Warszawa, dnia …………..
………
Nazwisko i imię
...
Adres
……….
Numer albumu
Do Prodziekana Wydziału
Matematyki i Nauk Informacyjnych Politechniki Warszawskiej
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na napisanie pracy dyplomowej licencjackiej/ inżynierskiej / magisterskiej*) w języku angielskim.
Praca będzie nosiła tytuł : ………..
(tytuł w języku obcym; w nawiasie podać tytuł w języku polskim)
………..
………..
Promotor:
……….. ………..
Podpis osoby kierującejpracądyplomową Podpis wnioskodawcy
………..
Data, pieczęć i podpis prodziekana
*) niepotrzebne skreślić