MICHAŁ ROSNOWSKI
S TAN A N A T O M I C Z N Y
I C Z Y N N O Ś C I O W Y Ż O Ł Ą D K A W G R U Ź L I C Y P Ł U C
W A R S Z A W A — 1935
N A K Ł A D E M „K O Ł A WYD AWNICZEGO OFICERÓW K O R P U SU S A N IT A R N E G O “ U L . G Ó R N O Ś L Ą S K A 45
j h * * / & £ * € ^ 0
V ¿r* <
j ą ^ C ,/
/T
MICilAŁ RtoSNOWSKIV
BIBLIOTEKA
S z p iid a rca, Karola i Marii
r i a D zieci Nr.___
STAN A N A T O MI C Z N Y
I C Z Y N N O Ś C I O W Y Ż O Ł Ą D K A W G R U Ź L I C Y P Ł U C
W A R S Z A W A — 1935
N A K Ł A D E M „ K O Ł A WYDAWNICZEGO OFICERÓW K O R P U S U S A N IT A R N E G O “ U L . G Ó R N O Ś L Ą S K A 45
Drukarnia i Litograf ja J A N C O T T Y w W arszawie, K apucyńska 7.
T R E Ś Ć
I. W s t ę p ... 1
II. Zestawienie poglądowe prac o stanie żąłądka w gruźlicy płuc . . . 2 —13 1) Klinika zaburzeń żołądka w gruźlicy płuc . . . . . . . 2
2) W ydzielnicza i trawienna czynność żołądka . . . . . . 6
3) Dane rentgenologiczne . . . . . . . . . . . 8
4) Zmiany anatomiczno-patologiczne ... 10
III. Badania własne ... ... ... 13—114 1) Ogólna charakterystyka badań własnych . , . . . . . 13
2) Technika i ocena poszczególnych sposobów badania . . . . . 16
a) Opadanie krwinek i badanie morfologiczne krwi . . . . . 16
b) Ocena mechanizmów nerwowoodruchowego i chemicznego wydzielania soku żołądkowego . . . . . . . . . . . 18
c) B adania czynnościowe żołądka według sposobu Cytronberga. Doświad czenia z trawieniem pepsynowem 24 d) Badania chromoskopijno-cząstkowe zawartości żołądka, otrzymanej po wstrzyknięciu histaminy i czerwieni obojętnej . . . . . 32
e) Badania rentgenologiczne żołądka . . . . . . . 36
3) Wyniki badań 37 a) Grupa chorych z powiększeniem gruczołów wnękowych i zagęszcze niem okołownękowem . . . . . . . . . . . 37
b) Grupa chorych ze zmianami o charakterze suchot rozpoczynających się (phthisis i n c i p i e n s ) ... 44
c) Grupa chorych ze zmianami o charakterze suchot rozwiniętych (phthisis declarata) . . . . . . . . . . . . . 63
d) Grupa chorych ze zmianami o charakterze suchot wyniszczających (phthisis consumptiva) . . . . . . . . . . 78
e) Grupa chorych ze śmiertelnem zejściem choroby. (Badania anatomiczno- patologiczne żołądka w gruźlicy płuc) . . . . . . . 92
4) Zestawienie wyników własnych badań i porównanie ich z danemi innych badaczów . . . . . . . . . . . . . 105
IV. Omówienie przyczyn i sposobu powstawania zmian i zaburzeń żołądka w gruźlicy płuc z uwzględnieniem wyników badań własnych . . . 1 1 4 V. Wnioski ostateczne . . . . . . . . . . . . 124
Źródła piśmiennicze . . . . . . . . . . . . . 126
R e s u m e . . . . . . . 133
P raca wykonana na zlecenie i pod kierownictwem D yrektora II-gie j Kliniki Cho
rób Wewnętrznych U niw. Warsz. Profesora D-ra W itolda Orłowskiego na Oddziale Klinicznym Chorób Wewnętrznych Szp itala Szkolnego C.' W. San. w Warszawie.
I. W S T Ę P .
R ola żo łąd k a w zakażeniu gruźliczem jest bardzo złożona. Z je d nej strony jest to narząd odporny na zakażenie i w dużej mierze wpływ a na spraw ność walki u stroju z prątkiem Kocha, z drugiej zaś często bywa m iejscem w ejścia do u stro ju zarazka, którego zniszczyć nie może.
D arem berg nazw ał żołądek fortecą suchotników i pokarm ich śro d kiem obrony. „Suchotnik, który dobrze je i dobrze trawi to co zjad a, a przytem nie gorączkuje, może przeżyć pół wieku ze swemi tuberku- łam i“ , tw ierdził P eter (w g D łuskiego). G rancher określił żołądek ja ko „pracow nię uzdrow ien;a " i d alej stw ierdza, że w szyscy suchotnicy mieli lub będą mieli niestraw ność. W edług D łuskiego stan chorobowy żołądka może być bezpośrednio przyczyną, przygotow ującą grunt do gruźlicy.
Stan żo łądk a jest również jednym z licznych czynników, w pływ a
jących na n astrój psychiczny chorego. W edług E yre, z punktu w idze
nia całości u stroju dusza odgryw a rolę bodźcow ą w dynam ice zew nętrz
nych przejaw ów życiowych, zw łaszcza w suchotach. Czynniki zew nętrz
ne i wewnętrzne, stosunki społeczne i m aterjalne, n astrój i w łasności charakteru chorego w p ły w ają decy dująco na rozwój objaw ów toksycz
nych w gruźlicy i toru ją łagodny lub niepom yślny jej przebieg.
D łuski w sposób n astępu jący ocenia zaburzenia żo łąd k a w zespole patogenetycznym gruźlicy: „N ie wiadomo, co tu będzie skutkiem, a co przyczyną, gdyż skutki i przyczyna łącz ą się razem w jedn ą skom pliko
w aną c a ło ść " (M edycyna, 1902).
1
2 RO SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G R U ŹLIC Y PŁU C
W skutek zaw iłego i w edług różnych autorów zupełnie niepodob
nego, często wręcz sprzecznego, tłum aczenia stanu żo łądk a w gruźlicy płuc, zagadnienie to należy uw ażać nadal, jako nierozstrzygnięte. Z a
pewne, w dużej m ierze przyczyn iała się do tego niedoskonałość sp o so bów badania. P o w staje więc dążenie p o d ejścia do tego zagadnienia z uwzględnieniem nowszych metod rozpoznaw czych i w sposób bardziej w yczerpujący, niż dotychczas.
Oto podstaw y, dla których na zlecenie P an a P rofesora W i t o l d a O r ł o w s k i e g o przystąpiłem do opracow ania stanu anatom icznego i czynnościowego żo łądk a w gruźlicy płuc.
II. Z EST A W IEN IE POGLĄDOW E PR A C O ST A N IE ŻO ŁĄ DKA W G R U ŹLIC Y PŁUC.
Spostrzeżenia, ogłoszone na pow yższy tem at, są liczne i, jak z a znaczyłem , zaw ierają niejednokrotnie wnioski sprzeczne. Z tych też względów, zanim przystąpię do omówienia dokonanych przeze mnie badań, uw ażam za niezbędne przedstaw ić odnośne prace w zestaw ieniu poglądow em . Będzie ono punktem w yjścia i uzupełnieniem spostrzeżeń własnych.
Rozwój zagadnienia o stanie żołądk a w gruźlicy płuc ma sw oją szczególną historję. W m iarę postępu możliwości rozpoznaw czo-kli- nicznych, dociekania badaczy zmieniły zasadn iczo sw oją przew odnią myśl. Odróżnić więc musimy w ew olucji om aw ianego tem atu n astępu jące 4 etapy i zarazem kierunki: ściśle kliniczny, chemiczny, rentgeno
logiczny i anatom iczno-patologiczny.
1). K L IN IK A ZA BU RZEŃ ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C.
Okres klinicznych badań i spostrzeżeń zaburzeń żołądkow ych w gruźlicy płuc jest n ajstarszy , datu je się on od X V III wieku. P iś miennictwo na ten tem at jest bardzo obszerne i byłoby w prost niemo
żliwe, a zresztą i m ało celowe szczegółow o om aw iać w szystkie odnośne prace. W spomnę z dostępnych mi p rac o tych, które m iały większe znaczenie.
W ymioty — był to pierw szy objaw , który zwrócił uw agę b a d a czy. W r. 1737 M orton tw ierdził, że skłonność do wymiotów, po łączo
nych z kaszlem , je st jedynym z patognomonicznych i n ajbard ziej pew nych objaw ów k aszlu w suchotach. B aum es zw raca uwagę na suchoty
„żołądkow e“ , które p o w stają w następstw ie zaburzeń trawiennych, lecz
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRUŹLICY PŁU C 3
nie m ają w yraźnego obrazu klinicznego. Zespół ten opisuje Wilson Ph ilips w r. 1897 pod nazw ą ,,suchot dyspeptycznych“ . B ro u ssais (r, 1881) łączy tego ro d zaju niestraw ność ze zmianami żołądkowemi.
Louis (r. 1826) przeprow adził ścisłą k lasy fik ację objaw ów klinicznych żo łądka w zależności od zmian anatom :czno-patologicznych, co jednak zo stało następnie zakw estjonow ane (wspomnę o tern n iżej). A n d ral (r. 1840) stw ierdza, że zaburzenia żołądkow e w gruźlicy płuc są bardzo częste, p o p rzed z ają ją lub jej tow arzyszą. Sp ostrzegał on chorych, u któ
rych z chwilą pow stania zmian nieżytowych żołądk a choroba zasad n i
cza cofała się, w innych natom iast przypadkach nie było wcale w pły
wu zaburzeń żołądkow ych na przebieg suchot, lub odwrotnie był on w yraźnie ujemny. Bourdon (r. 1850) zw raca szczególną uwagę na z a burzenia żo łądk a w początkowych okresach suchot. O pisuje skrytą p o stać suchot rzekom o żołądkowo-kiszkow ą, zaburzenia żołądkow e stw ier
d zał u 2/3 swoich chorych jeszcze przed ujawnieniem się objaw ów płuc
nych Guénoau de M ussy (r. 1860) uw aża niestraw ność za czynnik, sp rz y ja ją c y rozwojowi gruźlicy. Ja c c o u d (r, 1881) spostrzegał, że z a burzenia żołądkow e są względnie rzadkie u suchotników, m ieszk ają
cych na wsi i prow adzących higjeniczny tryb życia, przeciwnie są one częste u suchotników z m iast. W edług Ja c c o u d a często już sam pobyt na wsi w ystarcza do usunięcia zaburzeń żołądkowych, opornych na róż
ne leki. Sée G. (r. 1884) podkreśla częstość objaw ów niestrawności w suchotach i opisuje szczególną ich postać brzuszną (la forme larvée abdom inale).
M arian (r. 1887) w m onografji, która nie straciła sw ego zn acze
nia i do dnia dzisiejszego, szczegółow o om awia objaw y niestraw ności suchotników. Zaburzenia żołądka w gruźlicy płuc uw aża jako bardzo częste. W okresie wczesnym zespół niestraw ności opisuje pod ogólną nazw ą ,,zespołu początkow ego“ (syndrom e initiale), który w dalszym przebiegu choroby w zm aga się; w żołądku stw ierdza się w 2/3 p rzy p ad kach sekcyjnych zmiany nieżytowe niesw oiste (gastrite term inale).
O słabienie m echanicznej czynności wraz z niedow ładem lub rozszerze
niem żołądk a p an u je ponad wszelkiemi innemi przedmiotowemi o b ja wami w niestraw ności suchotników. M arian szczegółow o opisuje p rzy padki, w których zaburzenia żołądkow e p o przedzały rozwój suchot.
Od r. 1890 począw szy, w szeregu prac polski ftizjolog A llre d S o kołow ski opisuje postać suchot „rzekom o żołądkow o-kiszkow ą“ . J e d nym z zasadniczych objawów, cechujących tę postać, jest uporczywy brak apetytu. ,,W drugiej kategorji przypadków , obok braku apetytu i chudnienia, istn ieją w ażniejsze objaw y ze strony żołądk a pod p o sta
cią odbijania, gniecenia, w zdęcia po jedzeniu, a często i wymiotów.
4 R 0 S N 0 W S K 1 : ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
U innych znów chorych na pierw szy plan w ystępuje uczucie bólu, który może nieraz p rzy jąć charakter, przypom in ający mocne nerwobóle żo
łądka... N ajczęściej jednakże objaw om gastrycznym tow arzyszą w y
mioty, poprzedzone atakiem krótkiego m ęczącego k aszlu “ (Sokołow ski, str. 383).
W przebiegu gruźlicy, w edług Sokołow skiego, u jednych, zw ła
szcza tych, którzy p rzestali gorączkow ać, zaburzenia żołądkow e u stę
p u ją. W drugiej kategorji przypadków zaburzenia te trw ają nadal, w y
w ołując „...jednocześnie stałe obłożenie języka u chorych, i pewien n a
strój przygnębiony, jaki zazw yczaj spotykam y u chorych, dotkniętych długotrw ałym brakiem apetytu i niestrawności. O bjaw y pow yższe by
w ają jednak zmienne... W okresach rozpadow ych choroby u w szyst
kich, można powiedzieć bez w yjątku, a szczególniej u stale gorączku
jących chorych istn ieją zaburzenia żołądkow e“ . O bjaw y te p o leg ają na braku apetytu, a nawet w strętu do jedzen ia: ,,...na sam widok je d z e nia chorzy od w racają się, w ybuchając nieraz gniewem na otoczenie, które ich do jedzenia nam aw ia“ . Poza brakiem łaknienia istn ieją stale inne objaw y „zaburzonego traw ienia“ : od bijan ia po każdem jedzeniu, ból i wzdęcie żołądka, wymioty. T ak opisuje Sokołow ski „końcow ą d y sp ep sję suchotników“ .
W szczegółow ej p racy D łuskiego (r. 1902) zn ajdujem y krytykę ówczesnych poglądów na stan żołądka w gruźlicy. D łuski p o dk reśla niezgodność tych poglądów . O ile jedni autorow ie (G rancher, Hutineł, See G., Gueneau de M ussy, Mathie, Louis, A ndral, G risso ł) tw ierdzą, że zaburzenia żołądkow e u suchotników są częste, inni (H ayem , D eboue) m ają zastrzeżen ia i tw ierdzą, że w ytrzym ałość żo łądk a w tej chorobie jest duża. W edług H ayem a, gruźlica płuc ze w szystkich ciężkich cho
rób najm niej w pływ a na czynność żołądka. Przyczynę różnic tych sp o
strzeżeń przypisuje D łuski odmiennym warunkom obserw acji. U cho
rych sanatoryjnych zaburzeń takich nie stw ierdzono (H ayem , J a w orski).
W r. 1907 uk azała się p raca Wł. Jan ow skiego o zaburzeniach żo
łądkow ych i kiszkowych w najpierw szych okresach gruźlicy płuc.
Jan o w sk i na ogólną liczbę 700 przypadków początkow ej gruźlicy stw ier
dził zaburzenia żołądkow e i kiszkowe u 247 chorych (35 % ), w tem objaw y tylko żołądkow e w 14% , a w 8% chorych jednocześnie ż o łą d kowe i kiszkowe. N ajczęściej spotykanem i skargam i był brak apetytu lub znaczna jego zmienność, puste odbijanie, zgaga i palenie w żołądku po każdem jedzeniu i po każdym rod zaju pożyw ienia oraz uczucie pełn o
ści, wzdęcia i gniecenia w żołądku nawet po bardzo skromnem jed z e
niu. W yjątkow o d o łą cz ają się do tego bóle żołądka w różnym stopniu,
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRUŹLICY PŁU C 5
n ajrzad ziej zaś m dłości i wymioty. „S k a rg i te więc sam e przez się nic charakterystycznego w sobjje nie m ają. Spow odu sw ojej zmienności, melogiczności, niejednakow ego stosunku do okresu trawienia i do pew nych rod zajów pożywienia, n aślad u ją n ajczęściej pospolitą niestraw ność nerwową, spotykaną u zw yczajnych neurasteników, histeroneura- steników, lub u osób z daleko posuniętą błędnicą albo niedokrw isto
śc ią “ . „Skom binow anie objaw ów żołądkow ych“ , mówi d alej Ja n o w sk i,
„byw a czasem tak fatalne, że nawet n ajbard ziej dośw iadczony lekarz może przez czas pewien w ahać się, czy ma do czynienia z niestraw no
ścią nerwową w najpierw szych okresach gruźlicy, czy też z poważnem organicznem cierpieniem żołądka. W ynika stąd konieczność jak n ajbar- dziej dokładnego badan ia szczytów “ . Je d n ak ż e i temu tak dośw iadczo
nemu klinicyście zd arzało się „...po p arę razy dziennie odnotować w książce przy pierw szem badaniu chorego, że wyraźnych zmian w szczytach znaleźć nie mógł, podczas gdy już przy następnem b a d a niu w ykrywał je nietylko z całą stanow czością, ale w stopniu tak wy
raźnym , że sam się dziwił, jak je mógł poprzednio przeoczyć,,.
C zęstość zaburzeń żołądkow ych u suchotników omawia również O skar Simon (1918 r . ) : na ogólną liczbę chorych na gruźlicę — 142, sk arży ło się na żołądek — 73.
Pośród prac ostatniego dziesięciolecia n ajbard ziej szczegółow a jest m onografja M arsala (r. 1925). W edług tego autora zaburzenia żo
łądkow e s ą częste zarów no na początku, jak też w dalszym przebiegu suchot, gdyż spotyka się je u 20% w szystkich chorych. Podobnie, jak Jan o w sk i oraz inni autorowie, M arsal notuje częściej zaburzenia te u kobiet (72% ), niż u m ężczyzn (28% ). Zespół objaw ów klinicznych jest przytem bardzo rozm aity i nie przedstaw ia nic szczególnego.
O znacznej zmienności i różnorodności objaw ów klinicznych wspomina również Orzech (r. 1926).
W iększość autorów p o dk reśla w reszcie, że zaburzenia żołądkow e n ajczęściej u stęp u ją z chwilą, gdy objaw y płucne c o fają się. Bartolotti (r. 1930) p o d aje, że nawet w 2-ch przypadkach ow rzodzenia żołądka u chorych na gruźlicę płuc sk argi żołądkow e znikły z popraw ą stanu płuc.
Z pow yższego zestaw ienia widzimy, że zaburzenia żołądkow e w gruźlicy płuc są istotnie częste, gdyż w ystępują okrągło u 20% cho
rych w okresie w czesnym ; spo strzega się je stale niemal w p rzy p ad kach ciężkich. Znamienną cechą tych zaburzeń jest różnorodność i zm ien
ność objaw ów podmiotowych, spośród których n ajczęstszym jest wybit
nie upośledzone łaknienie. Liczni autorowie om aw iają postacie suchot
6 R O SN O W SK I: STA N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
rzekomo żołądkowych. Sk argi na niestraw ność poprzedzały zmiany fi’
zyczne ze strony płuc i stanow iły nader ważny objaw rozpoznaw czy gru
źlicy. Udoskonalenie możliwości rozpoznawczych, — i to przede- w szystkiem dzięki rentgenologji spraw iło, iż nie mówi się więcej o ,,d y sp ep sji przed gru źliczej“ , notuje się natom iast objaw y żołądkow e wczesnego okresu choroby.
D aleko częściej spostrzegano zaburzenia żołądkow e u kobiet.
Zgodnie z danemi Janow skiego, n ajczęściej sk argi trawienne stw ierdzo
no u chorych w wieku lat 21— 30, następnie kolejno idzie wiek 31— 40, 11— 20. Inni autorowie nie p o d a ją szczegółow ych danych o wieku chorych.
Szczególne objaw y kliniczne o cechach różniczkowo-rozpoznaw- czych, stw ierdzane przy ściśle gruźliczych zmianach żołądka, podam w innem m iejscu niniejszej pracy (patrz ,,Zm:any żo łądk a gruźlicze“ ).
2) W YDZ1ELNICZA 1 TRA W IEN N A CZYNNOŚĆ ŻO ŁĄ DKA .
Od r. 1888 liczni badacze zw racają uwagę na czynność wydziel- niczą żołądka w gruźlicy. O głaszan e dane nie były jednak równo
znaczne. W ówczas, gdy jedni autorowie, jak R osenłhal, Ew ald, B ern stein, Chełmoński, bardzo często stw ierdzali zupełny brak kw asu so l
nego w zaw artości żołądka, M arian i H ayem mówią tylko o pewnem upośledzeniu w ydzielania soku żołądkow ego, a znów inni, jak Immer- man utrzym ują, że n adkw aśncść je st przytem zjaw iskiem stałem . Dłuski i M ajew icz stw ierdzili u pewnej części swoich chorych w po cząt
kowych okresach gruźlicy nadm ierne w ydzielanie kw asu solnego. N a
tom iast Schetty, Ja w o rsk i i K lem perer stw ierdzali praw idłow ą czyn
ność w ydzieliczą żołądka. W posuniętej gruźlicy B rieger zn alazł w 74% swoich chorych niedomogę w ydzielniczą żołądka. Fenw ick pod- k reślą częstość wzmożonego w ydzielania soku żołądkow ego w p o cząt
kowym okresie choroby i upośledzonego w końcowym. D o podobnych również wniosków doszli A lbert Robin, Du P asquier, Tim bal, Gomez.
P race ostatnich lat d ały wyniki n astęp u jące. — Gordon H islop (r. 1923) stw ierdza, że upośledzenie czynności w ydzielniczej żołądka można uw ażać za objaw stały w przypadkach, w których niestraw ność jest następstw em gruźlicy. P rzypuszcza on, że w w iększości p rzy p ad ków nadkw aśności chorzy i przed gruźlicą płuc mieli nadczynność w y
dzielniczą żołądka. Gordon H islop odróżnia dwa typy upośledzonej czynności w ydzielniczej żołądka u suchotników. T yp pierw szy są to chorzy, u których w okresie początkow ym po jedzeniu w ydziela się sok
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C 7
żołądkow y, zaw ierający praw idłow ą ilość kw asu solnego, następnie szyb ko sp a d a ją c ą . T yp drugi spotyka się częściej, cechuje go brak wol
nego kw asu solnego w zaw artości żo łądka po jedzeniu. W łaśnie u cho
rych z żołądkiem typu drugiego spo strzega się opisane wyżej różne skargi, jak w zdęcie brzucha, uczucie ściskan ia w nadbrzuszu, nudności, czasam i wymioty. Chorzy typu pierw szego często u sk a rż a ją się na bóle głodow e w dwie godziny po jedzeniu lub później.
Paviot (r. 1922) przeciw nie stw ierdza, że zarówno objaw y choro
bowe z nadkw aśności (późny zespół głodow y), jak i zespół niestraw ności z niedokw aśności, spo strzega się jednakow o często. Je d e n i dru
gi typ chorych spotyk a się przed zmianami w płucach lub u suchotni
ków wyleczonych, jak również u chorych na gruźlicę płuc. R avina (r. 1923) odróżnia w początkow ym okresie suchot niestraw ność z n ad czynnością w ydzielniczą żołądka.
Jan u szkiew icz p o d aje, że u suchotników często spostrzega się bez- sok żołądka. M arsal (r. 1925) b ad ał spraw ność trawienną żołądka u 65 chorych za pom ocą perełki eterow ej w g sposobu M euniera i otrzy
m ał wyniki n astęp u jące: w 46% nadczynność, w 23% trawienie praw i
dłowe i w 31 % obniżone. W okresie początkowym choroby w poło
wie przypadków była nadczynność, w końcowym — przew aża w yraź
na niedom oga żołądka, aczkolwiek nierzadko i tu spo strzega się n ad czynność. Orzech (r. 1926) b ad ał zaw artość żołądka po próbnem śn ia
daniu u 20 chorych i stw ierdził: w 5 przypadkach brak kw asu solnego, w 6 — niedokw aśność, w 4 — nadkw aśność, w 4 — kw aśność praw i
dłow ą i w 1 — początkow o brak kw asu solnego, a w badaniu powtór- nem nadkw aśność. Ścisłego stosunku pom iędzy okresem choroby i z a chowaniem się czynności w ydzielniczej żołądk a ustalić nie mógł.
Salzb erg (r. 1928) p o d d ał badaniu 64 chorych i u wszystkich stw ierdził obniżoną czynność w ydzielniczą; rów noległości tego zjaw isk a do stopnia ciężkości choroby nie spostrzegł.
Torning u 150 suchotników stw ierdził w 6% bezsoczność, w 9%
niedokw aśność i w 85% kw aśność praw idłow ą lub wzmożoną. M enzel i Schöffel (r. 1931) u 100 chorych na suchoty znaleźli 60-krotnie n ad kwaśność, 24-krotnie praw idłow ą kw aśność, 9-krotnie niedokw aśność i 7 razy zupełny brak kw asu solnego. N adkw aśność n ajczęściej stwier*
dzano w gruźlicy wytwórczej oraz w przypadkach nacieków wtórnych;
u w iększości ciężko chorych — niedokw aśność. Schanło P au l (r. 1932) p o d aje, że zaburzenia żołądk a w toksycznych okresach choroby cechuje bezsoczność. N adkw aśność spostrzegał rzadko, przew ażnie u ludzi młodych, nerwowych, skłonnych do nadkw aśności oddaw na.
8 R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
Zgodnie z badaniam i W ichelsa i Sch lopsniesa (r. 1933) zabu rze
nia wydzielnicze żołądka w gruźlicy płuc o k azu ją pew ną praw idłow ość:
w początkowych okresach — nadkw aśność, przy pogarszaniu się cho
roby — niedokw aśność, która w razie polepszenia się stanu zm ienia się na kw aśność praw idłow ą. Cohen (r. 1933) również zauw ażył, że w m ia
rę postępu choroby zaw artość w żołądku wolnego kw asu solnego m aleje.
W yniki prac, jak widać, nie są jednolite. Zaznaczyłem w yżej, że różnorodność objaw ów jest cechą ch arakterystyczn ą zespołu kliniczne
go żołądka w gruźlicy płuc. W idzimy, że i czynność w ydzielnicza te go narządu jest nader rozm aita. W iększość autorów stw ierdza je d nakże, że w stanach ciężkich i w daleko posuniętych okresach choroby wykrywa się w yraźne upośledzenie w ydzielania soku żołądkowego.
W okresach początkowych oraz w gruźlicy łagodnej nierzadko można spostrzec wzmożoną czynność w ydzielniczą.
We wspomnianych pracach m n iejszą uw agę zwrócono na w ydol
ność trawienia. W pracy M arsala uwzględniono sposób M euniera, któ
ry nie może być jedn ak uw ażany jako dostatecznie ścisły, chociażby z tego względu, że duże znaczenie ma przytem czynnik podmiotowy (odczucie momentu pęknięcia perełki eterow ej). B adan ie miazgi p o
karmowej na stopień straw ienia zaledw ie zgrubsza pozw ala na w łaści
wy wniosek. Chełmoński, który na 11 zbadanych chorych u 8 wykrył brak wolnego kw asu solnego w zaw artości żołądka, a przytem m ało pepsyny, zaznacza jednak, że stopień straw ienia pokarm u był d o sta teczny, niezależnie od zaw artości kw asu solnego. Ju ż w owe czasy
(r. 1889) najw idoczniej uw ażał Chełmoński, że zw ykłe badanie w ydo
bytej zaw artości żo łądka nie w ystarcza do oceny spraw ności traw ien
nej, to też wykonywał on próby chłonienia w edług sposobu Penzoldta, które w łaśnie d ały niedostateczny wynik. W nioskował więc autor, że w gruźlicy ...„w iele czynników sk ła d a się na to, że dany ustrój ubożeje, usycha, w śród wielu złe trawienie, z d aje się, odgryw a pow ażną rolę“ . W idzimy zatem, że spraw ę wydolności trawiennej żo łąd k a w gru
źlicy płuc należy uw ażać, jako niedostatecznie w yjaśnioną.
3). D A N E REN TG EN O LO G IC ZN E.
System atycznych badań rentgenologicznych stanu żo łąd k a w gru
źlicy płuc dokonano niewiele.
C arl Reitter (r. 1917) op isu je stan wagotoniczny żo łądka (wzmo
żone napięcie, przyśpieszone opróżnianie się), po w stający wskutek gru
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C 9
źlicy płuc i gruczołów śródpiersia, niecałkowicie w ygojonej. Leb (r. 1924) kontrolow ał stan płuc u 316 osób z objaw am i opadnięcia i nie
dow ładu żołądka. U tych w szystkich chorych wykryto gruźlicze zm ia
ny we wnękach. Stw ierdzano przytem n ajczęściej na obwodzie płuc, ognisko, w ielkości fasoli lub wiśni, jako ognisko zakażenia pierwotnego, od którego grube sm ugi prow adziły do wnęki, zaw ierającej skupienia zaw apniałych gruczołów. Zaburzenia trawienne u takich chorych były znaczne, niejednokrotnie pow staw ało podejrzen ie ow rzodzena żołądka lub nawet nowotworu. Z darzało się, że chorych niesłusznie poddaw a
no op eracji w yrostka robaczkow ego lub pęcherzyka żółciowego. Zm ia
ny żo łądk a tłum aczy Leb zaburzeniam i w dynam icznej równowadze unerwienia żo łąd k a spow odu przew agi napięcia nerwu współczulnego.
N astęp u je to w skutek tego, że przew lekły stan zapaln y w śródpiersiu i wnęce w ciąga w obręb spraw y zapaln ej p rzebiegający tam nerw b łę d ny. N ader po uczający przypadek z zespołem wnękowo-żołądkowym u chorej na gruźlicę płuc opisał G ustaw Singer.
J a k w idać z pow yższego, ta sam a przyczyna, a mianowicie zm ia
ny we wnęce i śródpiersiu, zależnie od okresu i stopnia tych zmian, mo
że wywoływać krańcow o różne obrazy radjoskopow e żołądka.
Sery jn e badan ia rentgenologiczne żołądka przeprow adzał M arsal (r. 1925) u 65 chorych na gruźlicę płuc. O kazało się iż niema typowego cbrazu radjoskopow ego żo łądk a w przebiegu suchot, jednakże czynność ruchowa żo łądka n ajczęściej jest zmieniona. W okresie u ta
jonym i na początku rozw oju choroby (26 przypadków ) stwierdzono wzmożenie czynności ruchowej u 60% chorych. Z azn aczyła się p rzy
tem nawet skłonność do kurczowego stanu żołądka, co uwidoczniło się przedew szystkiem w obrębie trzonu żołądka. Kilkakrotnie stw ierdzano zespół „p ląsaw icy “ żołądka. Kurczow y stan odźw iernika spotykano rzad ko ; opróżnianie się żołądk a odbyw ało się w tempie przyśpieszo- nem lub praw idłow em . Obniżone napięcie żołądka i opadnięcie jego oraz rozszerzenie w tym okresie choroby spotykano rzadko. W d a l
szym okresie gruźlicy (18 przypadków ) czynność ruchowa zachow uje się naogół różnie, często jednakże (50% ) jest jeszcze wzmożona.
W okresie końcowym suchot (18 przypadków ) uw ydatnia się u pośled ze
nie czynności żołądka w ydzielniczej (52% ) i ruchowej (40% ). O próż
nianie się żo łąd k a po zostaje w szakże n ajczęściej praw idłow e (66% ).
W 3 przypadkach wytwórczego zapalen ia otrzewnej stw ierdził M arsal zm iany kształtu żołądk a w skutek zrostów okołożołądkowych, Stan wzmożonego napięcia żołądka we wczesnych okresach gruźlicy tłum a
czy M arsal wzmożoną w agotonją żołądka.
10 R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G R U ŹLIC Y PŁU C
Nie wspominam tu o innych pracach z zakresu rentgenoskopji żo
łądk a w gruźlicy, gdyż m ają one m niejsze znaczenie. D odam tylko, że badanie rentgenologiczne wykrywa rzadkie i z tego tytułu zaw sze s ta rannie opisyw ane przy padk i zm ian gruźliczych żołądka w postaci czy to owrzodzeń, czy też zmian wytwórczych, często z objaw am i zw ężenia odźwiernika.
Danych rentgenologicznych o stanie żo łądka w gruźlicy płuc nie można uw ażać za w yczerpujące. Poszczególni badacze nie z a jm u ją się zupełnie obrazem błony śluzow ej, co może mieć duże rozpoznaw cze znaczenie w ocenie stanu żołądka.
4). ZM IANY A N A TO M ICZN O -PA TO LO G ICZN E ŻOŁĄDKA.
a) N i e s w o i s t e .
Różnorodność klinicznych objaw ów żołądkow ych w gruźlicy płuc spow odow ała zrozum iałe dążenie do zbadania, zachodzących przytem zmian anatom iczno-patologicznych.
Louis (r. 1826) pierw szy próbow ał sklasyfikow ać objaw y kliniczne w zależności od wyników badan ia pośm iertnego. Zmiany żołądka stw ier
dzał w 4/5 swoich badań. O dróżniał 4 ro d zaje stanów nieżytowych żo
łądka, zależnie od tego, czy błona śluzow a byłą więcej lub mniej ścień- czała lub rozmiękczona, czy też p o siad a ła obraz brodaw kow aty (un état mamelonné), i czy zmiany były tylko na przedniej ścianie, lub na wielkiej krzywiźnie, albo na znacznej części żołądka. A n d ral i n a
stępnie Crouveilhier potw ierdzili wyniki badań Louisa, jedn akże w cz a sie późniejszym większość badaczy zakw estjonow ała ich w artość, uzn a
jąc je w przew ażającej części za zmiany, pow stałe po śm ierci wskutek autolizy.
M arian (r. 1887), sto su jąc śc iśle jsz ą technikę badań pośmiertnych, opisuje końcowy nieżyt żołądka suchotników. Zmiana, n ajczęściej przez niego spostrzegana, był stan brodaw kow aty błony śluzow ej żo
łądk a, rzadziej spotykał zm iany wodniczkowe błony śluzow ej i w yjątkow o w yrośla polipow ate oraz punktowate nadżerki. M ikrosko
powo stw ierdza się zapalenie śródm iąższow e, komórki nabłonkowe są uszkodzone wtórnie. N adżerki punktowate m ają w ygląd kopułow a ty, o d pow iad ają grudkom lim fatycznym ; nadżerki te m ogą również p rze d staw iać się jako ogniska martwicze błony śluzow ej, tow arzyszą im zm ia
ny naczyniowe (en doarteriitis). O pisane zm iany uw aża M arian jako nieswoiste i pow stanie ich tłum aczy w sposób rozm aity: albo są one w y
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C 11
razem zakaźnego nieżytu żo łądk a tak, jak to bywa w stanach chorobo
wych ze skłonnością do ropnych zapaleń, lub też są następstw em che
micznego drażnienia błony śluzow ej, wywołanego przez połykaną plwocinę.
W ielu badaczy potw ierdziło wnioski M arian a (Spillm ann, Sch w al
be, R o usseii, Hayem , Cornil, B ałsere, d ‘A rloing).
P arissoł, Cornil i H an sal (r. 1917) donoszą o wynikach badania histopatologicznego żo łądka w 3 przypadkach gruźlicy płuc. B ad an ia te były wykonane w % — 2 godzin po śmierci. O trzym ane przez nich w y
niki również są zgodne z danem i M arian a i po tw ierdzają częstość z a p a lenia śródm iąższow ego żołądka. A utorzy tej pracy p rzy pu szczają, że zwyrodnienie komórek gruczołowych może być uw ażane jako zjaw isko w stępne przed owrzodzeniem, p o d k re ślają zarazem możliwość wpływu na żołądek jadów gruźliczych. Istotnie, Theohari, w strzykując u zw ie
rząt tuberkulinę, stw ierdził w yraźne zmiany błony śluzow ej żołądk a ze zwyrodnieniem komórek gruczołowych.
b) Z m i a n y ż o ł ą d k a g r u ź l i c z e .
Stw ierdzono n astępu jące postacie gruźlicy żo łąd k a: zmiany p ro sówkowe, guzki odosobnione i większe ogniska gruźlicze, owrzodzenia i zmiany, zw ężające odźwiernik.
Z m i a n y p r o s ó w k o w e . K auim ann i Wilms, a następnie Sim- mcnd i inni stw ierdzali często w żołądku gruzełki prosówkowe przy sek cji zwłok suchotników, ujaw n iających lub nie m ających za życia z a burzeń trawiennych. M ikroskopowo widzi się przytem w błonie śluzo
wej i czasam i w błonie m ięsnej grudki limfatyczne, zaw ierające bakterje, oraz praw dziw e gruzełki z komórkami nabłonkow atem i i olbrzymiemi.
Zmiany te spostrzegano również w ściśle prosów kowej postaci gruźlicy.
G u z k i o d o s o b n i o n e ii w U ę k i s z e o g n i s k a g r u ź l i c z e . G uzki odosobnione n ależą do n ajrzadszych postaci gruźlicy żołądka. W ielu wogóle nie wspom ina o nich. Guzek taki ma typow ą bu
dowę histopatologiczną; spotykano go na tylnej ścianie, w części przed- odźwiernikowej, w okolicy w pustu (szczegóły p atrz m onografje Siniu- szyn a). K onjetzny zestaw ia ogłoszone przez nielicznych autorów sp o strzeżenia o napotykanych w żołądku podczas sek cji większych ogn is
kach gruźliczych, przew ażnie zserow aciałych; stwierdzono je jako po- jedyńcze lub mnogie.
O w r z o d z e n i a . G ruźlicze ow rzodzen'a żołądka są rzadkie.
W edług zestaw ień U rrułia (r. 1928) częstość ich, zgodnie z danem i au torów różnych państw, nie przek racza 0,27% w szystkich sekcyj. O wrzo
dzenia gruźlicze wykrywa się n ajczęściej u osób ze swoistemi zmianam i w płucach i jelitach. Ja k o zm iany pierwotne nie były opisyw ane ( C a meron). Benander podkreśla, że objaw y kliniczne tego ro d zaju zmian żołądka są niecharakterystyczne, krwotoki i przedziuraw ienia są przy- tem rzadkie: stw ierdza się je zazw yczaj na stole sekcyjnym . O w rzodze
nia spotyka się jako pojedyncze, rzadziej po kilka, wyjątkow o, jako mnogie. Hamilton w jednym przypadku naliczył od 115 — 120 owrzo- dzeń, w drugim 75. U sad aw iają się one częściej w okolicy m ałej k rzy wizny w pobliżu odźw iernika oraz na dużej krzywiźnie w m iejscu p r z e j
ścia jej w odźwiernik. W ielkość ow rzodzenia jest b ardzo rozm aita. J e go postać okrągła, rzadziej jajo w ata lub gw iaździsta ze zw isającem i nacieczonemi brzegam i o taczające j błony śluzow ej, n ad aje ow rzodze
niu charakterystyczny w ygląd lejka, odwróconego szeroką częścią w k ie
runku błony podśluzow ej, a w ąską do św iatła żołądka. N a dnie ow rzo
dzenia w idać szaraw ożółte gruzełki prosówkowe. W przypadkach gruź
liczego ow rzodzenia żołądk a u le g a ją również zmianom gruźliczym gru czoły chłonne okołożołądkow e ( F o rste r, Rokitański). Rokowanie w p rzy padkach owrzodzeń żołądka, z w yjątkiem rzadkich przypadków , w któ
rych śm ierć n astąpiła spow odu gwałtownego krwotoku lub przed ziu ra
wienia żołądka, zależy raczej od stanu płuc. G ruźlicze ow rzodzenia żo
łąd k a częściej spotyka się u osób młodych, szczególnie w wieku 37 — 39 lat, wyjątkow o u starców. Zmiany te stw ierdzano częściej u m ęż
czyzn, niż u kobiet.
Obok typowych wrzodów gruźliczych, wykrywano w żołądku su chotników również ow rzodzenia tegoż sam ego pochodzenia, których sw oista budowa zatraca się jednak przez rozpad i w ydalenie uległej m artwicy tkanki oraz wskutek następnych zmian odrodczych.
Z m i a n y , z w ę ż a j ą c e o d ź w i e r n i k . Je sz c z e rzad ziej, niż ow rzodzenia, wykrywa się w żołądku nacieki gruźlicze jednostajne, ro z
p rzestrzen iające się niekiedy na znacznej przestrzeni, często przy jm o
wane za nowotwór złośliw y (rak). Ich wybiorczem m iejscem jest o d ź
wiernik. N aciek taki zagarnia w szystkie w arstw y żołądka, ma w yraźną skłonność do stw ardnienia („tuberculose in flam atoire“ , Poncet), jego budowa histologiczna przypom ina obrazy mikroskopowe owrzodzeń.
N acieki gruźlicze odźw iernika przeb iegają ze stanem zapalnym około- żołądkowym , przyczem zapalenie to może szerzyć się na sąsiedn ie n a
rządy, a w sam ym żołądku może p rzejść na jego trzon lub w ciągać w spraw ę opuszkę dw unastnicy.
12 R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C 13
Zmiany te jednakow o często spostrzegano u mężczyzn i kobiet, n ajczęściej w wieku 20 — 30 lat. O bjaw y kliniczne są m ało ch araktery
styczne, na czele ich jest zespół zw ężenia odźwiernika. W zględnie czę
stym objaw em są także zaburzenia kiszkowe —- biegunka. O bjaw ten, opisany przez R icardo i Cheuriera, może być nader cennym w rozpoz
nawaniu różniczkowem, gdyż zw ężenia odźw iernika na innem podłożu zazw yczaj p rzeb iegają z zaparciem stolca. G ruźlica odźw iernika może przebiegać w sposób przew lekły, choć opisano także przypadki, po stę
p u jące gwałtownie. Rokowanie — zaw sze niepomyślne. Je d y n y w łaści
wy zabieg leczniczy — o p eracja : usunięcie chorej części żołądka lub zespolenie żołądkow o - jelitowe.
D awniej sądzono, że zw ężającej gruźlicy żo łądka tow arzyszą zm iany płucne zaledw ie w połowie przypadków (w/g H ayem a i Lio- r.a w 45 % ). Piśmiennictwo ostatnich lat przem aw ia za tern, że sw oiste zm iany płuc stw ierdza się przytem niemal stale (Pozzi, G iardina, Rop- ke, U rrutia, Cam eron, Fisch er, C artuta, Pabiliberm , Good, Patronieola, Price i wielu innych).
Zwężenie odźw iernika może pow stać i wskutek polipowatych gru źliczych zmian odźw iernika (przypadek U rrutia).
P rzy pad k i guzów gruźliczych odźw iernika nie można łatw o o d różnić w w arunkach klinicznych od nowotworów złośliw ych żołądka.
In teresujące są dość liczne spostrzeżenia w spółistnienia raka i gruźlicy. Takie przypadki opisali Tsunehis, Sprunt, H urst, w piśm ien
nictwie starszem H. C laude (w jg H ayem a i Liona). G ruzełki z kom ór
kami olbrzym 1 emi i prątkam i Kocha znajdow ano zarówno obok nowo
tworu, jak też w głębi jego.
Zmiany gruźlicze otrzew nej lub sąsiednich narządów m ogą przez ciągłość p rzejść na żołądek, w yw ołując zapalenie okołożołądkow e. Z a
palenie gruźlicze gruczołów krezkowych i okołożołądkow ych może rów
nież u pośled zać spraw ność żołądka, wyłącznie wskutek zaburzeń w krążeniu chłonki, lub w prost mechanicznie. Lewen i Lion sp o strzega
li przypadki, w których pakiety gruczołów chłonnych tw orzyły guzy, zw ężające w znacznem stopniu odźwiernik.
III. B A D A N I A W Ł A S N E .
1). OGÓLNA C H A R A K T E R Y ST Y K A BA D A N W ŁASNYCH.
W idzieliśm y w yżej, jak b ardzo różnorodny jest zespół objawów klinicznych niestrawności w gruźlicy płuc. W poszczególnych p rzy p ad kach przyczyny i mechanizm tej niestraw ności są nader rozm aite. P rzy
14 R O SN O W SK I: STA N ŻO ŁĄ D KA W GRUŹLICY PŁUC
chodzimy więc do wniosku, że ścisły rozbiór i ocena stanu żo łądk a su chotników napotyka na szczególne trudności. Zrozum iałe je st d alej, że ocena tylko jednej czynności żołądka, wydzielniczej lub ruchowej, nie pozw ala na w yjaśnienie stanu traw ienia żołądkow ego. W iemy obecnie dokładnie, że w ydzielanie żołądk a z jednej strony, a czynność jego ru chowa z drugiej, są zaledw ie poszczególnem i fragm entam i spraw y traw ienia żołądkow ego jako całości. W ynika stąd konieczny warunek do osiągnięcia ścisłych rezultatów : badan ia należy wykonać w szerokim zakresie z uwzględnieniem zarówno zasad klinicznych, jak też sp o so bów pracownianych. N iejednolitość wniosków licznych autorów, om a
w iających stan żo łąd k a w gruźlicy płuc, tłum aczy się, zdaniem naszem , jeszcze i tern, że zespół badanych chorych był nieraz nader różny. Nie biorąc pod uw agę różnic wieku, chorzy, poddaw ani badaniom , wybitnie różnili się m iędzy sobą, zarówno pod w zględem społecznym i mater- jalnym , również czas trw ania leczenia był różny, w szczególności lecze
nia szpitalnego lub sanatoryjnego. W szystko to razem może mieć duże znaczenie przy ostatecznej ocenie wyników badań.
Nie mogę pominąć tu i tego szczegółu, że w w iększości znanych mi prac zbyt m ało poświęcono uw agi przedm iotow ym wskaźnikom d y namicznych cech ustroju w poszczególnych przypadkach zakażenia, gruźlicą. Zestawienie stanu żo łąd k a z temi dynamicznemi cecham i p o winno się przyczynić do głębszego zrozum ienia om awianego z a g a dnienia.
W obec tego, aby ściśle w yjaśnić stan anatom iczny i czynnościowy żołądk a w gruźlicy płuc dążyłem : 1) by typ badanych chorych był jednolity, 2) by chorzy ci przed badaniem byli w takich sam ych w a
runkach życiowych, 3) by badan ia wykonać n ajszerzej.
Uwzględnienie dwóch pierw szych warunków uszczupla jednakże zasiąg pracy, gdyż raczej pozw ala na w ykazanie wpływu zakażenia gruźliczego na stan żołądka, co nie uw ażam za równoznaczne z klini
k ą żołądk a w gruźlicy płuc w rozumieniu wszechstronnem. Mimo p o w yższego ograniczenia, p raca tak a wyraźnie zyskuje na ścisłości. P o ró wnanie zaś wyników w łasnych z danemi innych badaczy pozw oli i na wnioski ogólniejsze. T akie mianowicie były przew odnie myśli, z które- mi przystąpiłem do badań własnych.
•ł* ¥
❖
M ate rjał do pracy grom adziłem w ciągu trzech lat. B ad an ia w y
konałem na chorych żołnierzach, którzy praw ie w szyscy przybyli do szp itala bezpośrednio z oddziałów linjowych. W warunkach klinicznych zb ad ałem stan żo łądk a u 90 chorych. 77 chorych (85V2 % ogólnej liczby
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRUŹLICY PŁU C 15
zbadanych) byli to szeregow i niezawodowi w wieku 21— 23 lat, 11 cho
rych (podoficerow ie zawodowi) byli w wieku 25— 35 lat, 2— (inwalidzi) w wieku 38 i 49 lat. B ad ałem więc chorych niemal wyłącznie w wieku, w którym, jak to p o d aje Jan ow sk i, n ajczęściej stw ierdza się zaburzenia trawienne.
Chorzy w n ajliczn iejszej grupie przed staw iali również pewną jednolitość pod w zględem warunków m aterjalnych i społecznych przed w stąpieniem do służby w ojskow ej. Zaledw ie 10% ich było rolnikami, pozostali z m ałem i w yjątkam i należeli do pracow ników fizycznych (ślu
sarze, m urarze, szoferzy, krawcy, szewcy, stolarze i t. p.). Zawód cy
wilny podoficerów przed wstąpieniem do służby w ojskow ej nie wcho
dził w zasad zie w rachubę, gdyż po kilku lub kilkunastu latach służby w arm ji wpływ warunków życia domowego na ich ustrój przed tą słu ż
bą pozostał już bez w iększego znaczenia na stan obecny.
C zas trw ania służby w w ojsku szeregow ych niezawodowych, nie licząc rekrutów, wynosił od kilku do kilkunastu m iesięcy (średnio 8).
Liczba rekrutów w ynosiła 12% ogólnej liczby badanych, a czas przeby
w ania ich w w ojsku był krótki (od kilku dni do 2 — 3 tygodni).
J a k widać, badani chorzy przedstaw iali dość jednolity typ ludzi, pochodzących przew ażnie z niezam ożnej w arstw y społeczeństw a.
P rzed przybyciem do szp itala leczeni nie byli. U w iększości je d nakowy dla w szystkich tryb życia w w ojsku u jedn ostajn iał warunki ży
wienia się.
Badanych grupow ałem w edług stanu płuc, zgodnie z obow iązują
cym podziałem suchot w g Sew eryna Sterlinga. Z badałem 33 chorych z objaw am i suchot rozpoczynających się (phthisis pulmonum incipiens), 26 w okresie suchot rozwiniętych (phthisis pulmonum confirm ata) i 21 w okresie suchot w yniszczających (phthisis pulmonum consum ptiva) oraz nadto 10 chorych z objaw am i pow iększenia gruczołów wnękowych i zagęszczenia okołownękowego. O statnia grupa nie odpow iadała su chotom płuc w znaczeniu ścisłem . O rjen tacja o stanie żołądk a w p rzy padkach w yłącznych zmian wnękowych, uzupełniała całość pracy.
U k ażdego chorego zbierałem dokładnie wywiady, zw racając szcze
gólną uwagę na czynność trawienną. We wszystkich przypadkach do
konano rentgenologicznego badan ia płuc, którego wynik decydow ał o przynależności przypadku do jednej z grup. D la zorjentow ania się w dynamicznych w łaściw ościach u stro ju w danym okresie zakażenia kon
trolow ałem ciepłotę ciała, wagę ciała oraz szybkość opadan ia krwinek czerwonych i sk ład m orfologiczny krwi.
P rzystępow ałem następnie do możliwie szczegółow ego zbadania żołądka.
16 R 0 S N 0 W S K 1 : ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
W ykonywałem badan ia: 1) zm ierzające do oceny mechanizmów nerwowego i chemicznego w ydzielania soku żołądkow ego w edług sp o sobu Byliny, 2) spraw ności traw iennej żo łąd k a w edług sposobu Cytron- berga, 3) chromoskopowo - cząstkow e po w strzyknięciu histam iny i roz
tworu czerwieni obojętnej, w reszcie 4) rentgenologiczne badan ia żołądka.
D la oceny anatom icznego stanu błony śluzow ej żołądka, zgodn e z planem P. Prof. W. O rłow skiego, wykonywałem badan ia gastroskopo
we. Posługiw ałem się gastroskopem K orbscha. B ad ań tych wykonałem ogółem 14. Przekonałem się jednak wkrótce, że zabieg ten jest dość uciążliwy dla chorych, zw łaszcza gorączkujących i w yczerpanych. G a stroskop Korbscha jest sztywny, nasuw ały się więc możliwości p rzy krych powikłań przy wziernikowaniu nim żołądka u chorych płucnych, nierzadko podających w wywiadzie przebyty krwotok płucny lub krwio- plucie. Z tych też względów, z braku wziernika giętkiego, zrezygnow a
łem z tego tak w artościow ego sposobu rozpoznaw czego.
O bserw ując chorych na gruźlicę, m iałem również takich, których ze względu na rozległe zm :any w płucach oraz stan ogólny nie mogłem zakw alifikow ać do badań pomocniczych. 15 z nich zm arło. D la określe
nia zmian anatomiczno - pato log!cznych żołądk a dokonano u nich, prócz obserw acji klinicznej, szczegółow e badan ia pośm iertne. W ten sposób ogółem zbadałem 105 przypadków gruźlicy płuc.
2). TE C H N IK A I OCENA PO SZCZEG Ó LN YCH SPO SO BÓ W BA D A N IA . Po ogólnem scharakteryzow aniu przeprow adzonych badań, p rz e chodzę do omówienia techniki poszczególnych sposobów badan ia, oraz oceny tych sposobów zgodnie z dotychczasow em dośw iadczeniem ró ż
nych badaczy i własnem . Omówienie w ten sposób m etodyki badań uw a
żam za konieczne, by poczynione wnioski były należycie uzasadnione i zostały ściśle zrozumiane.
a) O padanie krwinek i badanie morfologiczne krwi.
Chyżość op ad an ;a krwinek określałem według ogólnie znanego sposobu W estergrena. O bliczałem średn ią chyżość op adan ia z danych o szybkości opadan ia po pierw szej i po drugiej godzinie. D la m ężczyzn zdrowych średn ia ta wynosi od 2 do 6 mm. Zgodnie z dośw iadczeniam i wielu badaczy, w tej liczbie K lejn a, oznaczanie chyżości op ad an ia po 24 godz. ma pewne znaczenie, lecz w gruźlicy je st bez wartości. W m yśl tego nie brałem pod uwagę szybkości opadan ia po upływ ie doby.
Przypom inam , że szybkość opadan ia krwinek zależy głównie od zmian fizyczno - chemicznych, od stanu koloidalnego osocza krwi. Liczne
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C 17
prace dowiodły, że przyśpieszone opadanie krwinek je st w łaściw e gru
źlicy czynnej, w gruźlicy zaś nieczynnej jest praw idłow e (w edług K lej- na). Sew eryn Słerlin g zaznacza, że chyżość opadan ia krwinek w p rze
biegu gruźlicy nie p o zostaje w żadnej zależności od wysokości ciepłoty.
W ten sposób odczyn Biernackiego pozw ala na przedm iotowe o k reśle
nie dynamicznych cech zakażenia gruźliczego. D ośw iadczenie poucza, że w gruźlicy płuc opadanie krwinek wybitnie przyśpieszone wynosi 40—
100 mm., miernie przyśpieszon e 10— 40 mm. i nieznacznie przyśpieszone 6 — 8 mm.
N a jak ość odczynu Biernackiego może jednakże wpływ ać ogólna liczba krwinek czerwonych we krwi, jak również ich poszczególne cechy.
O kreślałem więc liczbę tych krwinek w 1 mm.3 oraz zaw artość hem oglo
biny i w skaźnik barwny. B ad an ia liczby krwinek czerwonych we krwi pozw alało również na głębsze w ejrzenie w odczyn u stro ju na zakażenie gruźlicą. P rzy jm u je się mianowicie, że w początkow ym okresie suchot liczba krwinek bywa praw idłow a, zaw artość jednak hemoglobiny może sp a ść poniżej poziomu praw idłow ego (K le jn ). Liczba krwinek i ilość hemoglobiny sp a d a w m iarę postępu choroby, w przypadkach gruźlicy rozpadow ej rozw ija się wybitna niedokrw istość niedobarw na. W łaś
nie stanem niedokrw istości tłum aczył M arian upośledzenie wydzielni- czej czynności żo łąd k a w posuniętych suchotach.
Zakażenie gruźlicze w yraźnie w pływ a także na krwinki białe we krwi. W obrazie początkow ym często, choć nie zaw sze, stw ierdza się w yraźną limfocytozę przy praw idłow ej ogólnej liczbie leukocytów. O d
setek limfocytów, w edług danych K lejn a, rzadko jedn ak przekracza przytem liczbę 40. W gruźlicy rozpadow ej spostrzega się mierną leuko- cytozę (do 12,000 w 1 mm3) z przew agą krwinek obojętnochłonnych (do 75%) i zm niejszeniem się odsetka kwasochłonnych i limfocytów.
Liczni b adacze stw ierdzili, że w przypadkach gruźlicy, które, pomimo objaw ów rozpadu, m ają przy wielokrotnem badaniu skłonność do lim- focytozy i eozynofilji, rokowanie n ależy uw ażać za pom yślne; tam, gdzie istn ieje sta ła n eutrofilja (pow yżej 75% ), rokowanie jest niepo
myślne. Zwiększenie liczby krwinek obojętnochłonnych poczęści zależy od jad u gruźliczego, przedew szystkiem jednak od działania na szpik kostny toksyn paciorkow ca, gdyż wtórne zakażenie paciorkowcam i i gronkowcami je st nieodłączne od posuniętej w rozw oju gruźlicy.
W zrost liczby limfocytów, p rzy względnie pom yślnie przebiegającem zakażeniu gruźliczem , nie zn alazł jeszcze ścisłego w yjaśnienia.
Z pow yższych danych widzimy, że badanie krwinek białych we krwi w suchotach d a je pojęcie o dynamicznym stanie obrony ustroju.
O kreślałem zatem u chorych we krwi liczbę krwinek białych oraz o d
2
18 R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C
setkow ą zaw artość limfocytów i obojętnochłonnych. W pracy niniejszej nie w yzyskałem danych o liczbie krwinek kwasochłonnych i obrazie obojętnochłonnych według A rnetha, gdyż w odniesieniu do tem atu d a ne te uw ażałem jako mniej użyteczne.
b). Ocena mechanizmów nerwowoodruchowego i chemicznego w ydziela
nia soku żołądkow ego.
W m yśl badań Paw łow a i jego szkoły, odróżnić należy dwa okresy w ydzielania soku żołądkow ego: nerwowoodruchowy i chemiczny.
Omawia się, prócz tego, w ydzielanie się soku w żołądku pod w p ły
wem bodźców jelitowych, pow stających w m iarę przechodzenia m iazgi pokarm owej z żołądka do jelit, (w nowszem piśmiennictwie polskiem W alaw ski). F a z a ta jest m ało zbadana.
O kres pierw szy zależy od szeregu odruchów warunkowych i bezw a
runkowych, pow stających w czasie spożyw ania pokarmów. W ielu b a d a czy, w tej liczbie prof. Czubalski, odróżnia w tym okresie fazę czysto psychiczną i fazę w yłącznie nerwowoodruchową. „Praw dziw e psychiczne wydzielanie soku może być wywołane przez m yśl o jedzeniu, w spom nienia i t. p., przez n astrój, który określam y jako apetyt. P rzykre w ra
żenia, jak ból, strach, gniew, m ogą nie dopuścić do w ydzielania soku, albo przerw ać będące już w toku w ydzielanie. P rzykre bodźce i n astro
je od b ierają ap ety t“ (M odrakow ski, Podręcznik fizjologji. T. II, str.
203). Psychiczne w ydzielanie soku żołądkow ego u ludzi pow staje na drodze odruchu poprzez ośrodki psychiczne (B au e r i Schur).
Łuk dośrodkow y fazy nerwowoodruchowej wiedzie przez nerwy smakowe i czuciowe jam y ustnej, a także drogą nerwu wzrokowego, słuchowego, nerwów czuciowych jam y nosowej i t. d. W reszcie sam o w prowadzenie pokarm u do jam y ustnej, żucie i połykanie jest również bodźcem do podniecenia czynnościowego żołądka. Łuk odśrodkow y jest to przedew szystkiem nerw błędny i, być może, (nie jest to ustalone ściśle) nerw w spółczulny.
M echanizm fazy chemicznej jest zjaw iskiem złożonem i dotych
czas nie zupełnie wyświetlonem. Stw ierdzono, że chemiczne w ydziela
nie soku żołądkow ego u staje z chwilą usunięcia części przedodźw ierni- kowej żołądk a (według M aju sa i P o rgesa). Szko ła Paw łow a stw ierdzi
ła, że w prowadzenie w wyodrębnioną część dna żo łądk a p sa poprzez przetokę w sposób niepostrzeżony różnych pokarm ów (mięso, chleb, mleko, woda, roztwór chlorku sodowego, w yciąg Liebiga i t. p.) i p rze
bywanie ich tam w ciągu dwóch godzin i dłużej nie wywoływało w y
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G R U ŹLIC Y PŁU C 19
dzielania soku. Z wyodrębnionego żo łąd k a nic się nie w ydzielało z w y
jątkiem niewielkiej ilości śluzu. W ydzielanie chemiczne nie zależy rów
nież i od mechanicznych podniet błony śluzow ej. F ak ty te dowodzą, że chemiczne w ydzielanie soku żołądkow ego nie jest skutkiem bezpośrednie
go działan ia pokarm ów na ścianę żołądka. P o w staje ono pod wpływem chemicznych bodźców, zaw artych w pokarm ach lub tworzących się w żo
łądku w czasie traw ienia i d ziałających na część odźwiernikową, a stam tąd lub drogą nerwów czuciowych, jak to tłum aczy Popielski, lub drogą humoralną, jak to u zn ają inni badacze, n astępuje w ydzielnicze pobu
dzenie gruczołów dna żołądka.
D ruga faza (chemiczna) w ydzielania żo łądk a n astępuje znacznie później od okresu nerwowoodruchowego. Zgodnie z badaniam i M a- ju sa i P orgesa, u ludzi okres chemiczny n astępu je dopiero po upływie 45 minut od chwili spożycia pokarmu.
M aju s i Por ges w sw ojej pracy, ogłoszonej w r. 1931, zazn aczają, że udział obu faz na zaw artość żo łąd k a po próbnem śniadaniu nie był dotąd badany, gdy tym czasem pośw ięcona temu zagadnieniu p raca prof. A lek san d ra Byliny u k azała się drukiem w r. 1913. B ad an ia zaw ar
tości żo łąd k a po śniadaniu spożytem i śniadaniu wprowadzonem do żo
łąd k a przez zgłębnik przep row ad zał również Gurewicz (r. 1903).
Założeniem do pracy A. Byliny był wniosek, że istnienie, już sam o przez się, odrębnych mechanizmów dla bodźców nerwowoodruchowych i chemicznych nasuw a przypuszczenie istnienia stanów chorobowych, w których zakłóconym zo staje tylko jeden z tych mechanizmów. Dane te zachęciły Byliną do klinicznych badań u ludzi n ad zróżniczkowaniem zaburzeń wydzielniczych żo łąd k a w om awianym sensie. Wyniki badań potw ierdziły to przypuszczenie.
Wyniki, osiągnięte przez Byliną, skontrolow ałem na w łasnym ma- te rjale klinicznym. P racę sw oją pogłębiłem nadto badaniam i nad ilo ścią pepsyn y i chlorków oraz pom iaram i fizyczno - chemicznemi zaw artości żo łąd k a (wskaźnik załam an ia św iatła, napięcie pow ierzch
niowe, lepkość, przew odnictwo elektryczne, ładunek i stopień ładunku elektrycznego, pH ).
Technika moich badań, nieznacznie tylko zmieniona w porównaniu do opisanej przez Byliną, była n astęp u jąca. Próbne śniadanie sk ład ało się z 30 gram. sucharków sproszkow anych, które m ieszało się z 400 cm3 lekkiej herbaty, osłodzonej 10 gram . cukru. Śniadanie o podanej jak o ści w ybrałem dla zad ość uczynienia wym aganiom w rażeń smakowych b a danych z rac ji szczególnych warunków badan ia oraz dlatego, że śn iad a
nie to wyw oływ ało w ydzielanie soku żołądkow ego o sk ładzie podob
nym do zaw artości żołądka po próbnem śniadaniu E w ald a-B oasa. P ierw
20 RO SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRU ŹLICY PŁU C
szego dnia śniadanie wlew ałem badanem u naczczo przez zgłębnik i po 45 min. wydobywałem zaw artość żołądka, drugiego zaś dnia badan y spożyw ał śniadanie, następnie postępow ałem , jak w dniu poprzednim .
Technika badań M a ju sa i P o rg esa była inna. P racow ali oni ze śniadaniem kofeinowem, które trudno uznać, jako fizjologiczny bodzioc pokarmowy. M a ju s i Por ges pobudzali lub ham ow ali fazę psychiczną i nerwowoodruchową drogą sugestyjną, p o m ijając w pływy zetknięcia się pokarm u z błoną śluzow ą jam y ustnej, żucia, połykania. W pew nej liczbie przypadków zm uszali oni badanych do żucia, lecz efektu wy- dzielniczego nie stwierdzili. Czy słuszny jednak był wniosek o n iesku
teczności tego aktu, jako bodźca dla w ydzielania soku żołądkow ego?
Okres nerwowoodruchowego w ydzielania jest fazą, bardzo łatw o u le g a ją c ą zahamowaniu (w edług B abkin a). W ątpliw e więc, by człowiek z wprowadzonym do żołądk a zgłębnikiem przez czcze żucie w ysyłał podniety dla wydzielniczej czynności żołądka.
Pow yższe dane czynią, zdaniem mojem, m etodykę Byliny b ardziej fizjologiczną, a przeto i ściślejszą.
Sposobem Byliny w ykonałem 79 podw ójnych badań zaw artości żo
łąd k a u osób niegruźliczych, przebyw ających na O ddziale spow odu b ądź zaburzeń trawiennych, bądź innych chorób.
Obliczenia oceny udziału w w ydzielaniu kw asu solnego m echaniz
mów nerwowoodruchowego i chemicznego wykonyw ałem w sposób n a
stępujący. Przyjm ow ałem , że po śniadaniu spożytem w ydzieliło się 100% kw asu solnego. M ając określoną zaw artość kw asu solnego, w y
dzielonego w skutek w yłącznych bodźców chemicznych, po wlaniu prób nego śniadania, drogą zwykłych działań arytm etycznych obliczałem w odsetkach u dział mechanizmów nerwowoodruchowego i chemicznego.
T ak np., po śniadaniu spożytem w zaw artości żo łądka wykryto w artość kw asu solnego — 50, a po śniadaniu wprow adzonem 34. S tąd oblicza
łem, że na poczet działania mechanizmu nerwowoodruchowego m u
simy odnieść — 16; w odniesieniu więc do 100 udział mechanizmu n er
wowoodruchowego był oceniony jako 32% , a chemicznego 68% . Z a znaczam , że brałem pod uw agę w tych obliczeniach ogólną ilość kw asu solnego, a więc sumę z ilości wolnego i zw iązanego (określenie zw iąza
nego kw asu solnego wykonywałem sposobem T ópfer - M ich aelisa).
Otrzym ane wyniki badań w ygłosiłem na Z jeździe lekarskim w P o znaniu w r. 1933. Przedstaw iam je tutaj w skrócie.
Wyniki zestaw iłem w edług ilości kw asu solnego w grupy z praw i
dłow ą kw aśnością, nadkw aśnością i bezkw aśnością. O siągnięte średnio- arytm etyczne dokonanych pomiarów dla k ażd ej z tych grup p rz e d sta
wiam na tablicy Nr. 1.
TABLICA1. Badaniamechanizmu nerwowoodruchowegoi chemicznego wydzielaniasokużołądkowego u osóbnie gruźliczych.
R O SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W G RU ŹLICY PŁU C 21
22 RO SN O W SK I: ST A N ŻO ŁĄ D KA W GRUŹLICY PŁU C
W tablicy tej oznaczyłem : Zj — zaw artość żołądka, otrzym aną po śniadaniu sucharowem w prowadzonem przez zgłębnik, Z2 — zaw artość żołądka, otrzym aną po spożyciu takiego sam ego śniadania, n — w skaź
nik załam an ia św iatła, s — napięcie powierzchniowe, podane w dyn/cm., v — lepkość, c — przew odnictwo elektryczne, pH — ilość wolnych jonów wodoru, A — kw aśność ogólną, L — kw as solny wolny, C — kw as solny zw iązany; skrót M ett. oznacza w artość traw ienną pepsyny, obliczoną w mm. pałeczki M etta; ilość chlorków podałem w gram ach w obliczeniu na 1000 c m l
Z zestaw ienia widać, że w przypadkach praw idłow ej kw aśności udział mechanizmu nerwowrego wynosi 27% , a chemicznego 73% . W y
nika d alej wyraźnie, że w przypadkach nadkw aśności i niedokw aśności może zachodzić istotnie wybiorcze zakłócenie mechanizmu chemicznego łub nerwowego, lub też zaburzenia w ydzielnicze żo łądk a . po w stają wskutek równoczesnego zakłócenia obu mechanizmów. W nadkwaśno- ściach o typie złożonym napotykam y najw iększą ilość kw asu soln e
go, co jest zrozum iałe w sensie naw arstw ienia się obu zakłóconych m e
chanizmów; pow yższe vice v ersa odnosi się do przypadków z niedo- kw aśnością również o typie złożonym. Godne uw agi jest, że w grupie nadkw aśności, sk ła d a ją c e j się z 28 przypadków , w iększość, bo 16, n a
leżało do grupy nadkw aśności chemicznej (hum oralnej), co podw aża p o gląd o częstej nadkw aśności żo łądk a wskutek t. zw. nerwic wydzielni- czych. W grupie niedokw aśności p rzew ażają (9 : 16) przypadk i z upo
śledzeniem 1-szej nerwowoodruchowej fazy w ydzielania soku ż o łą d kowego.
Przechodząc do oceny wyników innych badań zaw artości żo łą d ka, zaznaczam w streszczeniu, że siła traw ienna (oznaczona sposobem M ett - N ierenstein - Schiff) oraz ilość chlorków były m niejsze po śn ia
daniu wprowadzonem. Jakkolw iek stw ierdza się pew na rów noległość p o m iędzy siłą traw ienną oraz ilością chlorków z jednej strony i kw aśnoś- cią zaw artości żołądka z drugiej, to jedn ak różnice w zaw artości chlor
ków i pepsyny po śniadaniu spożyłem i wprowadzonem nie były tak znaczne, jak spostrzega się to w odniesieniu do kw aśności. — W sk aź
nik załam an ia św iatła, z w yjątkiem przypadków bezkw aśności i niedo
kwaśności, okazał się w yższy po śniadaniu spożyłem ; rozpiętość różnic nie była duża. Zw raca uw agę stopniowe w zrastanie tego w skaźnika jednocześnie ze w zrastaniem lepkości i obniżeniem się kw aśności w ydo
bytych zaw artości. N ajw yższy wskaźnik i n ajw y ższą lepkość stw ier
dziłem w przypadkach bezkw aśności. D ane te tłum aczę sp o rą zaw ar
tością śluzu w treściach bezkw aśnych w zględnie niedokw aśnych oraz różnicą, zach odzącą w pęcznieniu i trawieniu cząstek «białkowych, z a le ż
