POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DO-1

Załącznik nr 1

Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów XXXII/242/13

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz.391 ze zm.), Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli (zgodnie z definicją ustawy j.w.) nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy oraz

na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy i Miasta Odolanów.

Termin składania: Pierwszy termin do 30 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI

1.

Burmistrz Gminy i Miasta Odolanów 63-430 Odolanów, Rynek 1

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 2. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)



1. Złożenie deklaracji



2. korekta deklaracji rocznej – data zaistnienia zmian ( miesiąc – rok) |__|__|-|__|__|__|__|

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

(niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną

C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat)



1. osoba fizyczna



2. osoba prawna



3. jednostka organizacyjna



4. spółka nie mająca osobowości prawnej 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat)



1. właściciel



2. współwłaściciel



3. użytkownik wieczysty



4. współużytkownik wieczysty



5. posiadacz samoistny



7. inny (np. Zarządca)



6. posiadacz zależny (np. dzierżawca, lokator)

5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, */ Nazwa pełna **

6. Imię ojca, imię matki*/ Nazwa skrócona** 7. Numer KRS **

8. Numer PESEL*

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

9. Identyfikator NIP **

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY**

10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu

|__|__|__|

16. Numer lokalu

|__|__|

17. Miejscowość 18. Kod pocztowy

|__|__|-|__|__|__|

19. Poczta

C.3. ADRES KORESPONDENCYJNY

(wypełnić gdy jest inny niż wykazany w części C.2)

20. Kraj 21. Województwo 22. Powiat

23. Gmina 24. Ulica 25. Numer domu

|__|__|__|

26. Numer lokalu

|__|__|

27. Miejscowość 28. Kod pocztowy

|__|__|-|__|__|__|

29. Poczta

C.4. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

(dla każdej nieruchomości należy wypełnićdeklarację osobno)

30. Miejscowość 31. Kod pocztowy

|__|__|-|__|__|__|

32. Poczta

33. Ulica 34. Numer domu

|__|__|__|

35. Numer lokalu

|__|__|

36. Numer ewidencyjny działek, na której powstają odpady komunalne

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

C.5. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW

Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację



Pojemniki wspólnie w zabudowie wielorodzinnej



Adres, lokalizacja

D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI –

dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób:

O B JA ŚN IEN IA 

selektywny



zmieszany

Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy i Miasta Odolanów w sprawie metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty

Zbieranie w sposób selektywny Zbieranie w sposób zmieszany 37.

|__|__| zł/osobę

38.

|__|__| zł/osobę

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C4 ^39. |__|__|__|

Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz.37 lub poz.38 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz.39)

40.

|__|__|__| zł/miesiąc

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁAT –

dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób:



selektywny



zmieszany

Prowadzę następujący rodzaj działalności:

W ramach której, średnio na dzień:

1) Jest zatrudnionych pracowników - |__|__|__|__|

2) W szkole uczy się uczniów - |__|__|__|__|

3) W przedszkolu przebywa dzieci - |__|__|__|__|

4) Lokal handlowy ma powierzchnię - |__|__|__|__|__|__| m²

5) Lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych - |__|__|__|__|__|__|

6) W hotelu/pensjonacie/schronisku itp. znajduje się łóżek - |__|__|__|__|__|__|

7) Znajduje się ogródków działkowych - |__|__|__|__|

8) Cmentarz ma powierzchnię - |__|__|__|__| m² 9) Przebywa interesantów - |__|__|__|__|

10) Na targowisku znajduje się stanowisk handlowych - |__|__|__|__|

11) W domu letniskowym przebywa mieszkańców - |__|__|__|__|

12) Inne___________________________________________________________________________________

SUMA KOLUMNY VI.

I. Wielkości pojemników na odpady zmieszane

(niesegregowane)

II. Stawka opłaty za pojemnik za odpady zbierane w sposób:

♦

III. LICZBA POJEMNIKOW

CZĘSTOTLIWOŚĆ WYWOZÓW ODPADÓW (patrz punkt 6 objaśnień)

IV. SUMA WYWOZÓW V. OKRES ROZLICZENIOWY

VI. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ILOCZYN IIa x III x IV / V lub

IIb x III x IV / V a/ selektywny b/ zmieszany SZT. CO DWA

TYGODNIE

RAZ W TYGODNIU

DWA RAZY W TYGODNIU

120 l 18 zł 24 zł ¹²

240 l 36 zł 48 zł ¹²

660 l 86 zł 112 zł ¹²

1100 l 110 zł 143 zł ¹²

o pojemności – 5 m³ 460 zł 595 zł ¹²

o pojemności – 7 m³ 560 zł 728 zł ¹²

o pojemności – 10 m³ 795 zł 1033 zł ¹²

INNE zł zł 12

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kwot z kolumny VI)

41.

|__|__|__|__| zł

F. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (dział D) oraz w części na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (dział E)

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami (sum kwot: poz.40 +41poz. )

42.

|__|__|__|__| zł

G. ZAŁĄCZNIKI

(należy wymienić rodzaj załącznika) – patrz punkt 7 objaśnień

1) 2) 3)

4)

H. UZASADNIENIE PRZYCZYNY ZŁOŻENIA KOREKTY-

(art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29.08.1997r., (Dz. U. z 2012 r., poz.749 ze zm.)

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy i Miasta Odolanów oraz zobowiązuje się zgłaszać każdorazowo zmianę dotycząca danych zawartych w deklaracji, zaistniała na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja ( np. ilość pojemników).

43. Imię i Nazwisko 44. Podpis (pieczęć) podatnika/ osoby reprezentującej podatnika

45. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 46. Telefon/FAX/Adres e-mail

47. Osoba odpowiedzialna za sporządzanie deklaracji ( Nazwisko i imię)

POUCZENIE:

W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty wynikającej lub wpłacenia jej w niepełnej

wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r., poz.1015 ze zm.).

W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Gminy i Miasta Odolanów w trybie przepisów Ordynacji podatkowej (Dz.U. z 2012, poz.749 ze zm.) określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.

J. ADNOTACJE ORGANU

48. Uwagi organu

49. Kwota do przypisu 50. Kwota do odpisu

51. Identyfikator przyjmującego formularz 52. Data i podpis przyjmującego formularz

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

OBJAŚNIENIA

1. W przypadku podpisywania deklaracji przez osobę reprezentującą podatnika do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

2. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, ich właściciel lub zarządca zobowiązany jest złożyć odrębną deklarację dla każdej nieruchomości.

3. W przypadku nieruchomości, która w części jest zamieszkałą a w części niezamieszkała tj. wykorzystywana na inne cele np.

działalność gospodarczą – należy wypełnić zarówno część D jak i E.

4. Opłatę za gospodarowanie odpadami uiszczać należy (bez wezwania) do 15 dnia każdego miesiąca, którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwałą Rady Gminy i Miasta Odolanów w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi), przy czym pierwsza wpłata za miesiąc lipiec 2013 do 15 lipca 2013 r.

W przypadku nieterminowej wpłaty zostaną naliczone i pobrane odsetki za zwłokę.

5. Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zróżnicowana w zależności od liczby mieszkańców danej zamieszkujących daną nieruchomość, jeżeli odpady zbierane są w sposób selektywny, w wysokości:

- 1 osoba – 11 zł - 2 osób – 10 zł - 3 osób – 9 zł

- 4 osób do 5 osób – 8 zł - 6 osób – 7,50 zł - 7 osób – 7,00 zł - 8 osób do 9 osób – 6,50 zł - 10 osób – 6 zł

- 11 osób i więcej - 5,50 zł

Stawka opłaty w przypadku zbierania odpadów w sposób zmieszany wynosi 12 zł od osoby.

6. Ilość wywozów odpadów w ciągu roku:

LP. CZĘSTOTLIWOŚĆ WYWOZU ODPADÓW ILOŚĆ WYWOZÓW W ROKU

1. CO DWA TYGODNIE 26

2. RAZ W TYGODNIU 52

3. DWA RAZY W TYGODNIU 104

7. Załączniki wiersz G

I. dokument potwierdzający stałą nieobecność mieszkańca na terenie nieruchomości, wystawiony przez odpowiednie instytucje, w szczególności:

a) domy spokojnej starości, b) domy dziecka,

c) zakłady karne,

d) placówki opieki zdrowotnej, e) jednostki wojskowe,

f) uczelnie wyższe w przypadku studentów uczących się w systemie dziennym, zamieszkujących poza gminą.

II. w przypadku nieruchomości wielorodzinnych (bloki) należy dołączyć wyszczególnienie zawierające wszystkie lokale mieszkalne danej nieruchomości wraz z podaniem liczby mieszkańców zamieszkujących każdy LOKAL MIESZKALNY wraz kwotą dotycząca każdego lokalu osobno.

III. zgodnie z art. 11 ustawy o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw właściciele nieruchomości są zobowiązani do dołączenia do pierwszej deklaracji kopii umowy na odbieranie odpadów komunalnych.

Opłatę należy uiszczać w kasie urzędu lub na rachunek bankowy Urzędu Gminy i Miasta w Odolanowie (przelewem, bądź przekazem)

BS Dobrzyca o/ Odolanów nr 33 8409 0001 0100 0228 2000 0005

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DO-2 (DANE UZUPEŁNIAJĄCE)*

Załącznik nr 1

Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów

XXXII/242/13 |

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia * / Nazwa pełna **

2. Imię ojca, imię matki*/ Nazwa skrócona** 3. Numer KRS **

4. Numer PESEL*

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5. Identyfikator NIP **

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

B. DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI

Na nieruchomości znajduje się kompostownik (zaznaczyć znakiem x właściwy

kwadrat)

 TAK  NIE

Podać powierzchnię w |__|__|__| m²

B.1. Zabudowa jednorodzinna

Rodzaj pojemnika Ilość sztuk

120 l

|__|__|__|

240 l

_{|__|__|__|}

660 l

|__|__|__|

1100 l

|__|__|__|

Inne

|__|__|__|

B.2. Zabudowa wielorodzinna (bloki)

Rodzaj pojemnika Ilość sztuk

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

B.3. Informacja o pojemnikach -

dla nieruchomości pozostałych

Rodzaj pojemnika Ilość sztuk

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

Lokalizacja pojemników na opady komunalne

( dotyczy pojemników powyżej 1100 l):

LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

C. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy i Miasta Odolanów oraz zobowiązuje się zgłaszać każdorazowo zmianę dotycząca danych zawartych w deklaracji, zaistniała na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja ( np. ilość pojemników).

6. Imię i Nazwisko 7. Podpis (pieczęć) podatnika/ osoby reprezentującej podatnika

8. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 9. Telefon/FAX/ Adres e-mail

10. Osoba odpowiedzialna za sporządzanie deklaracji ( Nazwisko i imię)

D. ADNOTACJE ORGANU

11. Uwagi organu

*

Dane uzupełniające należy wypełnić w przypadku złożenia pierwszej deklaracji lub w przypadku zmiany pojemnika.

Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów Nr XXXII/242/13

Lista osób zamieszkałych na nieruchomości

L.p. Imię i nazwisko Adres nieruchomości

... ………..………

data podpis sporządzającego