POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
- nieruchomości w Gminie Somonino, na których zamieszkują mieszkańcy
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2019 poz. 2010)
Składający: posiadający prawo do nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Somonino Miejsce składania: Urząd Gminy Somonino, ul. Ceynowy 21, 83-314 Somonino
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
WÓJT GMINY SOMONINO UL. CEYNOWY 21
83-314 SOMONINO
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ nowa deklaracja - pierwsza deklaracja – data zamieszkania ……….
□ deklaracja – zmiana danych, korekta – data zmiany ..………..
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
2. Miejscowość 3. Ulica 4. Nr domu/lokalu
D. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
5. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ Właściciel □ Współwłaściciel □ Zarządca □ Użytkownik wieczysty
□ Lokator □ Inny Forma prawna składającego:
□ Osoba fizyczna □ Osoba prawna □ Jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej E. DANE IDENTYFIKACYJNE
E.1. Osoba fizyczna
6.
Nazwisko7.
Imię/Imiona8.
Data urodzenia9.
PESEL10.
Telefon11.
e-mail12.
Imię ojca13.
Imię matki14.
Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty1E.2. Pozostałe podmioty 15.
Pełna nazwa16.
NIP17.
REGON18.
Telefon19.
e-mailE.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
20.
Kraj21.
Województwo22.
Powiat23.
Gmina24.
Ulica25.
Nr domu26.
Nr lokalu27.
Miejscowość28.
Kod pocztowy29.
PocztaF. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY – WYSOKOŚĆ OPŁATY
30. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje ……….. osób.
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób selektywny, określonej uchwałą Rady Gminy Somonino.
Liczba osób
x
Stawka opłaty
19 zł =
Wysokość opłaty za jeden miesiąc
31. Oświadczam, że bioodpady
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ będę gromadzić w kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby.
□ będę oddawać
32. Przysługująca ulga w przypadku kompostowania odpadów biodegradowalnych
Liczba osób
x
Wysokość ulgi na osobę
1 zł
=
Wysokość ulgi za jeden miesiąc
Kwota do zapłaty za jeden miesiąc:
………
Wysokość opłaty za jeden miesiąc – wysokość ulgi za jeden miesiąc = Kwota do zapłaty za jeden miesiąc
33. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wytwarzane są żużle i popioły paleniskowe, które będę oddawać:
□ tak □ nie
34. Oświadczam, iż nieczystości ciekłe z terenu nieruchomości zagospodarowywane są :
□ w zbiorniku bezodpływowym (szambo) o pojemności ……….m3
□ w przydomowej oczyszczalni ścieków
□ poprzez przyłącze do sieci kanalizacyjnej
□ brak zagospodarowania
G. PODPIS OSOBY SKŁADAJACEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że dane zawarte w deklaracji będą przetwarzane dla potrzeb naliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Gminie Somonino jest Wójt Gminy Somonino, z którym można skontaktować się osobiście w siedzibie lub za pośrednictwem poczty elektronicznej -
ug@somonino.pl.Każdy kto ma pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania jego danych osobowych, a także przysługujących mu praw, może się skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, za pośrednictwem poczty elektronicznej - iod@somonino.pl.
Szczegółowe informacje dotyczące procesu przetwarzania danych osobowych w Gminie Somonino dostępne są w siedzibie Wójta Gminy Somonino oraz na stronie internetowej - http://bip.somonino.pl/.
□ Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych w Gminie Somonino przez Wójta Gminy Somonino. Treść klauzuli informacyjnej dostępna jest w siedzibie Wójta Gminy Somonino oraz na stronie internetowej - http://bip.somonino.pl/.
Data Czytelny podpis
(z podaniem imienia i nazwiska)POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz.U. z 2019 poz. 1438 z późn. zm.).1
- podanie numeru rachunku bankowego jest dobrowolne
H. ADNOTACJA ORGANU
URZĄD GMINY SOMONINO
OBJAŚNIENIA
DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
nieruchomości w Gminie Somonino, na których zamieszkują mieszkańcy
Objaśnienia:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi do Wójta Gminy Somonino w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Somonino w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym nastąpiła zmiana.
3) W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania - począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana.
4) W przypadku nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym, wspólnota mieszkaniowa lub spółdzielnia mieszkaniowa może żądać od właściciela lokalu, osoby, której służy spółdzielcze prawo do lokalu lub osoby faktycznie zamieszkującej lokal podania danych niezbędnych do ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
5) Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi obowiązuje za kolejne miesiące do czasu korekty deklaracji lub zmiany stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Opłatę należy wpłacać właściwemu inkasentowi, w kasie Urzędu Gminy lub na wskazany indywidualny rachunek bankowy zgodnie z harmonogramem:
1) do 15 lutego - za styczeń-luty
2) do 15 kwietnia - za marzec - kwiecień 3) do 15 czerwca – za maj - czerwiec 4) do 15 sierpnia – za lipiec-sierpień
5) do 15 października - za wrzesień – październik 6) do 15 grudnia za listopad – grudzień
W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika – należy dołączyć pełnomocnictwo na piśmie i złożyć z deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu wraz z uiszczoną opłatą skarbową.
W związku z rozpoczęciem stosowania z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO) informujemy, iż na podstawie art. 13 RODO od dnia 25 maja 2018 r. będą Pani/Panu przysługiwały określone poniżej prawa związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
1. Administratorem Danych osobowych jest Wójt Gminy Somonino z siedzibą w Somoninie, ul. Ceynowy 21, 83-314 Somonino, ug@somonino.pl;
2. W Gminie Somonino wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod@somonino.pl 3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze Danych związanego m.in. z naliczeniem
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
4. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz zgodnie art. 6 ust.1 lit.
c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych
5. Odbiorcą danych osobowych będą tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
6. Administrator nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
7. Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.
8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu;
9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
10. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym.
11. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.
