URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO W N I O S E K

(1)

pieczęć firmy

data ...

URZĄD MARSZAŁKOWSKI

WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO

W N I O S E K

...

(nazwa przedsiębiorstwa)

o wypłacenie dopłaty do biletów ulgowych z tytułu stosowania ulg zgodnie z zawartą stosowną umową oraz z Ustawą z dnia 20 czerwca 1992 r. o uprawnieniach do ulgowych przejazdów środkami publicznego transportu zbiorowego (j.t. Dz.U. z 2018 r. poz.295).

za okres od ... do ...

Powyższe dane są zgodne z zestawieniem raportów kas fiskalnych.

Proszę o przekazanie dopłaty na moje konto, widnieje w rejestrze „Wykaz podmiotów zarejestrowanych jako

podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do rejestru VAT” prowadzonym przez

Ministerstwo Finansów.

...

(nazwa banku i numer konta)

...

(podpis osoby upoważnionej)

ZAŁĄCZNIK NR 1

do umowy z dnia .… …… … r.

Rodzaj biletów Ulga Ilość biletów Wartość dopłat (brutto) Uwagi

100%

95%

93%

78%

51%

49%

37%

93%

78%

51%

49%

37%

33%

jednorazowe

miesięczne

RAZEM

(2)

ZBIORCZE ZESTAWIENIE DOPŁAT DO BILETÓW ULGOWYCH

z tytułu stosowania ulg ustawowych za okres od ... do ...

Rodzaj Liczba

uprawnienia biletów

100% funkcjonariusz straży granicznej w czasie wykonywania czynności służbowych związanych z ochroną szlaków komunikacyjnych – kom. zwykła, przyspieszona, pośpieszna i ekspresowa przewodnik osoby niewidomej

opiekun inwalidy wojennego I grupy

opiekun osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji

Suma dopłat do biletów z ulgą 95 % 93% osoba niewidoma uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji – komunikacja zwykła

dziecko do lat 4 (pod warunkiem korzystania z oddzielnego miejsca) – komunikacja zwykła i przyspieszona

umundurowany funkcjonariusz straży granicznej – komunikacja zwykła i przyspieszona funkcjonariusz służby Celno-Skarbowej – komunikacja zwykła i przyspieszona umundurowany funkcjonariusz Policji – komunikacja zwykła i przyspieszona żołnierz Żandarmerii Wojskowej – komunikacja zwykła i przyspieszona dziecko (młodzież) dotknięte inwalidztwem, niepełnosprawne

opiekun dziecka (młodzieży) dotkniętego inwalidztwem, niepełnosprawnego inwalida wojenny I grupy – komunikacja zwykła, przyspieszona i pośpieszna żołnierz niezawodowy – komunikacja zwykła i przyspieszona

cywilna, niewidoma ofiara działań wojennych uznana za osobę niezdolna do samodzielnej egzystencji – komunikacja zwykła, przyspieszona i pospieszna

Suma dopłat do biletów z ulgą 78 % osoba niewidoma uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji – kom. inna niż zwykła kombatant – komunikacja zwykła i przyspieszona

Suma dopłat do biletów z ulgą 51 % 49% osoba niezdolna do sam. egzystencji – komunikacja zwykła

dziecko od 4 lat do rozpoczęcia rocznego przygotowania przedszkolnego – komunikacja zwykła i przyspieszona

osoba niewidoma, ociemniała (nie uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji) osoba niezdolna do sam. egzystencji – komunikacja inna niż zwykła

inwalida wojenny – komunikacja zwykła, przyspieszona i pospieszna weteran inwalida – komunikacja zwykła i przyspieszona

Suma dopłat do biletów z ulgą 37 %

93% osoba niewidoma uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji – komunikacja zwykła 78% dziecko (młodzież) dotknięte inwalidztwem, niepełnosprawne

osoba niewidoma uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji – kom. inna niż zwykła student – komunikacja zwykła i przyspieszona

doktorant – komunikacja zwykła i przyspieszona

Suma dopłat do biletów z ulgą 51 % uczeń (od rozpoczęcia rocznego przygotowania przedszkolnego do ukończenia gimnazjum, szkoły ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej) – komunikacja zwykła i przyspieszona

uczeń zagraniczny – komunikacja zwykła i przyspieszona

Suma dopłat do biletów z ulgą 49 % 37% osoba niewidoma, ociemniała (nie uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji)

nauczyciel przedszkola publicznego lub niepublicznego oraz nauczyciel szkoły podstawowej, gimnazjum i szkoły ponadgimnazjalnej - publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej – komunikacja zwykła

nauczyciel zagraniczny - komunikacja zwykła nauczyciel akademicki – komunikacja zwykła

Suma dopłat do biletów z ulgą 33 % Razem :

33%

78%

49%

Ulga Kwota dopłaty

brutto

Bilety miesięczne

51%

Uwagi

Bilety jednorazowe

95%

51%

37%

ZAŁĄCZNIK NR 2

do umowy z dnia .… .... …….r.

………

pieczęć firmy

(3)

Sporządził:...

………..

pieczęć firmy

data ...

URZĄD MARSZAŁKOWSKI

WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO

...

(nazwa przedsiębiorstwa)

I N F O R M A C J A

o przychodach ze sprzedaży jednorazowych i miesięcznych biletów normalnych oraz ulgowych w regularnych przewozach osób w transporcie zbiorowym

Powyższe dane są zgodne z zestawieniem raportów kas fiskalnych.

...

ZAŁĄCZNIK NR 3

do umowy z dnia .… .... ……r.

liczba sprzedanych

biletów

wartość sprzedanych biletów (brutto)

liczba sprzedanych

biletów

wartość sprzedanych biletów (brutto)

jednorazowe miesięczne

RAZEM

jednorazowe

miesięczne

RAZEM

za miesiąc ... ogółem od początku roku

bilety

OGÓŁEM ulgowe

(ulgi ustawowe)

normalne (wszystkie

pozostałe)

(4)

(5)

„NAZWA PRZEDSIĘBIORCY”

Zestawienie dopłat do biletów ulgowych za okres od ………do ………

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Rodzaj uprawnienia L.biletów Netto PTU Brutto

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STRAŻ GR-OCHR.SK 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Suma dopłat do biletów jednorazowych z ulgą 100%

Razem samorząd 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

PRZEWODN.NIEWID. 0 0,00 0,00 0,00 OP.INW.WOJ.I GR. 0 0,00 0,00 0,00 OP.OS.NIESAMODZ. 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWIDOMY NS.-KZ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STRAŻ GRAN.-SŁUŻ 0 0,00 0,00 0,00 F.SŁ.CELNO-SKARB 0 0,00 0,00 0,00 POLICJANT-SŁUŻBA 0 0,00 0,00 0,00 ŻOŁNIERZ ŻW 0 0,00 0,00 0,00 DZ. NIEPEŁNOSPR. 0 0,00 0,00 0,00 OPIEKUN DZ.NIEP. 0 0,00 0,00 0,00 INWAL.WOJ. I GR. 0 0,00 0,00 0,00 ŻOŁNIERZ NIEZAW. 0 0,00 0,00 0,00 DZ.DO 4 LAT-OS.M 0 0,00 0,00 0,00 NIEWID.OF.DZ.WOJ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

KOMBATANT 0 0,00 0,00 0,00 NIEWIDOMY NS.-KP 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

OS.NIESAMODZ.-KZ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

DZIECKO 4-6 LAT 0 0,00 0,00 0,00 NIEWIDOMY 0 0,00 0,00 0,00 WETERAN INWALIDA 0 0,00 0,00 0,00 INWALIDA WOJ. 0 0,00 0,00 0,00 OS.NIESAMODZ.-KP 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWID.NS.-KZ BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Suma dopłat do biletów miesięcznych z ulgą 93%

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

DZ.NIEPEŁNOSP.BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STUDENT BM 0 0,00 0,00 0,00 NIEWID.NS.-KP BM 0 0,00 0,00 0,00 DOKTORANT BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

UCZEŃ BM 0 0,00 0,00 0,00 UCZEŃ ZAGR. BM 0 0,00 0,00 0,00

W Z Ó R ZAŁĄCZNIK NR 4

do umowy z dnia .… .... …….r.

………

pieczęć firmy

(6)

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWIDOMY BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NAUCZYCIEL BM 0 0,00 0,00 0,00 NAUCZ.ZAGR. BM 0 0,00 0,00 0,00 NAUCZ.AKAD. BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Ogółem: 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Kwota dopłaty ogółem 0,00

Parametry zestawienia:

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Sumowanie wg dat sprzedaży biletów Przewoźnik: ……… kursy własne Sprzedaż na wszystkie kursy

Sprzedaż wykonana przez wszystkich kierowców / kasjerów Sprzedaż z wszystkich bileterek

Wartość dopłat do biletów ulgowych Bilety z tytułu ulg ustawowych

Dopłaty wypłacane przez Urząd Marszałkowski

Kwota netto w podsumowaniach obliczona jest od kwoty brutto Z: w linii zestawienia uwzględniony zwrot biletów

Sprzedaż zarejestrowana w bileterkach przewoźnika nr ……….

Typy używanych bileterek: ………..

Stanowisko rejestracji: ………

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Program ………….. w wersji: ………….

Data wykonania zestawienia: ………

...

(7)

Zestawienie dopłat do biletów ulgowych za okres od ……… r. do ……… r.

Linia: ………..

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Rodzaj uprawnienia L.biletów Netto PTU Brutto

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STRAŻ GR-OCHR.SK 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

PRZEWODN.NIEWID. 0 0,00 0,00 0,00 OP.INW.WOJ.I GR. 0 0,00 0,00 0,00 OP.OS.NIESAMODZ. 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWIDOMY NS.-KZ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STRAŻ GRAN.-SŁUŻ 0 0,00 0,00 0,00 F.SŁ.CELNO-SKARB 0 0,00 0,00 0,00 POLICJANT-SŁUŻBA 0 0,00 0,00 0,00 ŻOŁNIERZ ŻW 0 0,00 0,00 0,00 DZ. NIEPEŁNOSPR. 0 0,00 0,00 0,00 OPIEKUN DZ.NIEP. 0 0,00 0,00 0,00 INWAL.WOJ. I GR. 0 0,00 0,00 0,00 ŻOŁNIERZ NIEZAW. 0 0,00 0,00 0,00 DZ.DO 4 LAT-OS.M 0 0,00 0,00 0,00 NIEWID.OF.DZ.WOJ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

KOMBATANT 0 0,00 0,00 0,00 NIEWIDOMY NS.-KP 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

OS.NIESAMODZ.-KZ 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

DZIECKO 4-6 LAT 0 0,00 0,00 0,00 NIEWIDOMY 0 0,00 0,00 0,00 WETERAN INWALIDA 0 0,00 0,00 0,00 INWALIDA WOJ. 0 0,00 0,00 0,00 OS.NIESAMODZ.-KP 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWID.NS.-KZ BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

DZ.NIEPEŁNOSP.BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

STUDENT BM 0 0,00 0,00 0,00 NIEWID.NS.-KP BM 0 0,00 0,00 0,00 DOKTORANT BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

ZAŁĄCZNIK NR 5

do umowy z dnia .… .... …….r.

W Z Ó R

………

pieczęć firmy

(8)

UCZEŃ BM 0 0,00 0,00 0,00 UCZEŃ ZAGR. BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NIEWIDOMY BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

NAUCZYCIEL BM 0 0,00 0,00 0,00 NAUCZ.ZAGR. BM 0 0,00 0,00 0,00 NAUCZ.AKAD. BM 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Ogółem: 0 0,00 0,00 0,00

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Sumowanie wg dat sprzedaży biletów Przewoźnik: ………. kursy własne Sprzedaż na wszystkie kursy

Kwota netto w podsumowaniach obliczona jest od kwoty brutto Sprzedaż zarejestrowana w bileterkach przewoźnika nr …………..

Typy używanych bileterek: ………..

Stanowisko rejestracji: ………

————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Program ……….. w wersji: ………..

Data wykonania zestawienia: ………

...

(9)

Zestawienie dopłat do biletów ulgowych za okres od ……… r. do ……… r.

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Linia: L.biletów Netto PTU Brutto

1. ………. 0 0,00 0,00 0,00

2. ………. 0 0,00 0,00 0,00

3. ………. 0 0,00 0,00 0,00

4. ………. 0 0,00 0,00 0,00

5. ………. 0 0,00 0,00 0,00

…. ………. 0 0,00 0,00 0,00

… .………. … ……… ……… ………

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Ogółem: 0 0,00 0,00 0,00

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Sumowanie wg dat sprzedaży biletów Przewoźnik: ……….. kursy własne Sprzedaż na wszystkie kursy

Kwota netto w podsumowaniach obliczona jest od kwoty brutto Bilet na kilka kursów liczony jako jeden cały bilet tylko dla jednego kursu Sprzedaż zarejestrowana w bileterkach przewoźnika nr ………

Typy używanych bileterek: ………

Stanowisko rejestracji: ………..

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Program ……… w wersji: ………

Data wykonania zestawienia: ……….

...

ZAŁĄCZNIK NR 6

do umowy z dnia .… .... ……..r.

W Z Ó R

.………..

pieczęć firmy

(10)

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA

ŚWIĘTOKRZYSKIEGO data ...

ROZLICZENIE ROCZNE DOPŁAT DO ULGOWYCH PASAŻERSKICH PRZEJAZDÓW AUTOBUSOWYCH ZA OKRES OD …………. DO ………….

...

strona 1 z 2

ZAŁĄCZNIK NR 7

do umowy z dnia .… …. …….r.

pieczęć firmy

ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata Styczeń

Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień

RAZEM 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00

MIESIĄC

BILETY JEDNORAZOWE

Ulga 37% Ulga 49% Ulga 51% Ulga 78% Ulga 93% Ulga 95% Ulga 100%

(11)

data ...

...

strona 2 z 2

ZAŁĄCZNIK NR 7

do umowy z dnia .… …. …….r.

pieczęć firmy

ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata ilość dopłata

Styczeń 0 0,00

Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień

RAZEM 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00

MIESIĄC

BILETY MIESIĘCZNE

Ulga 33% Ulga 37% Ulga 49% Ulga 51% Ulga 78% Ulga 93%

(12)

pieczęć firmy

data ...

URZĄD MARSZAŁKOWSKI

WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO

ZESTAWIENIE DOPŁAT W ROZBICIU NA RODZAJE ULG ZA ROK ……..

Ilość sztuk Kwota dopłaty

1 2 3 4 5

1 Straż graniczna – ochr. sk 100%

2 Przewodnik niewidomego 95%

3 Opiekun osoby niesamodzielnej 95%

4 Opiekun inwalidy wojennego I gr. 95%

5 Niewidomy niezdolny do samodzielnej egzystencji – KZ 93%

6 Dziecko do 4 lat – os. m 78%

7 Straż Graniczna – służba 78%

8 Funkcjonariusz służby Celno-Skarbowej – służba 78%

9 Policjant – służba 78%

10 Żołnierz Żandarmerii Wojskowej 78%

11 Dziecko (młodzież) dotknięte inwalidztwem, niepełnosprawne 78%

12 Opiekun dziecka niepełnosprawnego 78%

13 Inwalida wojenny I grupy 78%

14 Żołnierz niezawodowy 78%

15 Cywilna niewidoma ofiara działań wojennych 78%

16 Niewidomy niezdolny do samodzielnej egzystencji – KP 51%

17 Kombatant 51%

18 Osoba niezdolna do sam. egzystencji – KZ 49%

19 Dziecko od 4 lat do rozpoczęcia przygotowania przedszkolnego 37%

20 Osoba niewidoma lub ociemniała 37%

21 Inwalida wojenny 37%

22 Osoba niezdolna do sam. egzystencji – KP 37%

23 Weteran inwalida 37%

24 Niewidomy niezdolny do samodzielnej egzystencji – KZ 93%

25 Dziecko (młodzież) dotknięte inwalidztwem, niepełnosprawne 78%

26 Niewidomy niezdolny do samodzielnej egzystencji – KP 51%

27 Student 51%

28 Doktorant 51%

29 Uczeń 49%

30 Uczeń zagraniczny 49%

31 Osoba niewidoma lub ociemniała 37%

32 Nauczyciel 33%

33 Nauczyciel zagraniczny 33%

33 Nauczyciel akademicki 33%

0 0,00

Ulga

%

Należne dopłaty do ulg ustawowych zgodnie z wydrukami z kas rejestrujących za rok …….

Razem

Lp. Rodzaj uprawnienia

Bilety jednorazowe

Bilety miesięczne

...

ZAŁĄCZNIK NR 8

do umowy z dnia .… …. …….r.

(13)

pieczęć firmy

data ...

WYKAZ ZEZWOLEŃ

Lp Linia komunikacyjna Nr zezwolenia

Numer linii z zał. 6

Rodzaj przewozu (regularny/

regularny specjalny)

Rodzaj komunikacji (zwykła, przyspieszona,

pospieszna)

Wydane przez Data wydania Termin ważności

Ja niżej podpisany/a ……… oświadczam, że bilety objęte wnioskiem o dopłaty za miesiąc ……… 2020 zostały sprzedane na liniach komunikacyjnych na które na dzień sprzedaży posiadałem/am ważne zezwolenia na regularne przewozy osób w krajowym transporcie drogowym.