POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową. Jeżeli obowiązki wskazane w ustawie mogą jednocześnie dotyczyć kilku ww. podmiotów, obowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. W takim przypadku podmioty te, mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z ustawy.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Druk DO-1

Dzień-Miesiąc-Rok

……….

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Dla każdej nieruchomości należy wypełnić odrębną deklarację

Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 888 ze zm.).

Składający: właściciel nieruchomości, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.¹

Termin składania: w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana lub w terminie do 6 miesięcy gdy zmiana nastąpiła na skutek zgonu jednego z mieszkańców.

Miejsce składania: Urząd Gminy Parchowie, ul. Krótka 2, 77-124 Parchowo.

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Wójt Gminy Parchowo, ul. Krótka 2, 77-124 Parchowo

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)

Okoliczności powodujące złożenie deklaracji:

złożenie deklaracji (data obowiązywania: ____ -____ -________ ) korekta deklaracji

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

*dotyczy osób fizycznych ** dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

C.1. RODZAJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT):

Właściciel nieruchomości Współwłaściciel nieruchomości

Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej

Najemca, dzierżawca Inny podmiot władający nieruchomością

C.2. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT):

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawne

Imię i nazwisko*/Nazwa**²

Numer PESEL*/NIP** Identyfikator REGON**

Data urodzenia*

Nr telefonu Adres e-mail

C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA/MAŁŻONKA ZOBOWIĄZANEGO

³

Imię i nazwisko*/Nazwa**

Numer PESEL*/NIP** Identyfikator REGON**

Data urodzenia*

Nr telefonu (pole nieobowiązkowe) Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY**

Kraj Województwo Powiat

Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy Poczta

C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI

(jeżeli jest inny niż adres podany w części C.4.)

Miejscowość Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu

C.6. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy Poczta

2 Numer PESEL wpisują właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości.

3W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele.

D. INFORMACJA O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA PRZYDOMOWEGO I KOMPOSTOWANIU W NIM BIOODPADÓW

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.6. niniejszej deklaracji Posiadam kompostownik przydomowy i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne.

Nie posiadam kompostownika przydomowego i nie kompostuje bioodpadów stanowiących odpady komunalne.

E. INFORMACJA O ODBIORZE POPIOŁÓW - DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI OPALANYCH PALIWEM STAŁYM

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)

Deklaruję odbiór popiołów z nieruchomości wskazanej w części C.6.

(w sezonie grzewczym):

Tak Nie

F. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne

⁴(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT):

Nieruchomość mieszkalna

– to jest budynek mieszkalny jednorodzinny lub wielorodzinny, bądź zespól takich budynków, wraz z przeznaczonymi dla potrzeb mieszkających w nich osób budynkami garażowymi i gospodarczymi.

Należy wypełnić część G oraz J.

Nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy

– jest to nieruchomość użytkowa (na przykład wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej, agroturystycznej) lub inna nieruchomość, na której powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują mieszkańcy. Należy wypełnić część H, J oraz załącznik/ki nr 1.

Nieruchomość mieszana

^–to jest nieruchomość, która w części jest wykorzystywana do celów mieszkalnych, a w części do celów użytkowych. Należy wypełnić część G, H, I, J oraz załącznik/ki nr 1.

G. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH

G.1. OBLICZANIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

G.1.1. LICZBA MIESZKAŃCÓW ZAMIESZKUJĄCYCH DANĄ NIERUCHOMOŚĆ:

G.1.2. STAWKA OPŁATY ZA MIESIĄC: 34,00 zł

G.1.3. WYSOKOŚĆ OPŁATY (liczba osób x stawka opłaty):

G.1.4. KWOTA PRZYSŁUGUJĄCEGO ZWOLNIENIA Z TYTUŁU POSIADANIA PRZYDOMOWEGO KOMPOSTOWNIKA I KOMPOSTOWANIA W NIM BIOODPADÓW

(liczba mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość z poz. G.1.1 x 10,00 zł):

G.1.5. WYSOKOŚĆ OPŁATY Z UWZGLĘDNIENIEM KWOTY ZWOLNIENIA (kwota z poz. G.1.3. minus kwota z poz. G.1.4.):

4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację

H. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH DLA CZĘŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

H.1. LICZBA NIERUCHOMOŚCI/LOKALI UŻYTKOWYCH

wpisać liczbę nieruchomości/lokali użytkowych oraz wypełnić kartę - załącznik nr 1 dla każdej nieruchomości (np.: budynku, lokalu) odrębnie

PODAĆ LICZBĘ:

………

H.2. OBLICZENIE STAWKI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - karta zbiorcza

Wielkość i rodzaj pojemnika/worka

Liczba pojemników/wo

rków (szt.) odbieranych miesięcznie w

zamian za uiszczoną opłatę

Częstotliwość odbierania odpadów w miesiącu

Miesięczna stawka opłaty

za gospodarowanie

odpadami (zł)

Wysokość opłaty za miesiąc (zł)

(liczba pojemników/worków x

stawka opłaty x częstotliwość Pojemnik lub worek 120 litrów na ODPADY

ZMIESZANE 1 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na ODPADY ZMIESZANE 1 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na ODPADY ZMIESZANE 1 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na ODPADY ZMIESZANE 1 228,25 zł

Pojemnik lub worek 120 litrów na PAPIER 0,3 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na PAPIER 0,3 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na PAPIER 0,3 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na PAPIER 0,3 228,25 zł

Pojemnik lub worek 120 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE

WIELOMATERIAŁOWE 1 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE

WIELOMATERIAŁOWE 1 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE

WIELOMATERIAŁOWE 1 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE

WIELOMATERIAŁOWE 1 228,25 zł

Pojemnik lub worek 120 litrów na SZKŁO 0,3 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na SZKŁO 0,3 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na SZKŁO 0,3 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na SZKŁO 0,3 228,25 zł

Pojemnik lub worek 120 litrów na BIOODPADY 1 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na BIOODPADY 1 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na BIOODPADY 1 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na BIOODPADY 1 228,25 zł

Pojemnik lub worek 120 litrów na POPIÓŁ 0,58 24,90 zł

Pojemnik 240 litrów na POPIÓŁ 0,58 49,80 zł

Pojemnik 360 litrów na POPIÓŁ 0,58 74,70 zł

Pojemnik 1100 litrów na POPIÓŁ 0,58 228,25 zł

Opłata obliczona, jako suma kart z poszczególnych nieruchomości/lokali

⁵

__________

zł/miesiąc

5 Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości powstały odpady komunalne.

I. ŁĄCZNA OPŁATA ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH Miesięczna wysokość opłaty za gospodarowanie

odpadami komunalnymi - ogółem

(suma z części G.1.3. albo G.1.5. oraz H.2.)

__________

zł/miesiąc

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą oraz że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjna.

Data ________________ Czytelny podpis ______________________

(z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) Data ________________ Czytelny podpis ______________________

(z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE

W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. U. z 2021r. poz. 888 ze zm.)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, iż:

1. Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Parchowo jest:

Wójt Gminy Parchowo, ul. Krótka 2, 77-124 Parchowo. Wójt Gminy Parchowo reprezentuje Gminę Parchowo i jest kierownikiem Urzędu Gminy.

2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz:

 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2021r. poz. 888 ze zm.),

 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r. poz. 1427 ze zm.).

3. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

4. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą zgodnie z instrukcją kancelaryjną lub jak długo będzie trwał interes prawny administratora.

5. Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, ma możliwość:

a. dostępu do danych osobowych jej dotyczących, b. żądania ich sprostowania,

c. usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, d. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.

6. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem: ustawa o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 888 ze zm.), ustawa o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r. poz. 1427 ze zm.) jest obligatoryjne.

8. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych (IOD): Krzysztof Pukaczewski CKU „MERCURY”

62-100 Wągrowiec, ul. Mickiewicza 13a/4, e-mail: iod@parchowo.pl.

K. ADNOTACJE ORGANU

Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH DLA CZĘŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Dane dla lokalu nr ___

ADRES:

H.1.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI/PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

H.1.2. WIELKOŚĆ I LICZBA POJEMNIKÓW/WORKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH

WIELKOŚĆ POJEMNIKÓW/WORKÓW DO

ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ILOŚĆ (SZT.)

Pojemnik, worek 120 litrów na ODPADY ZMIESZANE Pojemnik 240 litrów na ODPADY ZMIESZANE Pojemnik 360 litrów na ODPADY ZMIESZANE Pojemnik 1100 litrów na ODPADY ZMIESZANE Pojemnik, worek 120 litrów na PAPIER

Pojemnik 240 litrów na PAPIER Pojemnik 360 litrów na PAPIER Pojemnik 1100 litrów na PAPIER

Pojemnik, worek 120 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE WIELOMATERIAŁOWE

Pojemnik 240 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE WIELOMATERIAŁOWE

Pojemnik 360 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE WIELOMATERIAŁOWE

Pojemnik 1100 litrów na METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, ODPADY OPAKOWANIOWE WIELOMATERIAŁOWE

Pojemnik, worek 120 litrów na SZKŁO Pojemnik 240 litrów na SZKŁO Pojemnik 360 litrów na SZKŁO Pojemnik 1100 litrów na SZKŁO

Pojemnik, worek 120 litrów na BIOODPADY Pojemnik 240 litrów na BIOODPADY Pojemnik 360 litrów na BIOODPADY Pojemnik 1100 litrów na BIOODPADY Pojemnik, worek 120 litrów POPIÓŁ Pojemnik 240 litrów POPIÓŁ Pojemnik 360 litrów POPIÓŁ Pojemnik 1100 litrów POPIÓŁ

I.1.5. OKRES ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH SEZONOWO

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT):

Styczeń Luty Marzec Kwiecień

Maj Czerwiec Lipiec Sierpień

Wrzesień Październik Listopad Grudzień