FORMULARZ OFERTY. Nazwa i adres siedziby Wykonawcy ,00 w tym: - projektor multimedialny - aparat cyfrowy - cyfrowy zestaw video - monitoring

(1)

Zał. Nr 2 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY

Nazwa i adres siedziby Wykonawcy ………

………

Nr NIP: ………

Nazwa i adres Zamawiającego:

Gmina Andrychów, ul. Rynek 15, 34-120 Andrychów Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn.

„Ubezpieczenie majątku Gminy Andrychów”

1. Oferujemy ubezpieczenie majątku Gminy Andrychów zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

I. Ubezpieczenie od ognia i innych Ŝywiołów (bez udziału własnego) – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r. do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia

1. Budynki 13.597.988,00

2. Środki trwałe, wyposaŜenie w tym:

- projektor multimedialny - aparat cyfrowy

- cyfrowy zestaw video - monitoring

721.671,00 w tym:

19.080,00 6.015,00 23.490,00 317.062,00 3. Gotówka w schowkach ogniotrwałych 7.000,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

Urząd Miejski w Andrychowie zajmuje pięć budynków: przy ul. Rynek 10, Rynek 15,

Rynek 16, Rynek 27 i Rynek 31, które są wyposaŜone w system alarmowy monitorowania

całodobowego przez Firmę Ochroniarską.

(2)

II. Ubezpieczenie mienia od kradzieŜy z włamaniem i rabunku (bez udziału własnego) – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r. do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia

1. Urządzenia i wyposaŜenie 721.671,00 2. Gotówka - od kradzieŜy z włamaniem 7.000,00 3. Gotówka – od rabunku w lokalu 50.000,00 4. Gotówka – w transporcie 80.000,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

III. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od kradzieŜy z włamaniem (bez udziału własnego) – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r.

do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia

1. Sprzęt komputerowy stacjonarny 921.855,00 2. Sprzęt komputerowy uŜyczony 137.582,00 3. Przenośny sprzęt komputerowy

Notebook Toshiba – 7 szt.

54.496,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

IV. Ubezpieczenie OC w administracji m.in. szkody finansowe powstałe w wyniku wadliwie podjętych decyzji (bez udziału własnego) – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r. do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC w administracji 1.000.000,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

(3)

V. Ubezpieczenie OC w zakresie Architektury i InŜynierii (bez udziału własnego) m.in. szkody wynikłe z: uszkodzonych nawierzchni (dziury, wyboje, wyrwy, itp.) ulic, chodników i parkingów, uszkodzonego oznakowania, spadających gałęzi drzew przy drogach, chodnikach i parkingach, gołoledzi, śliskości na ciągach komunikacyjnych, uszkodzonych ogrodzeń przy odśnieŜaniu, uszkodzeń pojazdów w związku z prowadzeniem akcji zimowej, uszkodzeń mostów, kładek, przepustów oraz barier ochronnych, uszkodzeń wiat przystankowych, niewłaściwego utrzymania urządzeń placów zabaw, uszkodzeń sieci wodociągowych i kanalizacyjnych. Liczba kilometrów dróg podlegających zarządzaniu wynosi 223,5 km – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r. do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC w zakresie Architektury

i InŜynierii

250.000,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

VI. Ubezpieczenie OC w zakresie Porządku i Bezpieczeństwa Publicznego (bez udziału własnego) – na okres 1 roku tj. od dnia 11 kwietnia 2007r. do dnia 10 kwietnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC w zakresie Porządku i

Bezpieczeństwa Publicznego

80.000,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

(4)

VII. Ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu do przewozu osób dla niepełnosprawnych RENAULT TRAFIC, Nr rej. KWA 99SF, 1,90, rok prod. 2004; wartość zakupu samochodu – 108.000 zł

– na okres 1 roku tj. od dnia 2 grudnia 2007r. do dnia 1 grudnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Składka

Ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC

2. Ubezpieczenie AC 3. Ubezpieczenie NW

RAZEM SKŁADKA: ………..

VIII. Ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu słuŜbowego CHEVROLET KLAN LACETTI Nr rej. KWA 21HX, rok prod. 2004; wartość zakupu samochodu – 64.310 zł - na okres 1 roku tj. od dnia 16 sierpnia 2007r. do dnia 15 sierpnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Składka

ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC

2. Ubezpieczenie AC 3. Ubezpieczenie NW

RAZEM SKŁADKA: ………..

IX. Ubezpieczenie pojazdu samojezdnego STIGA PARK od poŜaru i innych

zdarzeń losowych; wartość zakupu – 55.362 zł, rok prod. 2004r. - na okres 1 roku tj. od dnia 9 sierpnia 2007r. do dnia 8 sierpnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. Pojazd samochodowy STIGA PARK 55.362,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

(5)

X. Ubezpieczenie 3 szt. garaŜy blaszanych na samochody słuŜbowe, wartość zakupu 6.180 zł, rok prod. 2004 - na okres 1 roku tj. od dnia 9 sierpnia 2007r. do dnia 8 sierpnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. GaraŜ blaszany – 3 szt. 6.180,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

XI. Ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu słuŜbowego StraŜy Miejskiej marki

PEUGEOT PARTNER HUSKY nr rej. KWA 99 HC; wartość zakupu – 52.160 zł, rok prod. 2003r. - na okres 1 roku tj. od dnia 22 grudnia 2007r. do dnia

21 grudnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Składka

Ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC

2. Ubezpieczenie AC 3. Ubezpieczenie NW

RAZEM SKŁADKA: ………..

XII. Ubezpieczenie OC, AC, NW dwóch skuterów słuŜbowych StraŜy Miejskiej marki YAMAHA CS 50 JOG RR o nr rej. KWA M737 i KWA M747; wartość

zakupu dwóch pojazdów – 18.580 zł, rok prod. 2004r. - na okres 1 roku tj. od dnia 4 listopada 2007r. do dnia 3 listopada 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Składka

Ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC

2. Ubezpieczenie AC 3. Ubezpieczenie NW

RAZEM SKŁADKA: ………..

(6)

XIII. Ubezpieczenie przyczepki NIEWIADÓW 350 o nr rej. BLX 3250, wartość zakupu 1.980 zł, rok prod. 1998 - na okres 1 roku tj. od dnia 30 września 2007r.

do dnia 29 września 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma

ubezpieczenia w zł

Składka ubezpieczenia 1. Przyczepka samochodowa NIEWIADÓW 1980,00

RAZEM SKŁADKA: ………..

XIV. Ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu specjalnego, poŜarniczego marki GAZ model GAZELLE o nr rej. KWA 93 YM; wartość zakupu – 59.000 zł, rok prod. 2006r. - na okres 1 roku tj. od dnia 31 sierpnia 2007r. do dnia 30 sierpnia 2008r.

Lp. Przedmiot ubezpieczenia Składka

Ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie OC

2. Ubezpieczenie AC 3. Ubezpieczenie NW

RAZEM SKŁADKA: ………..

Łączna cena oferty brutto – obejmująca pkt od I do XIV:

………...

(słownie złotych: ...)

2. Oświadczamy, Ŝe w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszelkie koszty i rabaty związane z wykonaniem zamówienia.

3. Termin wykonania zamówienia – do dnia 21.12.2008r. (okres obowiązywania ostatniej

z polis ubezpieczeniowych).

(7)

4. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wszystkimi załącznikami stanowiącymi jej integralną część i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŜeń a takŜe akceptujemy warunki zamówienia.

5. Oświadczamy, Ŝe zdobyliśmy wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, Ŝe akceptujemy wskazany w SIWZ czas związania ofertą.

7. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

...

Podpis osoby lub osób uprawnionych

do reprezentacji Wykonawcy

(8)

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodnie z art. 22ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Nazwa i adres siedziby Wykonawcy...

...

Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam, Ŝe:

1) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŜeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,

2) posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,

3) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

...

( Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania

wykonawcy)

(9)

-(wzór umowy)- Załącznik Nr 4 do SIWZ

Umowa Nr .../ 2007/PN

zawarta w dniu ...2007 r . pomiędzy Gminą Andrychów z siedzibą w Andrychowie, Rynek 15, 34-120 Andrychów, w imieniu której działa:

mgr inŜ.Jan Pietras - Burmistrz Andrychowa

zwaną dalej Zamawiającym NIP 551-00-13-406

a ...

...

reprezentowanym przez: ...

zwanym dalej Ubezpieczycielem

w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2006 r. Nr 164 poz. 1163

z późn. zmian.) o następującej treści:

§ 1

Ubezpieczyciel zobowiązuje się do ubezpieczenia majątku Gminy Andrychów na okres jednego roku tj.

1. od dnia 11.04.2007 r. do dnia 10.04.2008 r. w zakresie ...

8. od dnia 31.08.2007 r. do dnia 30.08.2008 r.

szczegółowo określonych w formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

§ 2

1.Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty kwoty ... zł. brutto, (słownie

złotych: ...) za całość ubezpieczenia, wg terminów zawartych polis ubezpieczeniowych w tym :

a/ za ubezpieczenie od ognia i innych Ŝywiołów - ... zł.

b/ za ubezpieczenie od kradzieŜy z włamaniem i rabunku

urządzenia i wyposaŜenia, gotówka w lokalu, gotówka w transporcie - ... zł.

c/ za ubezpieczenie sprzętu przenośnego i elektronicznego - ... zł.

d/ za ubezpieczenie OC w Administracji - ... zł.

e/ za ubezpieczenie OC w zakresie Architektury i InŜynierii - ... zł.

f/ za ubezpieczenie OC w zakresie Porządku i Bezpieczeństwa Publ. - ...zł.

g/ ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu do przewozu osób niepełno-

sprawnych - ...zł.

h/ ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu słuŜbowego CHEVROLET

KLAN LACETTI - ...zł.

i/ ubezpieczenie pojazdu samojezdnego STIGA PARK - ...zł.

j/ ubezpieczenie 3 szt. garaŜy blaszanych - ...zł.

k/ ubezpieczenie OC, AC, NW samochodu słuŜbowego PEUGEOT

PARTNER HUSKY - ...zł.

l/ ubezpieczenie OC, AC, NW 2 szt. skuterów YAMAHA CS 50 JOG RR - ...zł.

ł/ ubezpieczenie przyczepki NIEWIADÓW 350 - ...zł.

m/ ubezpieczenie samochodu specjalistycznego, poŜarniczego GAZ

(10)

GAZELLE - ...zł.

2. Ubezpieczyciel oświadcza, Ŝe jest dopuszczony do obrotu prawnego i posiada zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej.

3. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do ochrony ubezpieczeniowej majątku Gminy Andrychów, zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia - stanowiącymi załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

§ 3

Zamawiający zobowiązuje się dokonać zapłaty naleŜności, o której mowa w § 2 ust. 1 przelewem w terminach obowiązywania poszczególnych polis ubezpieczeniowych do ...dni na podane konto Ubezpieczyciela.

§ 4

Ubezpieczyciel oświadcza, iŜ dokumenty złoŜone w ofercie w dniu podpisania umowy są aktualne, a informacje tam zawarte nie uległy zmianie.

§ 5

Zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem niewaŜności.

§ 6

W sprawach nieuregulowanych w umowie będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu Cywil-nego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

§ 7

Spory powstałe na tle wykonania niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.

§ 8

Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach , po jednym egzemplarzu dla kaŜdej ze stron.

Załączniki:

1. Formularz ofertowy

2. Ogólne warunki ubezpieczenia

ZAMAWIAJĄCY: UBEZPIECZYCIEL:

... ...

...

kontrasygnata Skarbnika Gminy