Załącznik Nr 1
...
(pieczęć Wykonawcy)
Wniosek
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
w trybie
negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8. na :
„Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy
Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej”
PEŁNA NAZWA WYKONAWCY:
...
...
………..
ADRES WYKONAWCY:
ul... Nr ...
kod pocztowy ... miejscowość...
tel... fax. ...
Regon ... NIP ...
Bank ... Nr konta ...
NUMER WŁAŚCIWEGO REJESTRU ………...
albo
WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ……….…
1. Nawiązując do ogłoszenia na: „Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej” składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu opisanych w ogłoszeniu do wniosku załączam:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
... ...
(data) (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Załącznik Nr 2
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
z art. 22 ust. 1
ustawy z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznychPrzystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na:
„Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej”
w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w art.11 ust.8 ustawy
„Prawo zamówień publicznych” z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759), oświadczam pod rygorem wykluczenia z postępowania oraz świadomy(-mi) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającego z art. 297 & 1 K.K, że firma:
Nazwa Wykonawcy
Adres
jako – upoważniony na piśmie
/
wpisany w odpowiednim rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej*;
oświadczam(-y) , że spełniam(-y) warunki dotyczące:1) posiadania wiedzy i doświadczenia;
2) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
... ...
(data) (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
*w przypadku ofert wspólnych - każdy z Wykonawców składa oświadczenie
Załącznik Nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
z art. 24 ust. 1
ustawy z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznychPrzystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na:
„Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej”
w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w art.11 ust.8 ustawy
„Prawo zamówień publicznych” z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759), oświadczam pod rygorem wykluczenia z postępowania oraz świadomy(-mi) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającego z art. 297 & 1 K.K, że firma:
Nazwa Wykonawcy
Adres
1)
nie podlegam (-y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 cyt. Ustawy.... ...
(data) (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
*w przypadku ofert wspólnych - każdy z Wykonawców składa oświadczenie
Załącznik Nr 4
„Doświadczenie zawodowe”
Wykaz „Doświadczenie zawodowe” - wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, realizacje: co najmniej trzy kompletne dokumentacje projektowe odpowiadające zakresem i wartością przedmiotowi zamówienia(w tym minimum jedna dotycząca dokumentacji projektowej obiektów użyteczności publicznej).
L.p. Opis projektu, miejsce realizacji.
podać czy projekt dotyczy
obiektu użyteczności
publ.
Wartość [zł.]
Termin realizacji rozpoczęcie zakończenie
1
2
3
4
5
6
Wykonawca może załączyć listę referencyjną.
... ...
(data) (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Załącznik Nr 5
„Wykaz osób uprawnionych do kierowania, uczestniczących w realizacji zamówienia”
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
„Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej”
niniejszym przedkładamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia z ważnymi uprawnieniami do pełnienia samodzielnych funkcji w budownictwie z ważnymi uprawnieniami: do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń oraz w specjalnościach branżowych wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także w zakresie wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami
L.p. Imię i nazwisko osoby Przewidywana funkcja
Nr uprawnienia i data uzyskania
Podać przynależność do izby
( np. Śląska Okregowa Izba Inżynierów Budownictwa)
Oddanie do dyspozycji
1 2 3 4 5
Oświadczamy, iż wymienione w wykazie osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia do projektowania oraz posiadają aktualny wpis na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
UWAGA
Do wykazu można dołączyć odnośnie wymienionej osoby:
kopie decyzji uprawnienia budowlanego
zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego wydane przez izbę z określonym w nim terminem ważności.
Obowiązek wypełnienia kolumny nr 5 „ODDANE DO DYSPOZYCJI” dotyczy Wykonawcy, który polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu (należy wpisać np. TAK, UDOSTĘPNIONE).
W takim przypadku można załączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
... ...
(data) (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
