Nieprawidłowości masy ciała i zaburzenia lipidowe a czynniki psychospołeczne u młodzieży gimnazjalnej

(1)

1 Gdański Uniwersytet Medyczny

Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

ROZPRAWA na stopień

Doktora Nauk o Zdrowiu

Autor:

mgr Joanna Marczulin

Nieprawidłowości masy ciała i zaburzenia lipidowe a czynniki psychospołeczne u młodzieży gimnazjalnej

Promotor:

dr hab. med. Tomasz Zdrojewski Zakład Prewencji i Dydaktyki

Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańsk, 2015

(2)

2 Spis treści

Spis treści ... 2

1. Wstęp. ... 4

1.1 Zaburzenia masy ciała... 4

1.2 Zaburzenia lipidowe. ... 7

1.3 Podwyższone ciśnienie krwi. ... 9

1.4 Czynniki psychologiczne i społeczne. ... 12

1.4.1 Objawy depresyjne. ... 12

1.4.2 Czynniki społeczne. ... 14

2. Charakterystyka badań własnych. ... 19

2.1 Cel badań. ... 19

3. Materiał i metody. ... 20

3.1 Badana populacja. ... 20

3.2 Plan badań. ... 21

3.3 Badane zmienne. ... 21

3.4 Metody badawcze. Analizowane parametry i kryteria oceny. ... 24

3.5 Metody statystyczne. ... 29

4. Wyniki. ... 31

4.1 Charakterystyka grupy badanej. ... 31

4.1.1 Zmienne biologiczne i objawy depresyjne. ... 31

4.1.2 Zmienne społeczne. ... 42

4.2 Wybrane korelacje między czynnikami psychospołecznymi a biologicznymi. ... 56

4.2.1 Zachowania zdrowotne młodzieży szkolnej. ... 56

4.2.2 Zdrowie i zadowolenie z życia młodzieży szkolnej. ... 61

(3)

3

3.2.3 Samoocena masy ciała. ... 66

4.2.4 Stosowanie diet przez młodzież szkolną. ... 69

4.2.5 Objawy depresyjne młodzieży szkolnej. ... 73

4.3 Porównanie odpowiedzi młodzieży z Sopotu z grupą reprezentatywną z Polski. . 77

5. Dyskusja. ... 98

6. Wnioski: ... 110

7. Streszczenie. Summary ... 111

8. Bibliografia. ... 118

9. Spis Tabel ... 133

10. Spis rycin ... 138

(4)

4 1. Wstęp.

Choroby układu krążenia spowodowane miażdżycą naczyń stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów osób starszych oraz poniżej 65 roku życia i - jak pokazują liczne badania coraz częściej dotyczą osób przed 35 rokiem życia [Dziechciarz i inni 2008]. Pierwsze objawy miażdżycowe, to znaczy zmiany w śródbłonku naczyń, pojawiają się już u dzieci imłodzieży. Wśród czynników ryzyka miażdżycy najczęściej wymienia się otyłość, nadciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia w gospodarce lipidowej, palenie papierosów i małą aktywność fizyczną. Zwiększająca się liczba chorych na miażdżycę skłania naukowców do badania czynników ryzyka już u dzieci i młodzieży.

1.1 Zaburzenia masy ciała.

Z raportu przeprowadzonego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wynika, że największa liczba osób otyłych znajduje się w Stanach Zjednoczonych - blisko 1/3 ogólnej populacji dorosłych Amerykanów. Wysoki wskaźnik otyłych obywateli zaobserwowano również w Tunezji, Arabii Saudyjskiej i w Kanadzie. W Polsce szacuje się, że blisko co trzecia dorosła Polka i co czwarty dorosły Polak są otyli, szacunkowe wskaźniki osób z nadwagą są na wyższym poziomie, gdyż blisko 45% mężczyzn i 35% kobiet ma nadwagę [Grzesiuk 2009].

Niestety, zarówno u dorosłych jak u dzieci i młodzieży, częstość występowania nadwagi i otyłości w wielu krajach ciągle wzrasta. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych na dziesięcioro dzieci, w wieku 6-10 lat, troje jest otyłych, w tym jedno w takim stopniu, że utrudnia mu to normalne funkcjonowanie w grupie rówieśniczej [Grzesiuk 2009]. W krajach zachodniej Europy odsetek dzieci z nadmierną masą ciała tj. otyłych, zwiększył się z 10% w latach 80 do 20% pod koniec lat 90 XX wieku [Jodkowska i inni 2007]. Według raportu International Obesity Task Force – IOTF, 155 mln dzieci na świecie w wieku szkolnym ma nadwagę lub otyłość. Wśród nich 30-45 mln w wieku od 5 do 17 lat są otyłe, a 22 mln to otyłe dzieci poniżej 5 roku życia [Przybylska i inni 2012].

Obecnie do oceny prawidłowej masy ciała oblicza się wskaźnik masy ciała – BMI (Body Mass Index), określający proporcje masy ciała do wysokości. Wskaźnik BMI jest łatwy do obliczenia i - jak pokazują liczne badania, charakteryzuje się wysoką korelacją z masą tkanki tłuszczowej. Dla osób dorosłych przyjęte normy według WHO dla nadwagi to BMI

(5)

5 między 25 a 29,9 kg/m², a BMI równe i powyżej 30 kg/ m²to otyłość [Jodkowska i inni 2007].

Do obliczania BMI dla dzieci i młodzieży nie można posługiwać się tymi normami, gdyż wartość wskaźnika BMI zmienia się wraz z wiekiem i jest zależny od płci. Do interpretacji BMI u dzieci i młodzieży, stosuje się siatki centylowe dla płci i wieku.

Niedobór masy ciała u dzieci i młodzieży diagnozuje się wówczas, gdy BMI znajduje się poniżej 5 centyla dla wieku i płci. W 2005 r. przeprowadzono badania wśród młodzieży w wieku 13-15 lat i stwierdzono, że u 4,2% młodzieży można zdiagnozować niedobór masy ciała [Jodkowska i inni 2007]. Wśród młodzieży szkolnej niedobór masy ciała jest najczęściej cechą konstytucjonalną, uwarunkowaną genetycznie i związaną z typem budowy ciała. To zaburzenie może mieć też inne przyczyny, wśród których najczęściej wymienia się min.

choroby przewlekłe związane z zaburzeniami trawienia, wchłaniania, metabolizmu i inne.

Klinicznym parametrem, który umożliwia procentową ocenę nadwagi w stosunku do idealnego BMI równego 50 centylowi jest wskaźnik Cole’a (Cole Index - Cl), określany również jako RBMI.

Otyłość należy rozumieć jako patologiczne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie, przekraczające potrzeby i możliwości adaptacyjne, jest to kumulacja lipidów w narządach - wątrobie, mięśniach, komórkach wysp trzustkowych. Takie patologiczne zwiększenie masy tłuszczowej może doprowadzić do upośledzenia czynności organizmu człowieka w wielu ważnych aspektach i zwiększyć ryzyko zachorowalności i śmierci [Przybylska i inni 2012]. Światowa Organizacja Zdrowia proponuje, by otyłość traktować jako chorobę przewlekłą o wieloczynnikowym uwarunkowaniu, która nie ma szans na samoistne ustąpienie [Grzesiuk 2009]. Otyłość znalazła się na szóstym miejscu rankingu czynników ryzyka zgonów na świecie [Przybylska i inni 2012]. WHO uznała otyłość za przewlekłą chorobę niezakaźną, która przybrała postać globalnej epidemii [Przybylska i inni 2012].

Nadwaga i otyłość powodują wiele powikłań zdrowotnych i psychologicznych zarówno w okresie dzieciństwa i młodości, jak i w życiu dorosłym. Takie powikłania pojawiające się w okresie dzieciństwa można określić jako skutki wczesne nadmiernej masy ciała. Wśród nich można wymienić nadciśnienie tętnicze, zaburzenia w gospodarce węglowodanowej i lipidowej, zespół metaboliczny i zmiany w układzie kostnym. Powikłania późne otyłości - czyli te, które dotykają dorosłych, dotyczą głównie zwiększonego ryzyka

(6)

6 zachorowalności min. na chorobę niedokrwienną serca, utrwalone nadciśnienie, cukrzycę typu 2 [Jodkowska i inni 2007]. Najczęściej wymienianymi powikłaniami otyłości są choroba wieńcowa, niewydolność serca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca [Grzesiuk 2009]. Otyłość jest chorobą, która obok powikłań zdrowotnych niesie ze sobą powikłania natury psychologicznej. Powikłania w sferze psychologicznej to głównie niska samoocena, trudności w nawiązywaniu kontaktów rówieśniczych i związane z tym niskie zadowolenie z życia. Otyłość wpływa na sposób postrzegania własnej osoby i ciała, może być przyczyną poczucia osamotnienia czy depresji. Osoby otyłe nierzadko są obiektem żartów czy wręcz dyskryminacji społecznej. Z badań wynika, że osobom otyłym często przypisuje się nie tylko małą atrakcyjność fizyczną ale i osobową, gorsze cechy charakteru i mniejsze kwalifikacje zawodowe [Grzesiuk 2009].

W praktyce klinicznej otyłość można podzielić - ze względu na przyczyny jej powstania – na otyłość prostą i wtórną.

· Otyłość prosta, pierwotna. Jako główną przyczynę jej powstania należy wskazać dodatni bilans energetyczny. Organizm przyjmuje nadmiar kalorii w stosunku do ich zużycia i wydatków na metabolizm. Za powstanie tego typu otyłości, odpowiedzialne są uwarunkowania środowiskowe - przyjmowanie zbyt dużej ilości wysoko przetworzonej niezdrowej żywności i brak aktywności fizycznej. Tego typu otyłość jest przyczyną aż 98%

wizyt dzieci i młodzieży w ośrodkach leczenia otyłości [Przybylska i inni 2012].

· Otyłość wtórna. Występuje w przebiegu endokrynopatii np. niedoczynności tarczycy, zespołów uwarunkowanych genetycznie, uszkodzeń podwzgórza, chorób zwyrodnieniowych i innych.

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że dzieci otyłe lub takie, które mają długotrwałą nadwagę, również w życiu dorosłym będą miały tendencję do nadmiernej masy ciała [Grzesiuk 2009]. Nadmierne odkładanie się tkanki tłuszczowej w organizmie u dzieci i młodzieży może mieć bardzo negatywne konsekwencje w postaci większej predyspozycji do zespołu metabolicznego i chorób układu krążenia [Przybylska i inni 2009]. Otyłość brzuszna może występować także przy prawidłowej masie ciała [Banaś, Kardas 2011]. Otyłość brzuszną można zdiagnozować przy pomocy pomiaru obwodu talii - służą temu siatki centylowe dla płci i wieku [Kułaga, Litwin i inni 2008]. Zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha może powodować wiele powikłań i komplikacji, w tym zmiany w

(7)

7 metabolizmie gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Powoduje ona także hiperglikemię, zespół metaboliczny, miażdżycę naczyń, dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Otyłość brzuszna powoduje także narastanie insulinooporności. Badanie otyłości brzusznej poprzez pomiar obwodu talii jest prostym i cenionym przez klinicystów narzędziem stosowanym zarówno wobec dorosłych jak i dzieci i młodzieży [Banaś, Kardas 2011].

Jak wskazano wyżej, na otyłość mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe.

Wśród determinantów środowiskowych najczęściej wymienia się styl życia czyli niewłaściwe zachowania żywieniowe np. brak regularnych czy zdrowych posiłków, niski poziom aktywności fizycznej i siedzący tryb życia [Tabak 2012] . Profilaktyka otyłości i nadwagi u dzieci i młodzieży jest w ostatnich latach ważnym problemem, staje się ważnym celem programów prozdrowotnych na całym świecie. Edukacja i przekonanie młodych ludzi do zdrowego stylu życia, czyli uprawiania sportu i zdrowego odżywiania jest tego przykładem.

Badania opublikowane w 2013 roku na łamach czasopisma Pediatrics przekonują, że prawidłowe odżywianie to jedzenie posiłków często, ale w mniejszych ilościach [Panagiota i inni 2013].

1.2 Zaburzenia lipidowe.

Jednym z najważniejszych zagadnień dotyczących zdrowia w Polsce i na całym świecie jest profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego, których podłożem jest miażdżyca.

Od wielu lat choroby te są główną przyczyną zgonów w krajach wysokorozwiniętych i rozwijających się. Ich skutki mają także ważny aspekt ekonomiczny, bowiem pacjenci mają znacznie ograniczoną zdolność do pracy, a ich koszt leczenia jest bardzo wysoki [Krawiec, Pac- Kożuchowska 2012]. Silną dodatnią korelację między stężeniem cholesterolu a chorobą wieńcową potwierdziły liczne badania epidemiologiczne i kliniczne.

Lipidy są nierozpuszczalnymi w wodzie cząsteczkami organicznymi. Cholesterol jest związkiem tłuszczowym, który jest głównym składnikiem strukturalnym w budowie błon komórkowych, produkcji hormonów, także syntezy kwasów żółciowych w wątrobie.

Transporterami cholesterolu między narządami i komórkami są lipoproteiny. Dwiema najważniejszymi lipoproteinami, zajmującymi się transportem tłuszczy są LDL (low- densitylipoprotein) - o niskiej gęstości oraz HDL (high- densitylipoprotein) - o wysokiej

gęstości. Cholesterol frakcji LDL jest często nazywany „złym cholesterolem”, ponieważ

(8)

8 odkłada się w ścianach naczyń i powoduje miażdżycę. Cholesterol frakcji HDL to „dobry cholesterol. Główną rolą frakcji HDL w metabolizmie tłuszczów jest wychwyt i transport cholesterolu z tkanek obwodowych do wątroby w tzw. transporcie zwrotnym cholesterolu - mechanizmie kardioprotekcyjnym. Dlatego niski poziom cholesterolu HDL powoduje wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

W toku rozwoju człowieka, zmienia się stężenie lipidów w organizmie.

Stężenia cholesterolu całkowitego (TC) w osoczu są niższe podczas życia wewnątrzmacicznego i zaraz po urodzeniu. Stężenie TC i LDL rośnie gwałtownie w pierwszym tygodniu życia, następnie do 2 roku życia stężenia rosną stopniowo. Aż do okresu dojrzewania stężenia lipidów i lipoprotein utrzymują się względnie na podobnym poziomie.

Podczas pokwitania stężenie LDL obniża się średnio o 15%, dlatego okres od 9 do 11 roku życia to dobry do badań gospodarki lipidowej. Jeśli w tym czasie stężenia będą prawidłowe, takie badanie warto powtórzyć u młodzieży w wieku około 18 lat, gdyż wyniki lipidów w tym czasie pozwalają najlepiej przewidzieć wartości lipidów w kolejnych dwóch dekadach życia [Myśliwiec i inni 2013].

Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii powinno się zalecać ukierunkowane oznaczenia lipidów u:

· dzieci powyżej roku życia, których rodzice dotknięci są hipercholesterolemię rodzinną,

· dzieci powyżej 2 roku życia, mające rodziców z niejednoznacznym wywiadem rodzinnym, ale u których są inne czynniki ryzyka takie jak: nadwaga, otyłość, wysokie optymalne ciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i mała aktywność fizyczna [Myśliwiec i inni 2013].

Lipoproteiny o wysokiej gęstości, czyli HDL, pobudzają zwrotny transport cholesterolu pozawątrobowego do wątroby, co powoduje jego eliminację. Taki zwrotny transport cholesterolu wyjaśnia silną korelację pomiędzy obniżonym stężeniem cholesterolu HDL i chorobą wieńcową [Feher, Richmond 2002].

Miażdżyca tętnic jest procesem wieloczynnikowym. U dorosłych mężczyzn objawy kliniczne miażdżycy pojawiają się zwykle około 50 roku życia, a u kobiet po menopauzie.

Jednak w badaniach autopsyjnych wykazano obecność nacieczeń tłuszczowych w błonie wewnętrznej tętnic już u dzieci i młodzieży [Krawiec, Pac-Kożuchowska 2012]. Pierwsze zmiany w śródbłonku naczyń, które są odpowiedzialne za proces miażdżycowy, mogą

(9)

9 pojawiać się u dzieci jeszcze przed okresem pokwitania. Zaburzenia te są odwracalne poprzez wyrównanie nieprawidłowej gospodarki lipidowej. Jednak dzieci z hiperlipidemiami pierwotnymi i wtórnymi są grupą szczególnie narażoną na rozwój wczesnych zmian miażdżycowych [Dziechciarz i inni 2008]. Miażdżyca rozwija się w ciągu wielu lat i może przebiegać bezobjawowo. Zwykle umiejscawia się w błonach wewnętrznych dużych i średnich tętnic, powodując ich zwężenie. Wśród najczęściej spotykanych konsekwencji klinicznych miażdżycy należy wymienić: chorobę wieńcową, w tym zawał serca i nagłą śmierć sercową, chorobę naczyń mózgowych lub naczyń obwodowych [Feher, Richmond 2002].

Czynniki ryzyka miażdżycy dzieli się na te uwarunkowane genetycznie, których nie można zmodyfikować i na uwarunkowane środowiskowo, na które można wpływać i zmieniać je. Do czynników niemodyfikowalnych zalicza się wiek, płeć i obciążenie rodzinne, czyli występowanie w rodzinie chorób sercowo- naczyniowych <55 roku życia u mężczyzn i

<65 roku życia u kobiet. Wśród czynników środowiskowych, modyfikowalnych, należy wymienić otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, palenie papierosów, niską aktywność fizyczną i dyslipidemię. Zaburzenia w gospodarce lipidowej są uznane za główne czynniki ryzyka miażdżycy [Krawiec, Pac-Kożuchowska 2012].

Nadmiar kalorii w diecie prowadzi do nadwagi i otyłości, zwiększenia stężenia triglicerydów oraz obniżenia stężenia HDL. Zmniejszenie przyjmowania cholesterolu w jedzeniu oraz proporcjonalne zmniejszenie przyjmowanych kalorii spożywanych w postaci tłuszczów nasyconych prowadzi do zmniejszenia stężenia cholesterolu. Pacjenci stosujący się do zaleceń lekarzy i dietetyków mogą obniżyć stężenie cholesterolu o 20-25%. Utrata masy ciała dzieki diecie z kontrolowaną liczbą kalorii może spowodować obniżenie stężenia triglicerydów i zwiększyć stężenie HDL [Feher, Richmond 2002].

1.3 Podwyższone ciśnienie krwi.

Ciśnienie tętnicze jest jednym z powszechnie mierzonych i najważniejszych parametrów stanu zdrowia i dlatego jego pomiar powinien być wykonywany rutynowo w czasie każdej wizyty lekarskiej. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób serca i naczyń u osób dorosłych i jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób w populacji ogólnej [Kułaga i inni 2010]. Podwyższone wartości

(10)

10 ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży korelują z większym ryzykiem nadciśnienia tętniczego i choroby sercowo-naczyniowej u dorosłych; nadciśnienie tętnicze występujące w wieku rozwojowym prowadzi do uszkodzenia narządowego, stwierdzanego już w momencie rozpoznania choroby [Kułaga i inni 2010].

Ciśnienie tętnicze jest zmienną biologiczną, która zależna jest od wieku i której wartość zwykle rośnie z wiekiem. Innymi determinantami ciśnienia są wysokość i masa ciała.

Zależność między wysokością ciała, a wysokością ciśnienia jest najbardziej widoczna po 1 roku życia i jest związana z pionizacją ciała. Wraz z postępującym rozwojem dziecka i jego wzrostem, wzrasta jego ciśnienie tętnicze. Największy przyrost ciśnienia można zaobserwować w okresie skoku pokwitaniowego i dojrzewania płciowego. Jednak niepokojące zmiany wartości ciśnienia tętniczego w populacji dzieci i młodzieży, obserwowane w ostatnich dekadach, wiążą się ze zwiększoną częstotliwością występowania w tej grupie wiekowej otyłości oraz średnich populacyjnych wartości masy ciała i wskaźnika masy ciała - BMI [Litwin, Kułaga 2011]. Z badań prowadzonych w Stanach Zjednoczonych - NHANES wynika, że od końca lat 80 XX w. można zaobserwować zwiększenie średnich wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w grupie dzieci i młodzieży. Badania wskazują, że to właśnie BMI jest głównym determinantem wysokości ciśnienia krwi u dzieci w różnych grupach wiekowych; zjawisko to dotyczy obu płci, dziewcząt i chłopców. Z badań wynika, że związane z otyłością podwyższenie ciśnienia dotyczyło głównie ciśnienia skurczowego. Podobne tendencje zaobserwowano w polskim badaniu OLAF, gdzie zbadano około 18 tys. osób w wieku 6-18 lat [Litwin, Kułaga 2011]. Wzrost masy ciała w wieku rozwojowym występuje wraz ze zwiększeniem wysokości ciała. Istnieje bardzo silna zależność między wysokością ciała, a wysokością ciśnienia i dlatego też stosowane siatki centylowe ciśnienia są dostosowane do centyla wysokości ciała [Litwin, Kułaga 2011]. Jednak trzeba także zauważyć, że istnieją doniesienia, które wskazują, że w niektórych populacjach np. na Seszelach (raport NHANES), wzrostowi średnich wartości masy ciała i BMI nie towarzyszył wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi. Może to wynikać z prowadzonej bardzo intensywnej kampanii prozdrowotnej, której głównym celem było zmniejszenie ilości codziennego spożycia soli i zwiększenie aktywności fizycznej [Litwin, Niemirska 2011].

Jak wyżej wspomniano, ciśnienie tętnicze u dziewcząt i chłopców wzrasta wraz z wiekiem. Pierwszy rok życia jest okresem szybkiego wzrostu ciśnienia, dzieje się tak aż do

(11)

11 momentu pionizacji ciała. Następnie wartości ciśnienia tętniczego stabilizują się na pewnym poziomie i w kolejnych latach życia zwiększają się wolniej. Kolejny intensywny wzrost ciśnienia następuje w okresie skoku pokwitaniowego. Do tego momentu wartości ciśnienia nie różnią się istotnie między płciami, jednak u dziewcząt w wieku 10-13 lat wartości ciśnienia są większe niż u chłopców. Jednak wzrost ciśnienia związany ze skokiem pokwitaniowym jest szczególnie widoczny u chłopców. Przyspieszenie tempa rozwoju biologicznego to, z jednej strony zwiększenie masy ciała i wzrostu, a z drugiej powoduje ono wzrost ciśnienia krwi. Od tego momentu wartości ciśnienia tętniczego są większe u chłopców niż u dziewcząt. Powoduje to większe ryzyko sercowo-naczyniowe u chłopców i mężczyzn [Litwin, Kułaga 2011]. W populacji dzieci powyżej 12 roku życia można zaobserwować wzrost występowania nadciśnienia tętniczego pierwotnego. W okresie dzieciństwa i dojrzewania nadciśnienie tętnicze pierwotne zazwyczaj nie wywołuje widocznych objawów, czasem może to być niecharakterystyczny ból głowy [Paczkowska i inni 2011].

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą zaliczaną do grupy najbardziej rozpowszechnionych. Występuje u ponad 20% dorosłej populacji osób. Badania pokazują, że na świecie w 2000 r. na nadciśnienie chorowało około 1 mld osób; na podstawie badań przewiduje się, że do 2025 roku liczba ta wzrośnie do 1,5 mld. Niestety postęp w leczeniu nadciśnienia tętniczego nie nadąża za zwiększającą się liczbą chorych - zjawisko to zostało nawet nazwane „paradoksem nadciśnienia tętniczego” [Prejbisz i inni 2011]. Taki stan rzeczy ma przyczynę w dwóch tendencjach - zwiększania się liczby otyłych osób na świecie i procesu starzenia się społeczeństw.

Ponieważ trzeba dążyć do redukcji ryzyka sercowo – naczyniowego, należy podejmować działania polegające na leczeniu podwyższonego ciśnienia tętniczego i zwalczaniu innych czynników ryzyka, takich jak: palenie tytoniu, dyslipidemia, otyłość, a także zwiększać aktywność fizyczną populacji [Paczkowska i inni 2011].

W Polsce w grupie dorosłych osób, powyżej 18 roku życia, częstość nadciśnienia tętniczego wynosiła – według danych z 2002 r. 29% , natomiast w Stanach Zjednoczonych nadciśnienie stwierdzono u 28,6% populacji. Z badań szacunkowych wynika, że w grupie dzieci i młodzieży nadciśnienie tętnicze dotyczy 3-5% osób [Litwin, Kułaga 2011]. Dane dotyczące nadciśnienia wśród dzieci i młodzieży próćz badania OLAF, nie są tak dokładne, jak

(12)

12 te dotyczące osób dorosłych bo opierały się w większości na ocenie wybranych grup wiekowych i środowiskowych. Przy ocenie interpretacji wyników ważna jest także metodologia pomiaru. W większości współczesnych i historycznych badań, ocena opierała się na jednym pomiarze ciśnienia tętniczego lub kilkakrotnych pomiarach - najczęściej był to średni wynik z drugiego i trzeciego pomiaru spośród wykonanych podczas jednej wizyty w gabinecie lekarskim. Częstość występowania podwyższonego ciśnienia tętniczego, mieściła się w przedziale 10-21,5% i była największa w krajach o wysokim odsetku otyłych dzieci [Litwin, Kułaga 2011].

Wyniki badania WOBASZ pokazują, że mała aktywność fizyczna niezwiązana z charakterem pracy koreluje z starszym wiekiem, niższym poziomem wykształcenia i mieszkaniem w większych miastach [Prejbisz i inni 2011]. Badanie WOBASZ wskazuje także na nieprawidłowy sposób odżywiania w polskiej populacji. Mężczyźni w wieku 20-34 lat charakteryzowali się największym średnim spożyciem dziennym cholesterolu - wynoszącym średnio aż 393 mg [Prejbisz i inni 2011].

1.4 Czynniki psychologiczne i społeczne.

1.4.1 Objawy depresyjne.

Według Światowej Organizacji Zdrowia do 2030 roku depresja, obok chorób układu krążenia, może stać się drugim lub trzecim zagrożeniem zdrowotnym [Radziwiłłowicz 2013].

Depresja jako choroba należy do grupy zaburzeń afektywnych. Przebieg choroby może mieć dwojaki charakter, przewlekły, który charakteryzuje się stałym nasileniem objawów albo może mieć też postać nawracającą, która objawia się epizodami o łagodnym, umiarkowanym bądź ciężkim nasileniu [Kalinowska i inni 2013]. Objawy depresyjne często towarzyszą innym zaburzeniom psychicznym, np. lękowym, mogą też być reakcją na przykre bądź traumatyczne doświadczenia życiowe.

(13)

13 Okres dorastania jest to czas zmian, w którym młody człowiek wkracza w dorosłość.

Zmiany te dokonują się na różnych poziomach i wiążą się z procesami obejmującymi min.

dojrzewanie płciowe i fizyczne, intelektualne, emocjonalne i społeczne [Radziwiłłowicz i Sumiła 2006]. Uważa się, że najważniejszym zadaniem przed jakim staje młody człowiek na progu dorosłości, jest kształtowanie się jego tożsamości. Realizacja zadań rozwojowych związanych z dorastaniem może zostać zakłócona przez szereg współdziałających ze sobą czynników: biologicznych, psychologicznych i społecznych. Ten okres zmian biopsychospołecznych, czasem objawiający się w bardzo dynamiczny sposób, jest elementem indywidualnego dorastania każdej młodej osoby.

Badania nad depresją prowadzone u dzieci i młodzieży, dotyczą w dużej mierze zdrowej populacji, w większości przypadków nie odnoszą się do epizodu depresyjnego, ale subiektywnego nasilenia objawów depresyjnych. Objawy depresyjne, nie będące zaburzeniem, mogą być przejawem kryzysu adolescencyjnego, który objawia się dyskomfortem psychicznym, częstą zmianą nastroju (labilnością nastroju), a także występowaniem takich emocji jak gniew, lęk i smutek [Radziwiłłowicz 2013].

Liczba osób cierpiących na depresję ciągle wzrasta, w grupie młodzieży szkolnej jest zaburzeniem coraz częściej diagnozowanym [Sikora 2012]. Najpoważniejszą konsekwencją nasilonych objawów depresji, także tych nieleczonych i niezdiagnozowanych, mogą być próby samobójcze wśród młodzieży. Przyczyną takiego stanu rzeczy mogą być trudności na jakie narażona jest młodzież, wyzwania i trudności, z którymi młody człowiek, bez pomocy ze strony najbliższego otoczenia, może sobie sam nie poradzić.

Ryzyko wystąpienia depresji wzrasta w okresie dojrzewania i zbliża się do wskaźnika rozpowszechnienia wśród osób dorosłych [Radziwiłłowicz i Sumiła 2006]. Rozpowszechnienie depresji wśród młodzieży kształtuje się na poziomie 0,4-8,3% , u dziewcząt nawet 10%

[Radziwiłłowicz i inni 2006]. Z badań szacunkowych wynika, że do 18 roku życia nawet około 20% młodzieży może wykazywać duże ojawy depresji - major depressive dis order (MDD).

Wśród dzieci w wieku przedpokwitaniowym na MDD choruje 1-2%, w okresie adolescencji już około 5-8% [Kalinowska i inni 2013]. Jednak ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem i dojrzewaniem płciowym, zmienia się wtedy proporcja zachorowań wśród dziewcząt i chłopców. Czas dojrzewania nie jest pod tym względem dobrym okresem dla dziewcząt, bo

(14)

14 to one częściej chorują na depresję. Warto też pamiętać, że z badań wynika, że jednokrotne zachorowanie we wczesnym okresie życia, powoduje wysokie ryzyko nawrotu zaburzenia [Kalinowska i inni 2013]. Z badań wynika także, że to dziewczęta częściej proszą o pomoc bliskie im osoby i przez to lepiej radzą sobie z trudnościami czy problemami. Chłopcy wychowywani na tych, którym nie wypada okazywać emocji, płakać, czy szukać pomocy, znacznie gorzej radzą sobie z negatywnymi emocjami. Różnice mogą wynikać również z tego, że kobiety charakteryzują się wyższym poziomem lęku, zmianami w stężeniu hormonów w okresie dojrzewania, min. estradiolu i ze społeczno-kulturowymi uwarunkowaniami związanymi z rozwojem dojrzewających dziewcząt [Brent i inni 2011]. Dziewczęta również znacznie częściej charakteryzują się niską samooceną oraz negatywnym obrazem własnej osoby. Często czują się nieatrakcyjne fizycznie i są niezadowolone z własnej fizyczności.

Porównywanie własnego ciała z tym kreowanym przez media sprawia, że dziewczęta mają niską samoocenę, negatywnie patrzą na siebie i własne życie [Radziwiłłowicz 2013]. Z depresją młodzieńczą wiąże się bardzo poważny problem podejmowania prób samobójczych przez młodych ludzi. WHO podaje, że wśród przyczyn śmierci osób pomiędzy 15 a 24 rokiem życia, samobójstwo znajduje się na 3 miejscu, a u osób w wieku 10-14 lat - na 4 miejscu [Radziwiłłowicz i inni 2006].

We wczesnej adolescencji obniżenie nastroju może być maskowane trudnościami w akceptowaniu własnego ciała, problemami z koncentracją uwagi i zachowaniami typu „acting out”. Depresja może objawiać się uczuciami znudzenia i niepokoju, zmęczeniem jak również tendencjami izolacyjnymi. W późnej fazie adolescencji objawy depresji zaczynają być podobne do tych, z jakimi borykają się osoby dorosłe – to znaczy poczuciem lęku i winy, a także beznadziejności [Radziwiłłowicz 2013].

1.4.2 Czynniki społeczne.

Badanie międzynarodowe nad czynnikami społecznymi i zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej HBSC (Heath Behaviour in School-aged Children. A WHO Collaborative Cross- national Study) prowadzone są od 30 lat. Badanie HBSC dostarcza dane o zdrowiu i stylu życia młodzieży w ważnym momencie ich życia, to znaczy w okresie dorastania, w kontekście środowiska rodzinnego, rówieśniczego i szkolnego. Polska bierze udział w badaniach HBSC od 1990 roku i do 2012 roku wzięła udział w 6 seriach badań

(15)

15 [Woynarowska, Mazur 2012]. Głównym celem tych badań jest poznanie, w jaki sposób rozpoznać problemy zdrowia młodzieży szkolnej, w szerokim kontekście społecznym to jest rodziny, szkoły i grupy rówieśniczej. Przewiduje się, że wyniki badań kwestionariuszowych umożliwią głębsze poznanie społecznych uwarunkowań zdrowia młodych ludzi [Woynarowska, Mazur 2012].

Kwestionariusz HBSC bada, m.in. zachowania prozdrowotne (health behaviour) młodzieży szkolnej. Regularna aktywność fizyczna, racjonalne i zróżnicowane jedzenie, higiena ciała, radzenie sobie z codziennym stresem są to te przykłady zachowań, które pozytywnie wpływają na zdrowie każdego człowieka. Okres dzieciństwa i młodości jest najważniejszy dla kształtowania się zachowań zdrowotnych [Woynarowska, Mazur 2012].

Jednostka uczy się takich zachowań we własnym domu rodzinnym, ale także wśród grupy rówieśniczej, w przedszkolu i w szkole. Część zachowań ryzykownych dla zdrowia, po okresie młodzieńczego buntu, może ulec wypaleniu, niektóre młody człowiek utrwali w życiu dorosłym.

Wśród zachowań prozdrowotnych, wybitnie sprzyjających dobremu zdrowiu należy wymienić regularną aktywność fizyczną. Kluczowym jest wysiłek fizyczny - praca mięśni szkieletowych i zmiany czynnościowe, które zachodzą w organizmie oraz związany z nim wydatek energii [Woynarowska 2012]. Aktywność fizyczna to jedna z podstawowych potrzeb biologicznych, która może pomóc w zachowaniu dobrego zdrowia przez całe życie jednostki.

W okresie dzieciństwa i dorastania ruch powinien być potrzebą zaspakajaną naturalnie oraz podstawą realizacji zadań rozwojowych [Kołoto 2011]. Upatruje się, że ruch jest źródłem sukcesu, polegającym na zachowaniu dobrego samopoczucia psychicznego, pomaga też w budowaniu dobrej samooceny i zadowolenia z własnego życia [Kołoto 2011]. Aktywność fizyczna zapobiega wielu chorobom przewlekłym, nie tylko otyłości i nadwadze, ale także przeciwdziała rozwojowi miażdżycy i chorób z nią związanych. Niestety coraz szybsze tempo życia i brak wolnego czasu, długa praca w pozycji siedzącej, nieregularne posiłki, sprzyjają zaburzeniom masy ciała, nadwadze i otyłości. Badacze zajmujący się profilaktyką zdrowotną określili optymalny poziom aktywności fizycznej, zgodny z zapotrzebowaniem jednostki. Przy ustalaniu tego poziomu bierze się pod uwagę łączny czas i intensywność wysiłku fizycznego wykonywanego każdego dnia. Według zaleceń dzieci, młodzież i dorośli, powinni na aktywność fizyczną przeznaczyć 60 minut dziennie (za minimum uznaje się wysiłek fizyczny

(16)

16 trwający 30 min). Naukowcy preferują intensywność fizyczną na poziomie umiarkowanym.

Zgodnie z zaproponowanym przez amerykańskich autorów MVPA (Moderate- to Vigorous Physical Activity) umiarkowana do intensywnej aktywność fizyczna powinna mieć poziom co najmniej, 60 min. dziennie przez 7 dni w tygodniu [Woynarowska 2012]. VPA (Vigorous Physical Activity) czyli intensywna aktywność fizyczna w czasie wolnym, poza szkołą powinna opierać się na ćwiczeniach co najmniej 4 razy w tygodniu [Woynarowska 2012].

Kolejnym wskaźnikiem prozdrowotnym jest sposób odżywiania się jednostki.

Wpływa on na rozwój fizyczny, emocjonalny, intelektualny i motoryczny [Dzielska 2012]. Jest też istotny we wczesnym etapie zapobiegania miażdżycy i osteoporozy. Normy i zalecenia żywieniowe dla dzieci i młodzieży zwracają uwagę na konieczność spożywania codziennie owoców i warzyw w każdej postaci, najlepiej w czasie każdego posiłku. Ważne jest też regularne jedzenie około 5 posiłków, w tym śniadania. Normy zwracają też uwagę na ograniczenie spożywania produktów takich jak słodycze i napoje gazowane. Nadmierne spożywanie tego typu produktów zwiększa ryzyko wystąpienia nadwagi, otyłości, próchnicy zębów i innych chorób przewlekłych [Dzielska 2012].

Poważnym problemem zdrowotnym, z jakim borykają się polscy uczniowie jest problem nadwagi i otyłości. Z raportu wydanego w 2012 roku wynika, że odsetek uczniów z nadmierną masą ciała jest w Polsce większy w porównaniu z innymi europejskimi krajami [Mazur]. Wraz z pojawieniem się problemów z nadwagą i otyłością, może pojawić się problem z oceną własnej wagi ciała. Z badań wynika, że wysoki odsetek młodzieży szkolnej - chłopców i dziewcząt, którzy uważają siebie za zbyt grubych, odnajduje potwierdzenie w rzeczywistej nadwadze lub otyłości. Jednak odsetek osób oceniających swoją wagę jako „w sam raz” jest dużo mniejszy od odsetka młodzieży z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała BMI.

Wśród wybranych czynników zdrowia należy zwrócić szczególną uwagę na subiektywną ocenę jakości własnego życia czyli zadowolenie z życia. Jego poziom zależy od wielu czynników, w tym tzw. zasobów czyli - cech osobowościowych, dobrych relacji z innymi ludźmi i pomyślnych zdarzeń życiowych. U dzieci i młodzieży zadowolenie z życia jest ściśle związane z jakością relacji jakie łączą młodego człowieka z jego najbliższą rodziną czyli z domem rodzinnym i z grupą rówieśniczą [Tabak 2012]. Niski poziom zadowolenia z życia

(17)

17 negatywnie rzutuje na wiele czynników, również natury psychologicznej, behawioralnej i społecznej.

Jak już wyżej była mowa, młodzież będąca w okresie dorastania może przeżywać liczne niepokoje i niezadowolenie ze zmian zachodzących w ich ciele. Szczególnie dorastające dziewczęta przywiązują dużą wagę do własnego wyglądu a w okresie końcowej fazy dojrzewania zwiększa się u nich masa tkanki tłuszczowej. Obraz własnego ciała jest psychologiczną konstrukcją i częścią poczucia własnej wartości [Woynarowska, Gajewski 2012]. Wyniki polskich badań kwestionariuszem HBSC wskazują, że wśród 15-latków tylko 22% chłopców i 14% dziewcząt uważało, że wygląda bardzo dobrze, 5% chłopców i 10%

dziewcząt oceniało swój wygląd jako zły lub niedobry. Badania pokazują, że niezadowolenie z wyglądu nasila się wraz z wiekiem [Woynarowska, Gajewski 2012]. Jak pokazują badania HBSC, grupą szczególnie narażoną na nieuzasadnione odchudzanie i tego niekorzystne skutki, są 15-letnie dziewczęta, zaawansowane w dojrzewaniu płciowym, które pochodzą z zamożnych domów i mieszkają w miastach [Woynarowska, Gajewski 2012].

Odpowiedni poziom aktywności fizycznej, dostosowany do wieku i stanu zdrowia, stymuluje rozwój fizyczny, motoryczny i psychospołeczny u dzieci i młodzieży. Jest ważny nie tylko dlatego, że powoduje wiele pozytywnych efektów zdrowotnych, wpływa też na poprawę samopoczucia, zadowolenia z życia, poprawia ogólną kondycję człowieka.

Regularny wysiłek fizyczny sprzyja prawidłowej redukcji masy ciała, zmniejsza poziom cholesterolu całkowitego, a zwiększa poziom cholesterolu frakcji HDL, poprawia się struktura kości, siłe mięśni i wzmacnia ich wytrzymałość. Osoby uprawiające regularnie sport mają także lepszą, wyższą samoocenę, sport sprzyja tez poprawie jakości relacji społecznych [HBSC rap. 2010].

Ponieważ choroby układu sercowo - naczyniowego są główną przyczyną zgonów w Polsce, dlatego też tak ważna jest ich prewencja. W licznych badaniach udowodniono, że procesy miażdżycowe naczyń rozpoczynają się już u dzieci i młodzieży. Dlatego tak ważna jest ocena stanu zdrowia młodzieży, a także wprowadzenia odpowiednich działań profilaktycznych i prewencyjnych skierowanych do młodzieży i ich rodzin. Przykładem takiej prewencji może być program SOPKARD - oceniający kompleksowo stan zdrowia młodzieży gimnazjalnej. W trakcie tych badań młodzież badana jest w celu wykrycia czynników ryzyka

(18)

18 miażdżycy, zaburzeń masy ciała (nadwagi i otyłości, otyłości brzusznej), zaburzeń lipidowych (cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL i HDL) oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi. Badane są również czynniki psychologiczne i społeczne młodzieży szkolnej, w tym objawy depresyjne. Niniejsza praca jest próbą oceny rozpowszechnienia nieprawidłowości masy ciała, ciśnienia krwi i zaburzeń lipidowych u miejskiej młodzieży gimnazjalnej oraz przeanalizowania ich związku z czynnikami społecznymi i psychologicznymi omówionym w niniejszym rozdziale.

(19)

19 2. Charakterystyka badań własnych.

2.1 Cel badań.

Celem pracy była ocena u młodzieży gimnazjalnej w Sopocie:

1) rozpowszechnienia zaburzeń masy ciała,

2) rozpowszechnienia zaburzeń lipidowych: cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu frakcji LDL, cholesterolu frakcji HDL i trójglicerydów (TG),

3) częstości występowania podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi skurczowego i rozkurczonego,

4) rozpowszechnienia objawów depresyjnych,

5) częstości występowania wybranych czynników psychospołecznych,

6) zależności między zaburzeniami masy ciała, zaburzeniami lipidowymi i nieprawidłowym ciśnieniem krwi, a objawami depresyjnymi i wybranymi czynnikami psychospołecznymi,

oraz

7) porównanie występowania wybranych czynników psychospołecznych u młodzieży gimnazjalnej z Sopotu z próbą reprezentatywną młodzieży w Polsce.

(20)

20 3. Materiał i metody.

3.1 Badana populacja.

Badania objęte rozprawą doktorską stanowią część programu SOPKARD realizowanego w gimnazjach w Sopocie, przy współudziale Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Urzędu Miasta Sopotu. Program SOPKARD jest badaniem epidemiologicznym oceniającym kompleksowo stan zdrowia uczniów klas drugich gimnazjów Sopotu. Badanie obejmujące moduł młodzieżowy realizowane jest corocznie od 2006 roku. Program uzyskał akceptację Niezależnej Komisji Bioetycznej do spraw Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym - numer uchwały Komisji NKEBN/ 510 /2006 z aneksami w kolejnych latach.

Badania własne zostały przeprowadzone w latach 2010-2013. Do wzięcia udziału w badaniu zaproszono wszystkich uczniów klas drugich gimnazjów Sopotu. Uczestnictwo w badaniu jest dobrowolne, jedynym warunkiem jest zgoda wyrażona pisemnie, zarówno przez rodziców jak i samo dziecko. Na zebraniach w szkołach rodzice są informowani o celu i założeniach badań. Wtedy też podpisują zgodę na badanie dziecka. Również dzieci informowane są w czasie spotkań w szkole, że ich uczestnictwo w badaniu jest dobrowolne.

Kryterium włączenia młodzieży do badania stanowiło zatem uczęszczanie do klas drugich gimnazjum w Sopocie oraz pisemna zgoda rodzica i dziecka.

W okresie 2010-2013 do drugich klas sopockich gimnazjów uczęszczało i zostało zaproszonych na badania łącznie 540 uczniów, w tym 234 dziewcząt (43,3%) i 306 chłopców (56,6%). Ostatecznie przebadano 435 uczniów (80,5% zaproszonych), w tym 202 (46,4%) dziewcząt i 233 (53,5%) chłopców; 57 osób (19 dziewcząt i 38 chłopców) nie wyraziło zgody na wzięcie udziału w badaniu, natomiast 48 osób (13 dziewcząt i 35 chłopców) nie zgłosiło się w wyznaczonym dniu na badania. W oparciu o tę grupę oszacowano rozpowszechnienie zaburzeń masy ciała, lipidowych, ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, jak również częstość występowania objawów depresyjnych oraz zbadano ich uwarunkowania psychologiczne. U 103 uczniów (23,6%) u których stwierdzono, na podstawie stosowanego kwestionariusza, występowanie objawów depresyjnych przeprowadzono zgodnie z przyjętym protokołem konsultacje lekarskie u specjalisty w dziedzinie psychiatrii rozwojowej.

(21)

21 3.2 Plan badań.

W ramach przygotowania do badań realizatorzy z GUMed spotykają się na zebraniu szkolnym z rodzicami uczniów klas drugich gimnazjów. W czasie spotkania przedstawiają i rozdają rodzicom informacje na temat przebiegu badania i jego celów. Wszystkie informacje są przedstawiane w sposób szczegółowy tak, aby zgoda podpisana na wzięcie udziału w badaniu była wyrażona świadomie. Ponadto rodzice dostają ankietę, w której, odpowiadając na sformułowane tam pytania, oceniają stan własnego zdrowia i zdrowia dziecka. Następnie o wyrażenie zgody na swój udział proszone są dzieci. One również podpisują odpowiednie oświadczenie.

Badania laboratoryjne. W wyznaczonym dniu w specjalnie przygotowanych do tego celu gabinetach szkolnych najpierw pobierana jest krew żylna na wymienione w części metodycznej rozprawy badania laboratoryjne oraz odbierany jest mocz na badanie ogólne.

Przed badaniami młodzież jest szczegółowo informowana, że pobranie krwi ma być na czczo, po 12 godzinach od ostatniego posiłku. Bezpośrednio przed pobraniem krwi pielęgniarka upewnia się, czy badana osoba jest rzeczywiście na czczo.

Badania antropometryczne i ciśnienia krwi. Po pobraniu krwi i spożyciu przez uczniów śniadania, prowadzone są badania antropometryczne (masa ciała, wzrost, obwód talii i bioder, ciśnienie tętnicze krwi, tętno), oraz nie objęte niniejszą rozprawą badania stomatologiczne i obrazowe (niekiedy rozłożone na więcej dni), które wymieniono na Rycinie 1. Rycina ta przedstawia łączny schemat realizacji programu SOPKARD. Uczniowie, u których wykrywane są zaburzenia kierowani są wg określonych procedur na konsultacje specjalistyczne np. endokrynologiczne lub nefrologiczne.

Badanie psychologiczno-psychiatryczne polega na wypełnieniu przez młodzież podczas dwóch spotkań w oddzielne dni specjalnie przygotowanych wystandaryzowanych kwestionariuszy. Uczniowie, którzy w Skali Depresji Beck’a uzyskali 10 lub więcej punktów byli zapraszani na konsultację u specjalisty w dziedzinie psychiatrii rozwojowej.

3.3 Badane zmienne.

Zmienne biologiczne.

1) poziom cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, cholesterolu frakcji HDL, triglicerydów,

2) masa ciała i wzrost z wyliczeniem wskaźnika masy ciała - BMI, obwód talii,

(22)

22 3) średni wynik z drugiego i trzeciego pomiaru ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Zmienne społeczne i psychologiczne.

1) samoocena zdrowia,

2) zadowolenie z obecnego życia, 3) zachowania zdrowotne młodzieży, 4) samoocena masy ciała,

5) objawy depresyjne (na podstawie Kwestionariusza Beck’a i Krakowskiego Inwentarza Depresyjnego IO „B1”

(23)

23 Rycina 1. Schemat badania SOPKARD.

(24)

24 3.4 Metody badawcze. Analizowane parametry i kryteria oceny.

Zmienne biologiczne.

Krew na badania laboratoryjne pobierała pielęgniarka. Oznaczenia laboratoryjne wykonano w Centralnym Laboratorium Klinicznym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Oprócz profilu lipidowego, którego wyniki oceniono w niniejszej rozprawie, oznaczano również poziom glikemii, CRP, elektrolitów, TSH, kreatyniny i morfologię, oraz wykonywano analizę ogólną moczu. Ww. wymienione badania wymagały pobrania 9 ml krwi i 10 ml moczu. Wszystkie czynności przedlaboratoryjne i laboratoryjne m.in. związane z pobraniem, przechowaniem oraz transportem krwi i moczu przeprowadzono z zachowaniem procedur Laboratorium UCK GUMed oraz GLP (Good Laboratory Practise – Dobra Praktyka Laboratoryjna).

Cholesterol, jego frakcje HDL i trójglicerydy oznaczano we krwi żylnej na czczo po 12 godzinach od ostatniego posiłku lub spożycia słodzonych płynów. Cholesterol całkowity oznaczano kolorymetryczną metodą enzymatyczną z esterazą i oksydazą cholesterolową, cholesterol frakcji HDL metodą bezpośrednią z użyciem selektywnego detergentu (ASD, Accelerator Selective Detergent), natomiast triglicerydy kolorymetryczną metodą enzymatyczną z oksydazą fosfoglicerolu. Cholesterol frakcji LDL obliczano ze wzoru Friedewalda (przy poziomie triglicerydów poniżej 350 mg/dl). Prawidłowe stężenia lipidów we krwi dla dzieci i młodzieży nie zostały dotąd w Polsce opracowane. Dlatego do analiz wykorzystano normy, które zaproponowali autorzy amerykańscy Courtney J. Jolliffe i Ian Janssenn. Uwzględniają one zmienność stężenia lipidów we krwi w zależności od płci i wieku badanych. Poniżej w tabeli I i II przedstawiono wartości referencyjne stężeń cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i HDL oraz trójglicerydów dla dziewcząt i chłopców [Tab.

I i II; za: Jolliffe, Ian Janssenn 2006].

Masę ciała mierzono z dokładnością do 0,1 kg za pomocą atestowanej, przenośnej wagi elektronicznej firmy TEFAL. Wzrost mierzono używając wzrostomierza z dokładnością do 0,5 cm. Centymetrem krawieckim zmierzono obwody talii i bioder, również z dokładnością do 0,5 cm. Obwód talii mierzono jako najmniejszy obwód tułowia między dolnym brzegiem łuków żebrowych, a talerzami biodrowymi. Pomiar wykonywano pod koniec swobodnego wydechu. Obwód talii oraz BMI interpretowano w oparciu o siatki centylowe opublikowane na podstawie badania OLAF. Wylicza się go według następującego

(25)

25 wzoru: BMI= masa / (wzrost)². Niedowagę rozpoznawano u dzieci z BMI <=5 percentyla, tendencję do nadwagi u dzieci z BMI ≥ 75 do 84 percentyla, nadwagę u dzieci z BMI ≥ 85 do 94 percentyla, a otyłość > 95 percentyla. Otyłość brzuszną rozpoznawano, gdy wartość obwodu talii była ≥ 90 percentyla.

Tabela I. Wartości referencyjne (mg/dl) stężeń cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu frakcji HDL (HDL-C), cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) i triglicerydów (TG) u dziewcząt w wieku 14 – 16 lat.

TC

Wiek Graniczne Wysokie

14 181,0 208,0

15 182,5 211,1

16 186,4 217,3

HDL-C

Wiek Niskie Wysokie

14 40,2 57,2

15 39,8 57,6

16 39,8 58,4

LDL-C

Wiek Ponad przeciętne Graniczne Wysokie

14 93,2 116,0 138,1

15 94,0 117,2 139,6

16 94,7 118,7 142,3

TG

14 130,1 161,1

15 127,4 158,4

16 129,2 162,0

(26)

26 Tabela I. Wartości referencyjne (mg/dl) stężeń cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu HDL (HDL-C), cholesterolu LDL (LDL-C) i triglicerydów (TG) u chłopców w wieku 14 – 16 lat.

Pomiar ciśnienia tętniczego wykonywano na ramieniu dominującym, trzykrotnie, w odstępach minimum dwóch minut. Wszystkie pomiary wykonywano w trakcie jednej wizyty. Używano rekomendowanego przez AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Aparatury Medycznej) aparatu elektronicznego Omron M5-I. Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku (WHO − World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia; ISH − International Society of Hypertension, Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego) stosowano mankiety odpowiednie do obwodu ramienia. Pierwszy pomiar traktowany był jako próbny. Do siatek centylowych odnoszono wartości średnie obliczone na podstawie drugiego i trzeciego pomiaru. Użyto siatek opracowanych na podstawie badania OLAF, uwzględniających wiek, płeć oraz wzrost badanych. Wartości ciśnienia tętniczego pomiędzy 90. a 95. percentylem uznawano za graniczne, a przekraczające 95. percentyl za nieprawidłowe.

TC

14 187,9 220,4

15 187,2 220,4

16 188,7 223,1

HDL

Wiek Niskie Wysokie

14 41,4 61,5

15 40,2 59,9

16 39,8 59,2

LDL

Wiek Ponad przeciętne Graniczne Wysokie

14 92,4 119,1 145,4

15 92,0 118,3 144,6

16 93,2 120,3 147,3

TG

14 134,5 178,8

15 138,1 185,9

16 140,7 191,2

(27)

27 Zmienne społeczne i psychologiczne.

Na ankietach umieszczano numer PESEL ucznia. Uzyskane wyniki w bazie danych były kodowane. Młodzież była zapewniona o całkowitej anonimowości udzielonych odpowiedzi wobec nauczycieli i rodziców. Badania odbywały się w szkole, w sali lekcyjnej, z udziałem nie więcej niż 10 uczniów pod nadzorem psychologa – autorki niniejszej rozprawy. Z uwagi na dużą liczbę pytań, ten moduł projektu realizowano w dwóch częściach, w oddzielne dni.

Kwestionariusz HBSC (Health Behaviour in School-aged Children. WHO Collaborative Study).

HBSC jest międzynarodowym badaniem powtarzanym przez WHO cyklicznie od 1982 r. Obecnie sieć badawcza kwestionariusza HBSC obejmuje 43 kraje. Zakres badanych zjawisk podlega modyfikacjom [Mazur 2010 - raport HBSC]. Polska uczestniczy w badaniach HBSC od 1990 roku. Badania odbywają się co 4 lata w róznych grupach wieku i do tej pory Polska uczestniczyła w 6 cyklach badania.

W Sopocie w ramach projektu SOPKARD młodzież wypełnia kwestionariusz HBSC regularnie od 2010 roku. Kwestionariusz składa się z 47 pytań. Do analiz statystycznych niniejszej rozprawy użyto 11 pytań dot. takich zagadnień, jak samoocena zdrowia, samoocena masy ciała, zadowolenie z obecnego życia i zachowania zdrowotne młodzieży.

Do porównania z wynikami w Sopocie użyto badanie ogólnopolskie z 2010 r. w najbliższej dostepnej grupie wiekowej tj. 13-14 latków.

Pytania z ankiety HBSC użyte do analiz w niniejszej rozprawie były następujące:

Samoocena zdrowia:

Kategorie odpowiedzi - zdrowie: bardzo dobre, dobre, „takie sobie” i złe.

Zadowolenie z obecnego życia:

Kategorie odpowiedzi - zadowolenie z życia: małe, przeciętne i duże.

Zadowolenie z życia jest oceniane przy pomocy skali Cantrila. Ma ona postać drabiny ze stopniami oznaczonymi kolejnymi numerami od 0 do 10, na której młodzież zaznacza jak ocenia swoje obecne życie. Obok drabiny jest wyjaśnienie, że górna liczba 10 oznacza życie najlepsze jakie może być, dolna granica 0 oznacza życie najgorsze jakie może być.

Odpowiedzi młodzieży zostały podzielone na trzy kategorie zadowolenia z życia: małe (odpowiedzi 0-5), przeciętne (odpowiedzi 6-8) i duże (odpowiedzi 9-10).

Zachowanie zdrowotne młodzieży:

(28)

28 Ocena zachowań zdrowotnych młodzieży gimnazjalnej odbywa się na podstawie odpowiedzi na 7 pytań z kwestionariusza HBSC. Poniżej w tabeli przedstawiono podejmowanie przez młodzież szkolną zachowań korzystnych dla zdrowia. [Tab. III - za: Mazur].

Tabela IIII. Podejmowanie zachowań korzystnych dla zdrowia.

Pytanie o samoocenę masy ciała.

Kategorie odpowiedzi - masa ciała: zdecydowanie za szczupły, trochę za szczupły, w sam raz, trochę za gruby i zdecydowanie za gruby.

Pytanie o stosowanie diet przez młodzież szkolną.

Kategorie odpowiedzi - nie, bo ważę ile trzeba; nie, ale powinienem schudnąć; nie, ale powinienem przytyć; tak.

Inwentarz (Skala) Depresji Becka - (Beck Depression Inventory - BDI).

BDI jest kwestionariuszem powszechnie stosowanym na całym świecie do oceny nasilenia objawów depresyjnych u młodzieży od 13 roku życia i u dorosłych [Beck, Ward, Mendelson i wsp. 1961]. Kwestionariusz składa się z 21 pytań oceniających nasilenie poszczególnych objawów depresji. Ankieta wypełniana jest samodzielnie. Badany proszony jest o wybranie jednej z czterech kategorii odpowiedzi, które najlepiej odzwierciedlają jego samopoczucie w okresie ostatniego miesiąca, np. całkowitego braku danej cechy albo jej małego do dużego nasilenia. Poszczególne pytania dotyczą jednego objawu depresji np.

obniżonego nastroju. Całkowity wynik (suma objawów depresji) jest sumą odpowiedzi na 21 pytań - minimalnie można otrzymać 0 punktów, maksymalnie 63. Obecność objawów

Pytanie: Odpowiedź:

Śniadania w dni szkolne Codziennie - 5 dni

Spożywanie owoców Co najmniej 1 raz na dzień

Spożywanie warzyw Co najmniej 1 raz na dzień

Spożywanie słodyczy Nie częściej niż 1 raz na tydzień Picie słodkich napojów Nie częściej niż 1 raz na tydzień Aktywność fizyczna- MVPA Codziennie - 7 dni

Intensywna aktywność fizyczna Codziennie

(29)

29 depresyjnych stwierdzano, gdy wynik Skali Depresji Becka był równy lub większy niż 10 pkt.

(>=10). Uczniowie z talkim wynikiem kierowani byli na konsultację kliniczną do specjalisty w dziedzinie psychiatrii rozwojowej.

Krakowski Inwentarz Depresyjny – Inwentarz Objawowy „B1” (KID IO B1).

Krakowski Inwentarz Depresyjny IO „B1” jest narzędziem przesiewowym, do oceny nasilenia objawów depresyjnych u młodzieży. KID IO „B1” jest narzędziem stosowanym u młodzieży we wczesnej i średniej fazie dorastania, czyli u młodzieży w wieku 13-15 lat [Bomba 2011]. Kwestionariusz składa się z 104 pytań, ankieta wypełniana jest samodzielnie.

89 pytań kwestionariusza opisuje objawy depresji i składa się z 6 skal, dodatkową jest skala kłamstwa. Pytany wybiera 1 z 2 odpowiedzi, może odpowiedzieć tak lub nie. Całkowity wynik jest sumą skal od A do F. Minimalnie można otrzymać 0 punktów, maksymalnie 89. Obecność objawów depresyjnych stwierdza się, gdy wynik KID IO B1 jest równy lub większy niż 26. Jak napisano wyżej na konsultację kliniczną uczniowie byli kierowani na podstawie wyniku Skali Depresji Becka, zaś Krakowski Inwentarz Osobowości pełnił dla konsultującego psychiatry rozwojowego funkcję weryfikującą. Zwykle obserwowano bardzo dobrą znieżność wyników uzyskanych Skalą Depresji Becka i KID IO B1.

3.5 Metody statystyczne.

Materiał badawczy stanowiły kwestionariusze wypełnione przez uczniów sopockich gimnazjów oraz badania laboratoryjne, antropometryczne, ciśnienia krwi i tętna.

Analiza statystyczna podzielona została na nastepujące części:

· utworzenie bazy danych;

· przeprowadzenie statystyk opisowych;

· przeprowadzenie analizy korelacji;

· przeprowadzenie analiz porównawczych.

Do statystyk opisowych użyto następujących charakterystyk: średniej arytmetycznej, odchylenia standardowego, mediany do opisu próby badawczej. W celu wykonania analizy zależności między zmiennymi został przeprowadzony test chi2, a następnie obliczono współczynnik korelacji tau - c Kendalla. Natomiast w przypadku zbadania podobieństw (tj.

porównania wartości średnich) między odpowiednimi grupami został przeprowadzony test

(30)

30 Wilcoxona. W celu porównania tendencji zachowań nastolatków sopockich z wynikami nastolatków z całej Polski, został przeprowadzony test proporcji.

Analizy zostały przeprowadzone za pomocą programów SAS 9.3 oraz R i386 3.0.2 i STATISTICA 11.0.

(31)

31 4. Wyniki.

W pracy zastosowano następujące oznaczenia: β= 0,05 – poziom istotności między zmiennymi; p-value- wynik testu. Z uwagi na wyznaczone cele rozprawy oraz dużą liczbę analiz i wyników porównano rezultaty u chłopców i dziewcząt w zakresie wartości średnich, odstąpiono natomiast od prezentacji ewentualnych różnic rozkładów analizowanych zmiennych. Szczegółowe kryteria zaburzeń opisanych w poniższych tabelach i rycinach opisano w rozdziale „Metody badawcze. Analizowane parametry i kryteria oceny”.

4.1 Charakterystyka grupy badanej.

4.1.1 Zmienne biologiczne i objawy depresyjne.

W latach 2010-2013 w ramach programu Sopkard przebadano 435 osób (202 dziewcząt i 233 chłopców), w wieku 14-16 lat, średni wiek badanych osób to 14 lat i 5 miesięcy, zakres wieku od 14 do 16 lat. Poniżej w tabelach i rycinach przedstawiono częstość występowania poszczególnych zmiennych biologicznych i psychologicznych.

Tabela III. Opis próby badawczej dla zmiennej wskaźnik masy ciała - BMI (kg/m²).

Dziewczęta Chłopcy Razem

N 201 229 430

Średnia 21,1 21,2 21,2

Test Wilcoxona p= 0,68

Odchylenie standardowe 3,3 3,6 3,4

Zakres (min-max) 15,2-33,5 15,7-34,2 15,2-34,2

Mediana 20,3 20,5 20,3

95% CI 20,6-21,5 20,8-21,7 20,9-21,5

(32)

32 Rycina 2. Częstość występowania (%) zaburzeń masy ciała (BMI).

Test Wilcoxona wskazuje na brak róźnicy w wartościach średnich BMI między grupą chłopców, a grupą dziewcząt. Możemy stąd wnioskować, że płeć nie miala wpływu na średni poziom wartości BMI.

Tabela V. Opis próby badawczej dla zmiennej: obwód talii (cm).

N 201 228 429

Średnia 71,2 74,2 72,8

Test Wilcoxona p<0,0001 Odchylenie

standardowe

8,4 10,7 9,8

Zakres (min-max) 54-100 50-114 50-114

Mediana 69 73 71

95% CI 70,0-72,4 72,8-75,6 71,9-73,7

niedowaga norma tendencja do nadwagi

nadwaga otyłość 2,4%

67,6%

7,9% 13,4%

8,4%

2,6%

62,0%

10,9% 15,2%

9,1%

dziewczęta chłopcy

(33)

33 Rycina 3. Częstość występowania (%) otyłości brzusznej (obwód talii ≥ 90 percentyla, tablice OLAF).

Większy procent dziewcząt w porównaniu do grupy chłopców miało otyłość brzuszną. Test Wilcoxona wskazuje na istnienie różnicy dot. średnich wartości obwodu talii między grupą dziewcząt a chłopców. Z przeanalizowanych danych i na podstawie powyższego testu możemy zaobserować, że grupa chłopców, w przeciwieństwie do grupy dziewcząt, charakteryzuje się większym obwodem talii.

Tabela VI. Opis próby badawczej dla zmiennej: cholesterol całkowity (mg/dl).

N 190 216 406

Średnia 162,9 155,7 159,1

norma otyłość brzuszna

79,6%

20,3%

82,0%

17,9%

(34)

34

Test Wilcoxona p=0,002

Odchylenie standardowe

26,7 25,7 26,4

Zakres (min-max) 103-255 112-250 103-255

Mediana 161 153 156

95% CI 159,1-166,8 152,2-159,1 156,5-161,6

Rycina 4. Częstość występowania (%) podwyższonego poziomu cholesterolu całkowitego.

Z powyższego badania wynika, że procentowo więcej dziewcząt miało graniczny, bądź wysoki poziom cholesterolu całkowitego. Test Wilcoxona wskazuje na istnienie istotnej różnicy w wartości średniej poziomu cholesterolu całkowitego między grupą dziewcząt i chłopców.

Zatem na podstawie zamieszczonych powyżej analiz statystycznych, możemy stwierdzić, że wyższy poziom cholesterolu całkowitego częściej dotyczył zbadanej grupy dziewcząt.

prawidłowe graniczne wysokie

80,5%

15,7%

3,6%

86,5%

11,5% 1,8%

(35)

35 Tabela VII. Opis próby badawczej dla zmiennej: cholesterol frakcji HDL (mg/dl).

N 202 233 405

Średnia 49,4 47,5 48,4

9 9,62 9,3

Zakres (min-max) 28-74 27-93 27-93

Mediana 49 46 48

95% CI 48,1-50,7 46,2-48,8 47,5-49,3

Rycina 5. Częstość występowania (%) niskiego poziomu cholesterolu frakcji HDL.

Więcej dziewcząt w porówaniu do grupy chłopców miało rekomendowany (odpowiednio wysoki) poziom cholesterolu frakcji HDL. Test Wilcoxona wskazuje na istnienie róźnicy między grupami dziewcząt i chłopców co do wartości średniej poziomu cholesterolu HDL.

wysokie niskie

53,6%

46,3%

35,9%

64,0%

(36)

36 Tabela VIII. Opis próby badawczej dla zmiennej: cholesterol frakcji LDL (mg/dl).

N 166 198 364

Średnia 93,7 95,6 94,7

22,3 22,9 22,6

Zakres (min-max) 36-183 44-191 36-191

Mediana 90,0 94,5 92,0

95% CI 90,2-97,1 92,3-98,8 92,4-97,0

Rycina 6. Częstość występowania (%) podwyższonego poziomu cholesterolu frakcji LDL.

Wyniki testu Wilcoxona wskazują, na brak różnicy w wartości średniej cholesterolu LDL między dziewczętami, a chłopcami. Możemy stąd wnioskować, że płeć nie miała wpływu na średni poziom cholesterolu frakcji LDL.

prawidłowe

ponad-

przeciętne graniczne

wysokie 54,8

34,3

7,8

3,0 45,9

40,4

10,6

3,0

(37)

37 Tabela IX. Opis próby badawczej dla zmiennej: trójglicerydy (mg/dl).

N 167 199 366

Średnia 77,9 81,2 79,8

standardowe

42,5 39,0 40,6

Zakres (min-max) 32-391 26-384 26-391

Mediana 67,0 75,0 69,5

95% CI 71,4-84,4 75,8-86,7 75,5-83,9

Rycina 7. Częstość występowania (%) podwyższonego poziomu trójglicerydów.

Wynik testu Wilcoxona wskazuje na istnienie róźnicy między grupami dziewcząt i chłopców co do wartości średniej poziomu trójglicerydów. Możemy stwierdzić, że płeć wpłynęła na istnienie różnicy w poziomie trójglicerydów. Wśród grupy chłopców możemy zaobserować wystepowanie wyższego pozomu trójglicerydów, niż wśród dziewcząt.

0 20 40 60 80 100

prawidłowe

graniczne

wysokie 93,4

3,6

3,0 92,5

5,5

2,0

(38)

38 Tabela IV. Opis próby badawczej dla zmiennej: ciśnienie skurczowe (mmHg).

N 194 224 418

Średnia 112,5 116,6 114,7

9,4 10,5 10,2

Zakres (min-max) 90-153 98-157 90-157

Mediana 113 116 115

95% CI 111,1-113,8 115,2-117,9 113,7-115,6

Rycina 8. Częstość występowania (%) podwyższonego ciśnienia skurczowego.

Chłopcy w porównaniu z dziewczętami mieli częściej podwyższony wynik ciśnienia skurczowego. Z wyniku testu Wilcoxona możemy stwierdzić, że istnieje różnica wśród grupy chłopców i dziewcząt co do wartości średniej ciśnienia skurczowego.

w normie wysokie prawidłowe nieprawidłowe 95,8%

0,5% 3,6%

90,1%

4,4% 5,3%

(39)

39 Tabela V. Opis próby badawczej dla zmiennej: ciśnienie rozkurczowe (mmHg).

N 194 224 418

Średnia 63,6 64,7 64,2

7,8 8,0 7,9

Zakres (min-max) 44-90 47-88 44-90

Mediana 64 64 64

95% CI 62,5-64,7 63,7-65,8 63,4-65,0

Rycina 9. Częstość występowania (%) podwyższonego ciśnienia rozkurczowego.

Test Wilcoxona wskazuje na brak róźnicy między grupami dziewcząt i chłopców, co do wartości średniej ciśnienia rozkurczowego. Możemy wnioskować, że płeć nie miała wpływu na poziom ciśnienia rozkurczowego w badanej grupie dziewcząt i chłopców.

w normie wysokie prawidłowe nieprawidłowe 91,7%

5,1%

3,0%

87,0%

5,3% 7,5%

(40)

40 Tabela XII. Opis próby badawczej dla zmiennej: objawy depresyjne (pkt) - Skala Depresji Becka.

N 202 233 435

Średnia 8,7 4,9 6,7

standardowe

8,1 5,0 6,9

Zakres (min-max) 0-37 1-32 0-37

Mediana 6 4 5

95% CI 7,6-9,8 4,3-5,6 6,1-7,3

Rycina 10. Częstość występowania (%) objawów depresyjnych - Skala Depresji Becka.

norma objawy depresyjne

67,3%

32,6%

84,1%

15,8%

(41)

41 Tabela VI. Opis próby badawczej dla zmiennej: objawy depresyjne (pkt) - Krakowski Inwentarz Objawowy (KID).

N 202 233 435

Średnia 20,4 13,9 16,9

Test

Wilcoxona p<0,05

Odchylenie

standardowe 16,5 12,7 14,9

Zakres (min-

max) 0-75 0-73 0-75

Mediana 15,5 10,0 12,0

95% CI 18,1-22,7 12,3-15,6 15,5-18,3

Rycina 11. Częstość występowania (%) objawów depresyjnych - Krakowski Inwentarz Objawowy (KID).

norma objawy depresyjne

69,5%

30,5%

85,8%

14,1%