127
Lêk separacyjny a historia ¿ycia
Separation anxiety and history of life
Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK Toruñ. Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Araszkiewicz Adres do korespondencji: Ma³gorzata D¹bkowska, Klinika Psychiatrii CM UMK, Oddzia³ Dzienny Psychiatrii Dzieci i M³odzie¿y, ul. Kurpiñskiego 19, 85-096 Bydgoszcz, tel.: 052 585 42 56, e-mail: gosiadab@interia.pl
Source of financing: Department own sources
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Lêk towarzyszy cz³owiekowi od najwczeœniejszych momentów ¿ycia. Bliskoœæ kochanej osoby, dla dziecka z regu³y matki, pomaga przeciwstawiaæ siê lêkowi i poznawaæ œwiat w poczuciu bezpieczeñstwa. Normatywny lêk separacyjny we wczesnym okresie rozwoju u wychowywanych w bezpiecznym otoczeniu dzieci mija, nie zaburzaj¹c rozwoju dziecka. Przywi¹zanie niedaj¹ce poczucia bezpieczeñstwa nie pozwala dzieciom i m³o-dzie¿y uzyskiwaæ autonomii i podejmowaæ eksploracji nowych aspektów œwiata. Postawy rodzicielskie, zdrowie psychiczne i fizyczne rodziców, sposób postrzegania otoczenia, traumatyczne wydarzenia w rodzinie i ¿yciu dziecka, genetyczne œrodowiskowe i indywidualne wp³ywy determinuj¹ ujawnienie siê patologicznego lêku sepa-racyjnego. W zale¿noœci od systemu opieki dzieci ró¿nie reaguj¹ na sytuacje separacji. Rodzice, którzy nie s¹ w stanie zapewniæ dziecku poczucia bezpieczeñstwa, nie s¹ te¿ w stanie sprawiæ, by poczu³o siê ono pewnie podczas ich nieobecnoœci. Cechy lêkowe temperamentu mog¹ utrudniaæ wyuczenie poczucia bezpieczeñstwa w przypadku nieobecnoœci rodziców. Rodzice dzieci lêkowych nie daj¹ im autonomii, sami maj¹ wy¿szy poziom lêku, modeluj¹ swoim zachowaniem unikanie lêkowych sytuacji. Niespodziewane rozdzielenie we wczesnym dzieciñstwie sprzyja obawie przed separacj¹. W etiologii lêku separacyjnego odgrywaj¹ rolê zarówno czynniki genetyczne, jak i œrodowiskowe. Wiek i p³eæ wp³ywaj¹ na stosunek udzia³u czynników œrodowiskowych i gene-tycznych. Wraz z wiekiem maleje wp³yw œrodowiska, a wzrasta rola czynników dziedzicznych. Lêk separacyjny w dzieciñstwie poprzedza agorafobiê i zaburzenia paniczne w doros³oœci. Lêk separacyjny znacz¹co zaburza przechodzenie do nastêpnych etapów rozwojowych, utrudnia, a niekiedy uniemo¿liwia kszta³cenie siê, ogra-nicza kontakty w œrodowisku rówieœniczym, hamuje podejmowanie samodzielnych ról w doros³oœci, powo-duje subiektywne cierpienie pacjenta.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: zaburzenia lêkowe, dzieciñstwo, lêk separacyjny, czynniki ryzyka, przebieg
S
Su
um
mm
maarryy
Anxiety affects people from their earliest moments of life. The closeness of a beloved person, for the child usually its mother, helps to face the anxiety and become acquainted with the world in a sense of safety. A nor-mative separation anxiety in the early developmental period in children brought up in a safe environment passes without disturbing the child's development. Attachment which does not give a sense of safety does not allow the children and adolescents to reach an autonomy and undertake exploration of new aspects of the world. Parental attitudes, parents' mental and physical health, the way of perceiving the environment, trau-matic events in the child's family and life, genetical environmental and individual effects determine the occur-rence of pathological separation anxiety. Depending on the care system, the children react differently to sep-aration situations. The parents who are unable to provide for the child a sense of safety are not able to make the child feel confidently during their absence, either. Temperamental anxiety characteristics may inhibit
M
128
W WSSTTÊÊPP
Z
aburzenia lêkowe u dzieci i m³odzie¿y wystêpuj¹ czêœciej ni¿ wszystkie inne zaburzenia psychicz-ne(1,2). W ci¹gu roku zaburzenia lêkowe obecne s¹a¿ u 13% dzieci miêdzy 9. a 17. rokiem ¿ycia. Badania Poppera porównuj¹ce wystêpowanie wszystkich zabu-rzeñ lêkowych w ró¿nych grupach wiekowych sugeruj¹ podobn¹ czêstoœæ w ci¹gu ¿ycia – oko³o 9% w popula-cji zarówno dzieci, jak i m³odzie¿y oraz doros³ych(3).
Po-twierdzono udzia³ genetycznych czynników w etiologii zaburzeñ lêkowych. Oprócz czynników dziedzicznych w etiologii zaburzeñ bior¹ udzia³ katastroficzne wyda-rzenia ¿yciowe, a szczególnie niekorzystna jest kumula-cja wielu sytuacji trudnych. Tak¿e niekorzystne czynniki rodzinne w rozumieniu œrodowiska wychowawczego od-grywaj¹ istotn¹ rolê w powstawaniu objawów lêkowych. Lêk separacyjny, który dotyczy wa¿nego okresu ¿ycia, mo¿e znacz¹co utrudniæ prawid³owy proces rozwojowy i znacz¹co pogorszyæ funkcjonowanie dziecka. Dotych-czasowe obserwacje wskazuj¹ na powi¹zanie obecnoœci lêku separacyjnego w dzieciñstwie z ró¿nymi zaburze-niami lêkowymi w wieku doros³ym(4). Wczesny lêk
separa-cyjny jest czynnikiem ryzyka zaburzeñ lêkowych u doro-s³ych, szczególnie panicznych z agorafobi¹(5,6). Znacz¹cy
niekorzystny wp³yw na dalsze funkcjonowanie ¿yciowe wymaga jak najwczeœniejszej interwencji w przypadku lêku separacyjnego(7).
K
KLLAASSYYFFIIKKAACCJJAA Z
ZAABBUURRZZEEÑÑ LLÊÊKKOOWWYYCCHH UU DDZZIIEECCII
Wprowadzenie w klasyfikacji DSM-III w 1980 roku sub-kategorii zaburzeñ lêkowych u dzieci i m³odzie¿y by³o zaczynem szczegó³owych badañ nad zaburzeniami lêko-wymi u dzieci. Obecnie w klasyfikacji ICD-10 z 1992 ro-ku znajduj¹ siê trzy kategorie zaburzeñ lêkowych u dzieci: lêk separacyjny, lêk spo³eczny, lêk fobijny. Podporz¹dko-wane s¹ kategorii zaburzeñ emocjonalnych rozpoczyna-j¹cych siê zwykle w dzieciñstwie (F 93)(8). Dla tej
kate-gorii zarezerowano te zaburzenia emocjonalne, które s¹ specyficzne jedynie dla okresu rozwojowego, uwa¿aj¹c chyba nies³usznie, ¿e nie maj¹ one kontynuacji w wieku
póŸniejszym, czemu zaprzeczaj¹ wyniki badañ ostatnich lat, które wskazuj¹ na kontinuum zaburzeñ lêkowych od wieku m³odzieñczego do doros³oœci i wieku starszego – zmiana dotyczy³a jedynie morfologii(9,10). Zgodnie z
kla-syfikacj¹ ICD-10 lêk separacyjny, który pojawia siê po raz pierwszy w wieku m³odzieñczym, zaliczany jest nie do ka-tegorii F 93, a do kaka-tegorii F 40-F 49, co jest niezgodne z doœwiadczeniem klinicystów, poniewa¿ pocz¹tek nie-fizjologiczngo lêku separacyjnego przypada w wiêkszoœci przypadków w okresie przedadolescencyjnym i adolescen-cyjnym, co powoduje szczególne pogorszenie funkcjo-nowania i negatywnie wp³ywa na rozwój ze wzglêdu na sprzecznoœæ z prawid³owym etapem rozwojowym, cha-rakteryzuj¹cym siê poszerzaniem autonomii. Tak¿e wy-niki badañ genetycznych wskazuj¹, i¿ u osób z lêkiem separacyjnym mog¹ wyst¹piæ zaburzenia lêkowe w wie-ku doros³ym(11). Odwo³ywanie siê w klasyfikacji ICD-10
do m³odzieñczego lêku separacyjnego jako kategorii F 40 i powy¿ej nie znajduje odzwierciedlenia w symptomato-logii, która i u dzieci, i u m³odzie¿y jest zbli¿ona do kry-teriów wymienianych w kategorii F 93.
F
FEENNOOMMEENNOOLLOOGGIIAA Z
ZAABBUURRZZEENNIIAA
Istot¹ zaburzenia jest lêk przed oddzieleniem od bliskiej osoby, do której dziecko jest przywi¹zane. Czas trwania zespo³u objawów powinien wynosiæ powy¿ej 2 tygodni. Charakterystyczna jest niezgodnoœæ z okresem rozwojo-wym; lêk przed rozstaniem ma niezwyk³e nasilenie, trwa poza zwyk³y zakres wieku, powoduje zaburzenia w funk-cjonowaniu spo³ecznym dziecka. Lêk separacyjny wy-nika z obawy przed roz³¹k¹ ze znacz¹c¹ dla dziecka osob¹, najczêœciej matk¹(12). Tak¿e w literaturze
psycho-analitycznej zaburzenie to wyjaœniane jest jako lêk przed utrat¹ matki przede wszystkim. Badania nie potwierdzi-³y, ¿e lêk separacyjny jest form¹ fizjologicznego lêku przed separacj¹ – wykaza³y, ¿e stanowi raczej odrêbny problem(13). Do rozpoznania wymagane jest, aby
natê¿e-nie lêku mia³o natê¿e-niezwyk³e nasilenatê¿e-nie i wi¹za³o siê ze zna-cz¹cymi problemami w funkcjonowaniu spo³ecznym. Kryteria klasyfikacyjne lêku separacyjnego wg ICD-10 s¹ nastêpuj¹ce:
learning the sense of safety while the parents are absent. Parents of anxiety-affected children do not give them any autonomy, they exhibit a higher level of anxiety themselves and shape avoidance of anxiety-related situ-ations by their behaviour. An unexpected separation in their childhood favours a fear of separation. Aetiology of separation anxiety is related to both genetic and environmental factors. Age and gender affect the ratio of the share of environmental and genetic factors. With age, the impact of the environment decreases, while the role of genetic factors is increased. Separation anxiety in childhood may herald agoraphobia and panic dis-order in adulthood. Separation anxiety significantly disturbs passing to subsequent developmental stages and inhibits or even prevents education, limits contacts in peers environment, hampers undertaking independent roles in adulthood, and causes the patient's subjective suffering.
K
129
1. Nierealistyczne, dominuj¹ce zamartwianie siênie-szczêœciami, które mog³yby spaœæ na wa¿ne dla dziec-ka osoby, lub strach, ¿e osoby te wyjd¹ i nie wróc¹. 2. Nierealistyczne, dominuj¹ce zamartwianie siê, ¿e ja-kieœ nieszczêœliwe zdarzenia, takie jak: zagubienie siê, porwanie, przyjêcie do szpitala lub œmieræ, rozdzie-li dziecko i najbrozdzie-li¿sz¹ jemu osobê.
3. Utrwalona niechêæ lub odmowa chodzenia do szko-³y z obawy przed roz³¹k¹ (nie z powodu strachu przed ró¿nymi wydarzeniami w szkole).
4. Utrwalona niechêæ lub odmowa k³adzenia siê spaæ, jeœli nie ma w pobli¿u osoby, z któr¹ dziecko jest naj-bardziej zwi¹zane.
5. Utrwalony, utrzymuj¹cy siê w ci¹gu dnia strach przed przebywaniem samemu albo bez osoby, do której dziecko jest najbardziej przywi¹zane.
6. Powtarzanie siê koszmarów nocnych na temat roz³¹ki. 7. Powtarzanie sie objawów fizycznych (nudnoœci, bó-le brzucha, bóbó-le g³owy, wymioty itp.) w sytuacjach zwi¹zanych z oddzieleniem od osoby, do której dziec-ko jest najbardziej przywi¹zane (jak np. wyjœcie z do-mu do szko³y).
8. Nadmierny, nawracaj¹cy distres (przejawiaj¹cy siê lê-kiem, p³aczem, napadami z³oœci, uczuciem nieszczê-œcia, apati¹ albo wycofaniem spo³ecznym) w ocze-kiwaniu na osobê, do której dziecko jest najbardziej przywi¹zane, albo w czasie rozstawania siê z ni¹ lub bezpoœrednio potem.
C
CZZYYNNNNIIKKII RRYYZZYYKKAA L
LÊÊKKUU SSEEPPAARRAACCYYJJNNEEGGOO
Je¿eli chodzi o etiologiê zaburzeñ lêkowych, potwierdzo-ny jest wp³yw czynników rodzinpotwierdzo-nych w rozumieniu za-równo dziedziczenia zaburzeñ, jak i oddzia³ywania œrodo-wiska rodzinnego. Obserwuje siê rodzinne wystêpowanie zaburzeñ lêkowych(14,15). Czynnikiem zwiêkszaj¹cym
ry-zyko wyst¹pienia tych zaburzeñ jest ich obecnoœæ u ro-dziców(14,16,17). Rodzice dzieci z lêkiem separacyjnym
rów-nie¿ doœwiadczali podobnych prze¿yæ, które wi¹za³y siê z odmow¹ szko³y(15). Szczególnie niekorzystnym
czyn-nikiem s¹ zaburzenia psychiczne u matek, a zw³aszcza depresja(18). U rodziców – przede wszystkim u matek
– dzieci z zaburzeniami lêkowymi, a tak¿e w dalszej ro-dzinie czêœciej stwierdza siê tego typu zaburzenia(19).
Istnieje ponadto zwi¹zek miêdzy depresj¹ u matek lub u krewnych pierwszego stopnia a wiêkszym prawdopo-dobieñstwem wyst¹pienia zaburzeñ lêkowych u dziecka(20).
Szczególnie czêsto lêk separacyjny wystêpuje u dzieci matek choruj¹cych jednoczeœnie na depresjê i zaburze-nia paniczne(21,22). Wiêksza czêstoœæ wystêpowania
zabu-rzeñ lêkowych u dzieci matek z zaburzeniami afektywny-mi dowodzi œcis³ej korelacji afektywny-miêdzy stanem psychicznym matki i dziecka(21). Wp³yw œrodowiska rodzinnego na lêk
u dziecka maj¹ rodzaj opieki rodzicielskiej oraz jakoœæ przywi¹zania. Brak emocjonalnego zwi¹zku miêdzy
ro-dzicami a dzieckiem oraz brak adekwatnej opieki z jedno-czesn¹ nadmiern¹ ochron¹ i kontrol¹ sprzyjaj¹ powstaniu lêku separacyjnego, jak równie¿ doœwiadczaniu lêkowe-go przywi¹zania do rodziców(23-26). Œrodowisko rodzinne
jest Ÿród³em przykrych, stresogennych prze¿yæ czêœciej u dzieci z lêkiem separacyjnym. Rodzice dzieci lêkowych maj¹ specyficzne cechy: ograniczaj¹ autonomiê dzieci, sami maj¹ wy¿szy poziom lêku i czêœciej zaburzenia na-stroju oraz modeluj¹ swoim zachowaniem unikanie lêko-wych sytuacji przez dzieci. Z kolei dzieci lêkowe maj¹ zmieniony styl poznawczy i negatywnie oceniaj¹ sytu-acje niejednoznaczne, a siebie jako mniej kompetentne. Cechy lêkowe temperamentu mog¹ utrudniaæ wyuczenie poczucia bezpieczeñstwa w przypadku nieobecnoœci ro-dziców. W rodzinach dzieci z lêkiem separacyjnym czê-œciej wystêpuj¹ nieprawid³owe relacje, ch³ód uczuciowy, napiêcia w rodzinie, nadopiekuñczoœæ i kontrola, tak¿e choroby, takie jak uzale¿nienie od alkoholu i depresja, objawy somatyczne oraz wzorce nieprawid³owych za-chowañ. W rodzinach tych reaguje siê bólem somatycz-nym na zranienie psychologiczne. Warty podkreœlenia jest fakt, ¿e ju¿ sama poprawa atmosfery w rodzinie zmniej-sza objawy somatyczne lêku separacyjnego u dziecka. Do czynników biologicznych nale¿¹ przewlek³e choroby oraz wiêksza wra¿liwoœæ OUN. W zwi¹zku z przewle-k³ymi chorobami dzieci te nara¿one s¹ na czêste hospi-talizacje. Sytuacja przewlek³ej choroby dziecka sprzyja nadopiekuñczoœci matki i jej dyrektywnoœci, powoduje te¿ konflikty w rodzinie. Czynnikiem sprzyjaj¹cym wy-stêpowaniu zaburzeñ lêkowych mog¹ byæ mikrouszko-dzenia OUN lub obni¿enie sprawnoœci intelektualnej – obci¹¿enia takie stwierdzano u 50% badanych z za-burzeniami lêkowymi(27). W historii badañ podkreœlano
ró¿ne pod³o¿e lêku separacyjnego. Wyniki poœwiadcza³y wp³yw czynników zarówno genetycznych, jak i œrodo-wiskowych(28), inne wskazywa³y g³ównie na pod³o¿e
ge-netyczne(29), jeszcze inne g³ównie na œrodowiskowe(30).
Pod³o¿e genetyczne maj¹ cechy temperamentu. Wyco-fane zachowanie – cecha temperamentu ma³ych dzieci – w póŸniejszym dzieciñstwie sprzyja zaburzeniom lê-kowym(31). Cecha ta jest dziedziczna(32). Czêœæ badañ
pod-kreœla wiêkszy udzia³ czynników genetycznych z ró¿nym wp³ywem – w zale¿noœci od p³ci – czynników œrodowisko-wych(33,34). W badaniach bliŸni¹t wykazano istotny wp³yw
p³ci na pierwszeñstwo pod³o¿a genetycznego czy œrodo-wiskowego. W niektórych pracach wyniki wskazywa³y na zdecydowanie wiêkszy udzia³ czynników genetycznych u dziewcz¹t (74% udzia³u) ni¿ u ch³opców (5%)(33).
Na-silenie objawów lêku sparacyjnego ró¿ni siê u obu p³ci oraz w zale¿noœci od wieku. Biologicznym markerem lêku separacyjnego mo¿e byæ wynik testu DST (test hamo-wania deksametazonem). U 60% dzieci z lêkiem separa-cyjnym w wieku 6-12 lat test DST by³ dodatni, co mo¿e wskazywaæ na powi¹zanie z depresj¹, w której jeszcze wiêkszy procent dzieci mia³ wynik dodatni(35). Czynnikiem
tempe-130
rament dzieci. Dzieci nieœmia³e i wycofane czêœciej maj¹ zaburzenia lêkowe (67%) ni¿ inne(36). Co siê tyczy lêku
separacyjnego, nie ma badañ potwierdzaj¹cych specy-ficzn¹ osobowoœæ lub profil temperamentu. Ryzyko lêku separacyjnego mo¿na przewidzieæ z pewnym prawdopo-dobieñstwem – i tak ocena lêku separacyjnego w 3. roku ¿ycia mo¿e byæ predyktorem lêku separacyjnego w pierw-szym roku nauki, a wyraŸne wycofanie spo³eczne widocz-ne do 7. roku ¿ycia mo¿e charakteryzowaæ dzieci z póŸ-niejszym lêkiem separacyjnym(37,38). Wa¿nymi czynnikami
ryzyka s¹ negatywne wydarzenia ¿yciowe i stres. Zwraca uwagê zwi¹zek fobii szkolnej z przykrymi prze¿yciami ¿y-ciowymi, takimi jak ¿a³oba w bliskiej rodzinie(39). U 80%
dzieci niechêtnie uczêszczaj¹cych do szko³y w zwi¹zku z lêkiem separacyjnym stwierdzono w wywiadzie powa¿-ne wydarzenie ¿yciowe, takie jak œmieræ w rodzinie czy powa¿na choroba(40). Mniej dramatyczne wydarzenia,
które sprzyjaj¹ ujawnieniu siê lêku separacyjnego, to przeprowadzka lub zmiana szko³y. U dzieci modyfika-cja odpowiedzi na stres zale¿y od wieku, okresu rozwo-jowego, cech temperamentu i genetycznej wra¿liwoœci. Pod³o¿e lêku separacyjnego t³umaczy teoria przywi¹za-nia, wed³ug której dzieci ró¿nie reaguj¹ na sytuacje se-paracji w zale¿noœci od systemu opieki. Przywi¹zanie bezpieczne, zbudowane przez troskliwych, odpowiedzial-nych rodziców daje dzieciom poczucie bezpieczeñstwa równie¿ w momencie separacji. Przywi¹zanie niebez-pieczne, wytworzone przez zaniedbuj¹cych i nieodpo-wiedzialnych rodziców wywo³uje u dzieci brak poczu-cia bezpieczeñstwa; dzieci Ÿle reaguj¹ na nieobecnoœæ rodziców, boj¹c siê, ¿e ju¿ nie wróc¹. Rodzice, którzy nie potrafi¹ zapewniæ dziecku poczucia bezpieczeñstwa, nie s¹ te¿ w stanie sprawiæ, by poczu³o siê ono pewnie podczas ich nieobecnoœci.
Doœwiadczanie separacji we wczesnym okresie rozwo-jowym mo¿e mieæ zarówno negatywny, jak i protekcyj-ny charakter. Obawa przed separacj¹ nie jest zwi¹zana z planowanym oddzieleniem, ale z zaskakuj¹cymi dziec-ko sytuacjami, np. hospitalizacj¹. Im wiêcej ubogacaj¹-cych doœwiadczeñ przed 9. rokiem ¿ycia, tym mniej ob-jawów lêku separacyjnego w 18. roku ¿ycia. Planowane separacje sprawiaj¹, ¿e dziecko uczy siê, jak siê nie baæ rozdzielenia(41). Badania obejmuj¹ce du¿¹ próbê bliŸni¹t
i rodziców wykaza³y, ¿e p³eæ istotnie zmienia proporcje wp³ywu czynników genetycznych i œrodowiskowych(42).
Wp³yw genetyki jest wiêkszy u dziewcz¹t, a œrodowiska u ch³opców. Wyniki badañ wskazywa³y na wzrost udzia-³u czynników genetycznych wraz z wiekiem, co potwier-dzi³o hipotezê o uaktywnianiu genotypu przez œrodowi-sko. Dojrzewanie wi¹¿e siê z selekcj¹ œrodowiskowych doœwiadczeñ. Aktywna selekcja doœwiadczeñ ma wp³yw na lêk fobijny, który sk³ania do aktywnego unikania. Uni-kanie sytuacji prowokuj¹cych lêk wzrasta, gdy zmniejsza siê ochrona rodziców przed sytuacjami lêkotwórczymi. Lêk separacyjny u dzieci jest bardziej manifestacj¹ wp³y-wu œrodowiska, a u adolescentów bardziej manifestacj¹
wp³ywów genetycznych. Oba czynniki – wiek i p³eæ – wp³y-waj¹ na stosunek udzia³u czynników œrodowiskowych i genetycznych(42). Fenotyp u osoby z lêkiem
separacyj-nym zmienia siê wraz z wiekiem i nie mo¿na porówny-waæ wczesnego okresu rozwojowego do póŸnego(43). Inne
czynniki ryzyka lêku separacyjnego to: lêk matki przed wychodzeniem samej, wczesna opieka instytucji, strach matek przed oddzieleniem od dziecka, u dziewcz¹t nie-obecnoœæ ojca(44). Sprzyjaj¹ ujawnieniu siê lêku
separacyj-nego zamkniête rodziny, uraz psychiczny lub fizyczny czy wykorzystanie seksualne. Czynnikami usposabiaj¹cy-mi do zaburzeñ lêkowych s¹: wrodzona predyspozycja do prze¿ywania lêku, organiczne uszkodzenia okreœlo-nych okolic mózgu, wczesne zaburzenia relacji z obiek-tem (matk¹), zaburzenie relacji i wiêzi w rodzinie. W ge-nezie lêku separacyjnego mo¿e odgrywaæ rolê wyuczenie przez dziecko zachowañ lêkowych matki. O ujawnieniu siê zaburzenia decyduj¹ interakcje ró¿nych czynników, takich jak: predyspozycje genetyczne, biologiczna wra¿-liwoœæ, temperament, konstytucjonalna odpornoœæ, przy-wi¹zanie w rodzinie, doœwiadczenia rodziny, stresuj¹ce wydarzenia. Dopiero koincydencja wszystkich czynników prowadzi do ujawnienia lêku separacyjnego(45).
W
WSSPPÓÓ££CCHHOORROOBBOOWWOOŒŒÆÆ II RRÓÓ¯¯NNIICCOOWWAANNIIEE
Po³owa pacjentów z lêkiem separacyjnym ma inne za-burzenia lêkowe, g³ównie fobie specyficzne lub lêk uogól-niony, a jedna trzecia jednoczeœnie objawy depresji(46,47).
U pacjentów z fobi¹ szkoln¹ depresjê obserwowano jesz-cze czêœciej, bo u 30-80% chorych(48). Lêk separacyjny
poprzedza zaburzenia paniczne albo agorafobiê u do-ros³ych lub jest ich dzieciêcym wariantem(9). Obecnoœæ
lêku separacyjnego w dzieciñstwie obni¿a wiek wyst¹pie-nia zaburzeñ panicznych i jest czynnikiem ryzyka wyst¹-pienia wiêcej ni¿ jednego zaburzenia lêkowego w wieku doros³ym(49). Zwracano uwagê na wzrost zachowañ
sa-mobójczych u m³odzie¿y z lêkiem(50). Chc¹c odró¿niæ lêk
separacyjny od innych zaburzeñ lêkowych, musimy od-powiedzieæ sobie na pytanie, dlaczego dziecko tak inten-sywnie prze¿ywa oddzielenie od rodziców. W lêku separa-cyjnym boi siê, ¿e ju¿ nigdy nie spotka siê z najbli¿szymi, w lêku napadowym obawia siê, ¿e nie bêdzie ich przy nim, by udzieliæ pomocy w momencie wyst¹pienia przykrych objawów somatycznych. Dziecko z lêkiem spo³ecznym boi siê odrzucenia przez œrodowisko i pewniej czuje siê w obecnoœci osób bliskich, z kolei dziecko z lêkiem uogól-nionym martwi siê o zdrowie najbli¿szych oraz o przy-sz³oœæ rodziny w sposób ci¹g³y, a nie tylko w sytuacji od-dzielenia i realizuje kontakty poza domem.
P
PRRZZEEBBIIEEGG
Wed³ug wiêkszoœci autorów pocz¹tek zaburzenia czêœciej przypada przed pokwitaniem(51). Pocz¹tek objawów
mo-131
¿e byæ ostry lub podstêpny. Ostry pocz¹tek ma zwi¹zekz nag³ym wydarzeniem, takim jak np. zmiana szko³y, roz-wód, przeprowadzka. Lêk separacyjny mo¿e rozwin¹æ siê tak¿e w wieku doros³ym. Tak póŸny pocz¹tek obser-wowany jest w przebiegu innych zaburzeñ psychicznych oraz u osób, w których rodzinach wystêpowa³y choroby psychiczne. Lêk separacyjny mo¿e byæ traktowany jako wczesna manifestacja zaburzeñ panicznych lub jako je-dynie czynnik ryzyka zaburzeñ panicznych wieku doro-s³ego(52). Prawid³owoœci¹ przebiegu zaburzenia jest
zmien-noœæ objawów z wiekiem. U dzieci miêdzy 5. a 8. rokiem ¿ycia objawami lêku separacyjnego s¹ g³ównie koszmar-ne sny(53). Miêdzy 9. a 12. rokiem ¿ycia w trakcie
oddzie-lenia od bliskiej osoby dzieci z lêkiem separacyjnym doœwiadczaj¹ ciê¿kiego distresu. W okresie przedpokwi-taniowym w momencie oddzielenia pojawiaj¹ siê apatia, smutek, spadek koncentracji. U dzieci miêdzy 13. a 16. rokiem ¿ycia wystêpuj¹ najczêœciej objawy somatyczne. U 1/3 pacjentów bóle trwaj¹ do doros³oœci w momencie oddzielenia(54). Przebieg lêku separacyjnego u 30-40%
dzieci i m³odzie¿y jest przewlek³y. W przypadku fobii szkolnej nawet 70% pacjentów ma nadal po latach za-burzenia lêkowe(55). D³ugofalowe obserwacje osób, które
w m³odoœci cierpia³y na fobiê szkoln¹ bêd¹c¹ wyrazem lêku separacyjnego, wykaza³y, ¿e osoby te osi¹gaj¹ ni¿szy poziom wykszta³cenia, 1/3 ma sta³e problemy ¿yciowe, a mniej ni¿ po³owa osi¹ga dobr¹ adaptacjê spo³eczn¹(56).
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Albano A.M., DiBartolo P.M., Heimberg R.G., Barlow D.H.: Children and adolescents: assessment and treatment. W: Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A., Schneier F.R. (red.): Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. Guilford Press, New York 1995: 387-425. 2
2.. Keller M.B., Lavori P.W., Wunder J. i wsp.: Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 31: 595-599. 3
3.. Popper C.W.: Psychopharmacologic treatment of anxiety disorders in adolescents and children. J. Clin. Psychiatry 1993; 54 supl.: 52-63.
4
4.. Silove D., Manicavasagar V., O’Connell D., Morris-Yates A.: Genetic factors in early separation anxiety: implica-tions for the genesis of adult anxiety disorders. Acta Psy-chiatr. Scand. 1995; 92: 17-24.
5
5.. Bandelow B., Alvarez Tichauer G., Spath C. i wsp.: Sepa-ration anxiety and actual sepaSepa-ration experiences during childhood in patients with panic disorder. Can. J. Psychia-try 2001; 46: 948-952.
6
6.. Balon R., Yeragani V.K., Pohl R.: Higher frequency of sepa-ration anxiety in panic disorder patients. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 1351.
7
7.. Dadds M.R., Holland D.E., Laurens K.R. i wsp.: Early intervention and prevention of anxiety disorders in chil-dren: results at 2-year follow-up. J. Consult. Clin. Psychol. 1999; 67: 145-150.
8
8.. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zaburzeñ zachowa-nia w ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”, Wyd. Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Kraków – Warszawa 2000.
9
9.. Manicavasagar V., Silove D., Curtis J., Wagner R.: Conti-nuities of separation anxiety from early life into adulthood. J. Anxiety Disord. 2000; 14: 1-18.
1
100.. Manicavasagar V., Silove D.: Is there an adult form of sepa-ration anxiety disorder? A brief clinical report. Aust. N.Z. J. Psychiatry 1997; 31: 299-303.
1
111.. Lipsitz J.D., Martin L.Y., Mannuzza S. i wsp.: Childhood separation anxiety disorder in patients with adult anxiety disorders. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 927-929. 1
122.. Sylvester C.: Separation anxiety disorder and other anxiety disorders. W: Sadock B.J., Sadock V.A. (red.): Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Lippin-cott Williams & Wilkins, 2000: 2770-2781.
1
133.. King N.J., Hamilton D.I., Ollendick T.H.: Children’s Pho-bias: A Behavioral Perspective. John Wiley and Sons, Inc., Chichester 1988.
1
144.. Last C.G., Hersen M., Kazdin A. i wsp.: Anxiety disorders in children and their families. Arch. Gen. Psychiatry 1991; 48: 928-934.
1
155.. Manicavasagar V., Silove D., Rapee R. i wsp.: Parent-child concordance for separation anxiety: a clinical study. J. Affect. Disord. 2001; 65: 81-84.
1
166.. Dellisch H.: Pathologic anxiety in the family. Prax. Kinder-psychol. Kinderpsychiatr. 1991; 40: 128-133.
1
177.. Mancini C., van Ameringen M., Szatmari P. i wsp.: A high-risk pilot study of the children of adults with social pho-bia. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1996; 35: 1511-1517.
1
188.. Canino G.J., Bird H.R., Rubio-Stipec M. i wsp.: Children of parents with psychiatric disorder in the community. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1990; 29: 398-406. 1
199.. Whaley S.E., Pinto A., Sigman M.: Characterizing inter-actions between anxious mothers and their children. J. Consult. Clin. Psychol. 1999; 67: 826-836.
2
200.. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C. i wsp.: Major depression and phobias: the genetic and environmental sources of comorbidity. Psychol. Med. 1993; 23: 361-371. 2
211.. Last C.G., Hersen M., Kazdin A.E. i wsp.: Psychiatric ill-ness in the mothers of anxious children. Am. J. Psychiatry 1987; 144: 1580-1583.
2
222.. Weissman M.M., Leckman J.F., Merikangas K.R. i wsp.: Depression and anxiety disorders in parents and children. Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41: 845-852.
2
233.. Parker G.: Parental Over-Protection: A Risk Factor in Psy-chosocial Development. Grune & Stratton, New York 1983. 2
244.. Bowlby J.: Attachment and Loss. Vol. 2: Separation: Anx-iety & Anger. Basic Books, New York 1973.
2
255.. Namys³owska I. (red.): Psychiatria dzieci i m³odzie¿y. PZWL, Warszawa 2004.
2
266.. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S.: Pat-terns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Erlbaum, Hillsdale, NJ 1978.
2
277.. Florkowski A., Dietrich-Muszalska A.: Analiza rozpoznañ psychiatrycznych u dzieci z objawami lêku. Psychiatr. Pol. 1995; 29: 175-180.
2
288.. Thapar A., McGuffin P.: Are anxiety symptoms in child-hood heritable? J. Child Psychol. Psychiatry 1995; 36: 439-447.
2
299.. Legrand L.N., McGue M., Iacono W.G.: A twin study of state and trait anxiety in childhood and adolescence. J. Child Psychol. Psychiatry 1999; 40: 953-958.
3
300.. Eley T.C., Stevenson J.: Using genetic analyses to clarify the distinction between depressive and anxious symptoms in children. J. Abnorm. Child Psychol. 1999; 27: 105-114. 3
311.. Biederman J., Rosenbaum J.F., Bolduc-Murphy E.A. i wsp.: A 3-year follow-up of children with and without behavioral
132
inhibition. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1993; 32: 814-821.
3
322.. DiLalla L.F., Kagan J., Reznick J.S.: Genetic etiology of behavioral inhibition among 2-year-old children. Infant Behav. Dev. 1994; 17: 405-412.
3
333.. Eaves L.J., Silberg J.L., Meyer J.M. i wsp.: Genetics and developmental psychopathology: 2. The main effects of genes and environment on behavioral problems in the Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Develop-ment. J. Child Psychol. Psychiatry 1997; 38: 965-980. 3
344.. Topolski T.D., Hewitt J.K., Eaves L.J. i wsp.: Genetic and environmental influences on child reports of manifest anx-iety and symptoms of separation anxanx-iety and overanxious disorders: a community-based twin study. Behav. Genet. 1997; 27: 15-28.
3
355.. Livingston R., Reis C.J., Ringdahl I.C.: Abnormal dexam-ethasone suppression test results in depressed and non-depressed children. Am. J. Psychiatry 1984; 141: 106-108. 3
366.. Hirshfeld D.R., Rosenbaum J.F., Biederman J. i wsp.: Sta-ble behavioral inhibition and its association with anxiety disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 31: 103-111.
3
377.. Kagan J., Reznick J.S., Snidman N.: The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev. 1987; 58: 1459-1473.
3
388.. Kagan J., Reznick J.S., Snidman N.: Biological bases of childhood shyness. Science 1988; 240: 167-171. 3
399.. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C. i wsp.: Childhood parental loss and adult psychopathology in women. A twin study perspective. Arch. Gen. Psychiatry 1992; 49: 109-116. 4
400.. Gittelman-Klein R., Klein D.F.: Separation anxiety in school refusal and its treatment with drugs. W: Hersov L., Berg I. (red.): Out of School: Modern Perspectives in Truancy and School Refusal. John Wiley and Sons, Inc., Chichester 1980: 321-341.
4
411.. Poulton R., Milne B.J., Craske M.G., Menzies R.G.: A lon-gitudinal study of the etiology of separation anxiety. Behav. Res. Ther. 2001; 39: 1395-1410.
4
422.. Feigon S.A., Waldman I.D., Levy F., Hay D.A.: Genetic and environmental influences on separation anxiety dis-order symptoms and their moderation by age and sex. Behav. Genet. 2001; 31: 403-411.
4
433.. Sroufe L.A., Carlson E.A., Levy A.K., Egeland B.: Impli-cations of attachment theory for developmental psycho-pathology. Dev. Psychopathol. 1999; 11: 1-13.
4
444.. Cronk N.J., Slutske W.S., Madden P.A. i wsp.: Risk for separation anxiety disorder among girls: paternal absence, socioeconomic disadvantage, and genetic vulnerability. J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: 237-247.
4
455.. Donovan C.L., Spence S.H.: Prevention of childhood anx-iety disorders. Clin. Psychol. Rev. 2000; 20: 509-531. 4
466.. Verduin T.L., Kendall P.C.: Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders. J. Clin. Child Adolesc. Psychol. 2003; 32: 290-295.
4
477.. Jurbergs N., Ledley D.R.: Separation anxiety disorder. Pediatr. Ann. 2005; 34: 108-115.
4
488.. Kolvin I., Berney T.P., Bhate S.R.: Depression in school phobia. Br. J. Psychiatry 1987; 150: 268-270.
4
499.. Keller M.B., Lavori P.W., Wunder J. i wsp.: Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 31: 595-599. 5
500.. Feldman M., Wilson A.: Adolescent suicidality in urban minorities and its relationship to conduct disorders, depression, and separation anxiety. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997; 36: 75-84.
5
511.. Geller B., Chestnut E.C., Miller M.D. i wsp.: Preliminary data on DSM-III associated features of major depressive disorder in children and adolescents. Am. J. Psychiatry 1985; 142: 643-644.
5
522.. Matthews S., Charlton B.G.: Phenomenology of panic attacks reflects human evolutionary history of separation anxiety. Ir. Med. J. 2000; 93: 184-185.
5
533.. Francis G., Last C.G., Strauss C.C.: Expression of sepa-ration anxiety disorder: the roles of age and gender. Child Psychiatry Hum. Dev. 1987; 18: 82-89.
5
544.. Werry J.S.: Physical illness, symptoms and allied disorders. W: Quay H.C., Werry J.S. (red.): Psychopathological Dis-orders of Childhood. John Wiley and Sons, Inc., New York 1986: 232-293.
5
555.. Berg I., Butler A., Hall G.: The outcome of adolescent school phobia. Br. J. Psychiatry 1976; 128: 80-85. 5
566.. Ohtaka K., Wakabayashi S., Enomoto K. i wsp.: A long-term follow-up study of school refusal children. Jpn. J. Child Adolesc. Psychiatr. 1986; 27: 213-219.
Piœmiennictwo do pracy Anny Œmiech i Jolanty Rabe-Jab³oñskiej pt. „Zaburzenia psychiczne zwi¹zane z antykoncepcj¹ hormonal-n¹” ze strony 110.
1
199.. Calanchini C.: Development of a compulsive syndrome by ovulation inhibitors. Schweiz Arch. Neurol. Psychiatr. 1986; 137: 25-31.
2
200.. Vulink N.C., Denys D., Bus L.: Female hormones affect symptom severity in obsessive-compulsive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 2006; 21: 171-175.
2
211.. DeSoto M.C., Geary D.C., Hoard M.K.: Estrogen fluctu-ations, oral contraceptives and borderline personality. Psy-choneuroendocrinology 2003; 28: 751-766.
2
222.. Joffe H., Cohen L.S., Harlow B.L.: Impact of oral con-traceptive pill use on premenstrual mood: predictors of
improvement and deterioration. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189: 1523-1530.
2
233.. Tuiten A., Panhuysen G., Koppeschaar H.: Stress, seroton-ergic function, and mood in users of oral contraceptives. Psychoneuroendocrinology 1995; 20: 323-334. 2
244.. Rapkin A.J., Morgan M., Sogliano C.: Decreased neuro-active steroids induced by combined oral contraceptive pills are not associated with mood changes. Fertil. Steril. 2006; 85: 1371-1378.
2
255.. Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., McPherson K.: Mor-tality among oral contraceptive users: 20 year follow up of women in a cohort study. BMJ. 1989; 299: 1487-1491. 2
266.. Beral V., Hermon C., Kay C.: Mortality associated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46 000 women from Royal College of General Practitioners’ oral contraception study. BMJ 1999; 318: 96-100.
