).

S h e r i d a n C., R a d m a c h e r S., 1998: Psychologia zdrow ia. W arszaw a.

S o y k a n I., S i v r i B., S a r o s i e k I., K i e r n a n B., M c C a l l u m R., 1998: D em o­

graphy, C linical C haracteristics, Psychological a n d A b u se Profiles, T reatm ent, a n d L ong-Term Follow -up o f P a tie n ts w ith G astroparesis. D ig Dis Sci, Vol. 43 (11).

S t r e l a u J., 2003: Osobowość ja k o zespół cech. W: Psychologia. Red. J. S t r e l a u . T. 1. G d a ń sk .

S z e w c z y k L., 1997: Reakcje em ocjonalne a a ktyw n o ść k a tec h o la m in erg iczn a u dzieci

w sytuacji przew lekłego stresu. „Roczniki Filozoficzne”, n r 65.

S z e w c z y k L., 2003: P sychofizjologiczne m e c h a n iz m y i s y m p to m a to lo g ia z a b u rze ń

p sy ch o so m a ty czn y ch u dzieci i m łodzieży. W: Z a b u rze n ia p sy ch o so m a ty czn e u dzieci i młodzieży. Teoria i p ra k ty k a . Red. L. S z e w c z y k , M. S k o w r o ń s k a . W arszaw a.

S y r e k E., 2001: Wstęp. W: Ja k o ść życia w chorobie. Red. E. S y r e k . Kraków.

T h u m s h i r n M., 2002: Pathophysiology o f functional dyspepsia. “G ut”, Vol. 51 (Suppl I). T i t k o w A., 1976: Z achow anie zw ią za n e ze zd ro w iem i chorobą ja k o elem ent w iedzy

V a n D e n W i j n g r a a r d R., W e l t i n g O., d e J o n g e W., B o e c k x s t a e n e s G., 2005: P a re n ta l Care, M a st Cells a n d Visceral H ypersensitivity. “J o u r n a l of P e d ia tric G a stro e n tero lo g y a n d N u tr itio n ”, Vol. 41.

W o l a ń c z y k T., B r y ń s k a A., 2003: Z a b u r z e n ia p sy ch o so m a ty czn e w p sy c h ia trii

dzieci i m łodzieży. W: Z a b u rze n ia psy ch o so m a ty czn e u dzieci i m łodzieży. Teoria i p r a k ty k a . Red. L. S z e w c z y k , M. S k o w r o ń s k a . W arszaw a.

r z e ś n i e w s k i K., 1993: S ty l ży cia a zdrow ie. Wzór z a c h o w a n ia A . W arszaw a. r z e ś n i e w s k i K., 2003: Psychologiczne u w a r u n k o w a n ia p o w s ta w a n ia i rozwoju