Psychiatria dzieci i młodzieży

Psychiatria dzieci i młodzieży

Magdalena Kotlicka-Antczak, Iwona Makowska

Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Psychiatria dzieci i młodzieży

Specyfika psychiatrii dziecięco-młodzieżowej

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Przegląd zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego

Omówienie wybranych zaburzeń

 Upośledzenie umysłowe

 Specyficzne zaburzenia rozwojowe

 Autyzm dziecięcy

 Zaburzenie hiperkinetyczne (ADHD)

 Lęk separacyjny

Dlaczego psychiatria wieku rozwojowego???

Psychiatria dzieci i młodzieży a psychiatria ogólna

Odmienności psychiki dziecka na różnych etapach rozwoju

Specyfika rozpoznań (n.p. upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy, ADHD, moczenie mimowolne)

Odmienność obrazu klinicznego zaburzeń

rozpoznawanych także u osób dorosłych (zaburzeń nastroju, lękowych itp..)

Odmienność terapii dzieci

Diagnoza psychiatryczna dziecka…

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Znaczenie uwzględniania czynników biologicznych i psychospołecznych w diagnozie dziecka

Odmienności w zakresie przeprowadzania oceny stanu psychicznego

Procesy wzrastania i dojrzewania

Stopień rozwoju emocjonalnego, intelektualnego i

społecznego

„Elastyczne” normy i kryteria

Znaczenie perspektywy rozwojowej!

Diagnoza psychiatryczna dziecka

ROZWÓJ

Czynniki biologiczne Cz. psychospołeczne

Diagnoza psychiatryczna dziecka- znaczenie czynników biologicznych

Przebieg ciąży, porodu i okresu okołoporodowego

Czynniki genetyczne

 Ocena rozwoju psychomotorycznego i zakłócających go czynników (urazy oun, infekcje)

Diagnoza psychiatryczna dziecka-

znaczenie czynników psychospołecznych

Rodzina (pierwotne środowisko)!!!

Struktura

Stopień poczucia bezpieczeństwa (przestępczość, w tym przemoc, nadużywanie SPA, uzależnienia)

Stopień zaspokojenia innych potrzeb fizycznych i emocjonalnych

Więź z rodzicami/opiekunami

Diagnoza psychiatryczna dziecka-

znaczenie czynników psychospołecznych

Rodzina/pierwotne środowisko)!!!

Wzorce funkcjonowania rodziny (normy, style,

komunikacja, interakcje,

“gry rodzinne”)

„Elastyczne” normy i

kryteria

Diagnoza psychiatryczna dziecka-

znaczenie czynników psychospołecznych

Szerszy system rodzinny (dziadkowie)

 System szkolny

 Inne systemy wsparcia

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Sposób przeprowadzania badania

Znaczenie technik niewerbalnych

(obserwacja zachowania, zabawa, rysunek)

Znaczenie testów psychologicznych (m.in. ocena IQ)

Terapia dzieci…

- Znaczenie wspierania rozwoju dziecka (upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy)

- Znaczenie psychoterapii, w tym technik behawioralnych

- Zaangażowanie rodziny i innych znaczących osób

- Zaangażowanie osób spoza środowiska medycznego (np. pedagogów)

Terapia dziecka

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

 Upośledzenie umysłowe

 Zaburzenia rozwoju psychicznego

 Specyficzne zaburzenia rozwoju a. mowy i języka

b. umiejętności szkolnych c. funkcji motorycznych

 Całościowe zaburzenia rozwojowe

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie

 Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD)

 Zaburzenia zachowania

 Zaburzenia emocjonalne zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie (np. lęk przed separacją w dzieciństwie, lęk społeczny)

 Zaburzenia funkcjonowania społecznego zwykle

rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym a. mutyzm wybiórczy

b. zaburzenia przywiązania

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie- c.d.

 Tiki

 Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne

 Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne

 Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie

 Pica

 Stereotypie ruchowe

 Jąkanie się

 Mowa bezładna

Upośledzenie umysłowe (UU)- definicja i kryteria diagnostyczne

Obniżenie sprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej

+

Istotne obniżenie możliwości

adaptacyjnych

UU- definicja i kryteria diagnostyczne

IQ (II) = (wiek umysłowy/

wiek kalendarzowy) X 100

UU

dane demograficzne i epidemiologiczne

Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej

M :K = 2 : 1

UU w stopniu lekkim bardziej rozpowszechnione w niższych warstwach społecznych

UU- klasyfikacja wg ICD-X

II

• Przeciętny II: 100 + 15

• „Pograniczny” II: 70 - 85

• UU lekkie: 50 - 69 (85%)

• UU umiarkowane: 35 - 49 (10%)

• UU znaczne : 20 – 34 (3-4%)

• UU głębokie: < 20 (1-2%)

+

UU- obraz kliniczny

UU lekkie (II 50-69, 85% przypadków)

W literaturze anglojęzycznej grupa określana jako “Educable”

Wiek umysłowy 9-12 lat

Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy

W okresie przedszkolnym nabywana jest zdolność

adekwatnego porozumiewania się (mowa) i podstawowe umiejętności społeczne

Osoby dorosłe są zazwyczaj zdolne samodzielnie

funkcjonować i podejmować pracę, mogą wymagać wsparcia i nadzoru

UU- obraz kliniczny

Umiarkowane UU (II 35-49 ), 10 % przypadków

Grupa określana jako “Trainable”

Umiejętności szkolne do poziomu II klasy

Wiek umysłowy 6-9 lat

Większość nabywa zdolności porozumiewania się w okresie przedszkolnym (z opóźnieniem)

Większość osiąga pewien stopień niezależności w zakresie samoobsługi (może wymagać nadzoru)

Osoby dorosłe zdolne do podejmowania niewykwalifikowanej pracy w warunkach pomocy i nadzoru

Dobre funkcjonowanie w chroniącym środowisku

UU- obraz kliniczny

UU znaczne ( II 20 - 34), 3-4 % przypadków Wiek umysłowy: 3-6 lat

Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna

Nie nabywają umiejętności adekwatnego porozumiewania się (lub w niewielkim stopniu) w okresie przedszkolnym

Mogą nauczyć się mówić i osiągnąć zdolność samoobsługi w elementarnym zakresie w okresie wieku szkolnego

Mogą nauczyć się najprostszych czynności matematycznych (liczenie) i wzrokowego rozpoznawania niektórych słów

Osoby dorosłe mogą wykonywać proste zadania w warunkach ścisłego nadzoru

UU- obraz kliniczny

UU głębokie (II <20), 1-2 % przypadków Wiek umysłowy: <3 lat

Zazwyczaj towarzysząca niesprawność fizyczna (wady

rozwojowe), poważne ograniczenia w zakresie poruszania, samoobsługi, kontroli zwieraczy

Mowa niewykształcona lub ograniczona do pojedynczych słów

Wymagają stałej opieki - niezdolne do samodzielnej egzystencji

UU- zaburzenia towarzyszące

25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną ma problemy psychiatryczne

Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych:

10-15%

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy większe niż w populacji ogólnej

UU- zaburzenia towarzyszące

ADHD

Zaburzenia nastroju

Całościowe zaburzenia rozwojowe

Stereotypie ruchowe

Zaburzenia zachowania

UU- Etiologia

 W ~ 50% ustalona przyczyna

W większości przypadków uu w stopniu lekkim przyczyna pozostaje nieustalona

UU- Etiologia

Czynniki biologiczne

Genetyczne

- Translokacje chromosomów ( Zespół Downa - trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18)

- Inne nieprawidłowości liczby chromosomów ( Zespół Turnera - 45 X, Klinefeltera -47 XXY)

- Aberracje chromosomalne (Zespół kruchego X, 5Q delecja)

UU- Etiologia

Czynniki genetyczne

-Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne:

Fenyloketonuria, Galaktozemia, choroby

spichrzeniowe (ch. Taya-Sachsa. ch. Huntera ) - Genetycznie uwarunkowane schorzenia

neurologiczne (Neurofibromatozy, Sclerosis Tuberosa)

UU- Etiologia

Czynniki biologiczne

Zaburzenia rozwoju oun

(Anencephalia, hydrocephalus, microcephalia, spina bifida)

UU- Etiologia

 Cz-ki działające w okresie ciąży:

 infekcje,

 hipoksja,

 niewydolność łożyska,

 cukrzyca ,

 nadużywanie alkoholu i innych SPA

(FAS: płodowy zespół alkoholowy!!!)

 Przedwczesny lub traumatyczny poród

Biologiczne czynniki środowiskowe

UU- Etiologia

Infekcje (w okresie płodowym lub wczesnodziecięcym):

 Herpes simplex

 HIV

 Hemophilus influenzae

 Zapalenie opon mózg-rdz.

 Różyczka,

 Toxoplasmoza

 Malaria

UU- Etiologia

Czynniki biologiczne

Biologiczne czynniki środowiskowe

Urazy głowy

Zatrucia (np. ołowiem)

UU- Etiologia

Czynniki społeczne

Brak podstawowej opieki

Znacząca deprywacja stymulacji rozwoju społecznego, rozwoju mowy

Zaburzenia psychiczne (np.autyzm dziecięcy)

UU- przebieg i rokowanie

Różnorodny przebieg i rokowanie w znacznym stopniu uwarunkowane rodzajem przyczyny UU (np. schorzeniem neurologicznym)- w części

przypadków przebieg postępujący

W UU lekkim i umiarkowanym dużo większy wpływ czynników środowiskowych (stymulacja rozwoju!) Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na całe

życie

UU- postępowanie terapeutyczne

Wsparcie i pomoc w rozwoju i codziennym funkcjonowaniu

Adekwatne możliwości kształcenia

(zindywidualizowane programy i metody nauczania, wspieranie rozwoju mowy)

 Interwencje behawioralne- modyfikacja niepożądanych zachowań

Praca w warunkach chronionych (dorośli)

Leczenie farmakologiczne w uzasadnionych sytuacjach (leczenie zaburzeń współistniejących, poważne

problemy behawioralne)

Wsparcie społeczne dla rodziny

Specyficzne zaburzenia rozwojowe

Dotyczą dzieci w NORMIE INTELEKTUALNEJ

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy

Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

Osiągnięcia w zakresie czytania, umiejętności

matematycznych lub analizy dźwiękowo-literowej (oceniane wystandaryzowanymi testami) pozostają

znacząco poniżej (ponad dwa odchylenia standardowe dla danego testu) osiągnięć oczekiwanych w stosunku do wieku, procesu edukacji i poziomu inteligencji dziecka)

Jeśli obecne są zaburzenia funkcji określonych zmysłów (np.

wzroku), trudności muszą przekraczać zakres zazwyczaj spotykanych przy danym deficycie

Trudności w osiągnięciach szkolnych znacząco wpływają na osiągnięcia w szkole lub inne aktywności i zadania

codziennego życia, które wymagają umiejętności matematycznych, czytania lub pisania.

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

SZRU czytania (dysleksja rozwojowa)

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysortografia

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysgrafia

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

SZRU matematycznych (dyskalkulia)

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

Dotyczą ~ 5 % uczniów

Całościowe zaburzenia rozwojowe

Autyzm dziecięcy

Zespół Aspergera

Zespół Retta

Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

Całościowe zaburzenia rozwojowe

Rozpowszechnienie

10-15/ 10 000 osób

Male to female ratio- 3:1 (4:1)

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

A. Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia w co najmniej jednym z

następujących obszarów:

1. Rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się,

2. Rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych,

3. Funkcjonalna lub symboliczna zabawa

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne B. W sumie co najmniej sześć objawów spośród

wymienionych w punktach (1), (2) i (3), przy czym co najmniej dwa z nich z punktu (1) i po co najmniej

jednym z punktów (2) i (3):

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

1. Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych przejawiane co najmniej w dwóch z

następujących obszarów:

• niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postaw ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych,

• niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie podzielane zainteresowania, czynności i emocje,

• brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, przejawiający się upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do

społecznego kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych,

• brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć (np. brak pokazywania, przynoszenia lub podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego zainteresowania).

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne-cd

2. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:

• opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu

porozumiewania się (często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia),

• względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w

podejmowaniu wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby,

• stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów i wyrażeń,

• brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie ("na niby") lub zabawy naśladującej role społeczne.

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

3. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce

zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co najmniej jednym z następujących obszarów:

• pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi

zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo jednym lub więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i

zogniskowania,

• wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych,

• stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe,

obejmujące albo stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała,

• koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych

właściwościach przedmiotów, służących do zabawy (jak: ich zapach, struktura, dźwięk, wibracja)

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

• C. Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi odmianami całościowymi zaburzeń rozwojowych,

specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka z wtórnymi trudnościami społeczno-

emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania ani zaburzeniem selektywności

przywiązania, upośledzeniem umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, schizofrenią o niezwykle wczesnym początku, ani zespołem Retta.

AD-Objawy towarzyszące

Nadruchliwość

Impulsywność

Zaburzenia uwagi

Zachowania agresywne, w tym autoagresywne

Wybuchy złości

Zaburzenia snu

Dziwaczne nawyki żywieniowe

Spaczona odpowiedź na bodźce (np. nadmierna wrażliwość na bodźce dźwiękowe, wzrokowe, zapachowe, zafascynowanie określonymi doznaniami zmysłowymi)

AD – Zaburzenia towarzyszące

Upośledzenie umysłowe(70-75 %)

Padaczka (~25%)

ZOK i inne zaburzenia lękowe

Zaburzenia nastroju

AD i upośledzenie umysłowe

Diagnoza towarzysząca u 70-75% dzieci z AD

 IQ najczęściej 35-50 (uu umiarkowane)

Profil rozwoju funkcji poznawczych zazwyczaj

nieharmonijny ( czasem wybiórcze uzdolnienia, np.

muzyczne, matematyczne)

AD - Diagnoza różnicowa

Inne całościowe zaburzenia rozwojowe

Wrodzona głuchota

UU

Mutyzm wybiórczy

Zaburzenie ekspresji mowy

Autyzm- etiologia

AD- Etiologia

Czynniki genetyczne

• MZ/DZ Twin Ratio- 36:1

• Rozpowszechnienie AD u rodzeństwa dzieci z autyzmem-2% (vs. 0.01% w populacji ogólnej).

AD- Etiologia i patofizjologia

Czynniki genetyczne

• Wskazywano na różnorodne Major susceptibility loci :

1q 21-22

3q 25-27

7q AUT S1

15q 11-13

AD- Etiologia i patofizjologia

Badania neuroobrazowe

Zwiększona masa mózgu w stosunku do masy ciała (zaburzenia procesów eliminacji neuronów)

Poszerzenie komór mózgu (zwłaszcza bocznych)

Zaburzenia struktury kory mózgowej (polymicrogyria)

Zmniejszona objętość móżdżku ( robak)

 Zmniejszona objętość struktur płata skroniowego (układ limbiczny z hipokampem)

AD- Etiologia i patofizjologia

AD- Etiologia i patofizjologia

Badania neuropatologiczne

Zmiany hypoplastyczne w systemie limbicznym i móżdżku

AD- Etiologia i patofizjologia

Funkcjonalne badania obrazowe (fMRI)

Hypoperfuzja i obniżony poziom metabolizmu w płacie skroniowym oraz w przednim zakręcie obręczy

(kora czołowa)

AD- Funkcjonalne badania obrazowe (fMRI)

AD- Etiologia i patofizjologia

Czynniki neurobiochemiczne

Obniżony poziom metabolitów DA, 5HT, GABA w PMR

Zwiększona zawartość endogennych

opioidów w PMR

AD- Postępowanie terapeutyczne

CELE (wg Ruttera)

Wspieranie rozwoju dziecka

Redukcja sztywnych,stereotypowych zachowań

Zmniejszenie stresu i cierpienia rodziny

AD-Postępowanie terapeutyczne

Edukacja, poradnictwo i wsparcie społeczne dla opiekunów

 Odpowiednie metody kształcenia dzieci z AD

 Systematyczne interwencje behawioralne (redukcja sztywnych, sterotypowych zachowań, rozwój funkcji poznawczych i umiejętności społecznych)

AD- Postępowanie terapeutyczne

Metody farmakologiczne (leczenie zaburzeń współistniejących!)

Neuroleptyki atypowe (risperidon)

Neuroleptyki konwencjonalne (haloperidol)

Karbamazepina

Kwas walproinowy i pochodne

Naltrexon

SSRIs (fluoksetyna)

AD-Przebieg i rokowanie

2-3 % dzieci z autyzmem czyni postępy w

„normalnej” szkole i jest zdolna funkcjonować na poziomie zdrowych rówieśników

 Czynniki rokowniczo korzystne: wysoki II, wysoki poziom rozwoju mowy i umiejętności społecznych

ADHD

Attention Deficit

Hyperactivity

Disorder

ADHD (Zaburzenia hiperkinetyczne)-

Epidemiologia

ADHD -Epidemiologia

ADHD-Epidemiologia

ADHD- kryteria diagnostyczne

ICD-10)

• Sześć lub więcej objawów zaburzeń uwagi utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwojowym dziecka i zaburzającym jego

funkcjonowanie Zaburzenia uwagi

(a) Często nie potrafi skupić uwagi na szczegółach lub popełnia błędy wynikające z zaburzeń uwagi podczas pracy szkolnej i innych zajęć

(b) Często ma trudności z utrzymaniem uwagi na wykonywanych zadaniach lub w zabawie (c) Często wydaje się nie słuchać, gdy się do niego mówi

(d) Często nie postępuje według instrukcji i nie dokańcza pracy szkolnej lub innych obowiązków (nie z powodu zachowań buntowniczych lub z powodu niezrozumienia instrukcji)

(e) Często ma trudności w organizowani zadań i innych aktywności

(f) Często unika, nie lubi lub jest oporny wobec zadań, które wymagają wysiłku umysłowego (praca w szkole, praca domowa)

(g) Często gubi przedmioty potrzebne do wykonania zadań lub przeprowadzenia innych aktywności ( zabawki, przybory szkolne, narzędzia)

(h) Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców

(i) Zapomina o wielu rzeczach podczas codziennych aktywności („zapominalski”)

ADHD-Kryteria diagnostyczne

• nie może skupić uwagi

• zapomina

• nie słucha

• rozprasza się

• gubi rzeczy

• ADHD-Kryteria diagnostyczne

Nadruchliwość (co najmniej 3)

(a) Często porusza rękami lub stopami lub „wierci się” w pozycji siedzącej

(b) Często wstaje z miejsca w klasie lub w innych sytuacjach, gdy oczekiwane jest pozostawanie w pozycji siedzącej

(c) Często biega w koło lub wspina się w

nieodpowiednich sytuacjach (u młodzieży i dorosłych może być ograniczone do uczucia niepokoju

(d) Ma trudności ze spokojną zabawą, przesadna hałaśliwość w zabawie

(e) Przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie

modyfikowany przez społeczny kontekst

ADHD-Kryteria diagnostyczne

Jest stale „na biegu”, działa „jak nakręcone”

ADHD-Kryteria diagnostyczne

Impulsywność (co najmniej 1)

(a) Często wyrywa się do odpowiedzi zanim pytanie zostaje ukończone

(b) Ma trudności z poczekaniem na swoją kolej

(c) Często przerywa i przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów i zabaw)

(d) Często wypowiada się nadmiernie

ADHD-Kryteria diagnostyczne

• Jest niecierpliwe

B. Niektóre z objawów nadruchliwości/impulsywności lub zaburzeń uwagi były obecne przed ukończeniem 7 roku życia

C. Część objawów jest obecna w dwóch lub więcej środowiskach (np. w szkole/pracy i w domu)

D. Objawy znacząco zaburzają funkcjonowanie społeczne, szkolne lub zawodowe

E. Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu

całościowych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych i nie są bardziej

charakterystyczne dla innych zaburzeń psychicznych (np. zaburzeń nastroju, lękowych, zaburzeń

osobowości )

ADHD- postaci wg DSM IV-R

ADHD

typ z dominacją zaburzeń uwagi

typ z dominacją nadruchliwości/impulsywności

 typ mieszany

• DSMV nie wyróżnia już podtypów!

ADHD-Zaburzenia towarzyszące

ADHD- Diagnoza różnicowa

Prawidłowy rozwój dziecka

Odpowiedź na nadużywające środowisko

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Zaburzenia zachowania

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

CHAD

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia lękowe

 Zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)

ADHD- Przebieg i rokowanie

 W USA 50 % dzieci z ADHD kończy pomyślnie

edukację szkolną (zazwyczaj jednak kilka klas mniej niż dzieci bez ADHD)

U 25 % w wieku dorosłym rozpoznaje się antysocjalne zaburzenie osobowości

Zwiększony odsetek nadużywania środków

psychoaktywnych, prób samobójczych, wypadków samochodowych i aresztowań w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami

ADHD- Przebieg i rokowanie

60 % dzieci z ADHD, jako osoby dorosłe wciąż ma objawy (choć często nie spełnia wszystkich

kryteriów, uzasadniających rozpoznanie)

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Funkcjonowanie w szkole/pracy

Słabsze osiągnięcia

Niedotrzymywanie terminów

Częste spóźnienia

Bałagan, gubienie przedmiotów/dokumentów

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Funkcjonowanie zawodowe

Gorsze spełnianie wymagań pracodawcy

Rzadsze dobre relacje z przełożonym

Częstsze zmiany/zwolnienia z pracy

Niższy status zawodowy

W porównaniu ze zdrowymi osobami

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Problemy w codziennym funkcjonowaniu

Kłopoty w zarządzaniu finansami

Nadmierne zadłużenie

Zapominanie o płaceniu rachunków

Większy chaos w codziennych czynnościach

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Relacje i umiejętności społeczne

Niewielka zdolność „słuchania”

Szybkie wpadanie w złość, agresja słowna

Trudności w tworzeniu i podtrzymywaniu relacji

Trudności w związkach damsko/męskich/większy odsetek rozwodów w porównaniu ze zdrowymi

Częstsze konflikty rodzinne

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Problemy emocjonalne

Słaba kontrola emocji/wybuchy emocjonalne

Zła samoocena wobec wielu niepowodzeń

ADHD-Przebieg i rokowanie

ADHD-Przebieg i rokowanie

ADHD-Etiologia

ADHD-Etiologia

Czynniki genetyczne

MZ/DZ Twins Ratio: 51-80% / ~30%

Ryzyko zachorowania dziecka biologicznego rodzica z ADHD :15-20%

ADHD-Etiologia

Czynniki genetyczne

Potwierdzony udział genów związanych z obrotem dopaminy :

Gen DAT1( transporter dopaminy )

Gen dla DBH ( betahydroksylaza dopaminowa)

Gen receptora D4- DRD 4 (odpowiedź na DA)

ADHD-Etiologia: Czynniki środowiskowe

Uszkodzenie OUN

Palenie przez matkę w czasie ciąży

Nadużywanie SPA przez matkę w czasie

ciąży

Nadużywanie alkoholu przez matkę w

czasie ciąży

Zatrucie ołowiem

ADHD-Etiologia

Badania neuroobrazowe

Zmniejszona objętość

- Kory przedczołowej

- Jąder podstawy mózgu (jądra ogoniaste, soczewkowate)

- Móżdżku

ADHD-Etiologia

Funkcjonalne badania neuroobrazowe

ADHD-Etiologia

Badania neuropatologiczne

Zmniejszenie gęstości neuronów w obszarze prążkowia

(striatal neuronal loss)

ADHD-Etiology

Zaburzenia neurobiochemiczne

ADHD-Etiologia

Zaburzenia neurobiochemiczne

Zmniejszony „obrót” dopaminy

Dysregulacja w zakresie hamującej czynności kory czołowej ( głownie szlaki noradrenergiczne) na

struktury podkorowe- prążkowie (głównie dopaminergiczne)

ADHD –Etiologia

Badania neuropsychologiczne

Zaburzenia w zakresie funkcji wykonawczych (kora czołowa):

AKTYWACJA

-Aktywacja do pracy -Organizowanie

-Ustanawianie priorytetów

ADHD- Etiologia

ADHD- Etiologia

ADHD- Etiologia

ADHD-Etiologia

Geny

Zmiany strukturalne i biochemiczne Deficyty w zakresie funkcji wykonawczych (kora

przedczołowa)

Objawy poznawcze i behawioralne

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Podejście wielopłaszczyznowe!!!

Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

Dom Szkoła Służba zdrowia

Farmakoterapia

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Krok 1 Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

Redukcja bodźców (ograniczenie bodźców rozpraszających)

Utrzymywanie przewidywalnego, regularnego schematu dnia

Ustrukturyzowane warunki w szkole/klasie

Specyficzne techniki nauczania (zadania podzielone na części, przerwy)

Ograniczanie (lecz nie eliminowanie) liczby wyborów do 2-3 opcji

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

Wyeliminowanie lub zmiana określonych zachowań - Wzmocnienia pozytywne

- Bezpieczne, nie karzące środowisko, lecz z wytyczonymi granicami

- Zasady i konsekwencje!

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Farmakoterapia

Krok 2

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Farmakoterapia

 Psychostymulanty

 Methylfenidat ( Ritalin, Medikinet, Concerta-preparat SR))

 Dextramfetamina (Dexedrine)*

 Pemolina (Cylert)*

 Mieszane sole amfetaminy (Adderall) *

 *nie stosowane w Polsce

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia

 Leki przeciwdepresyjne

-SNRI- Atomoksetyna (Strattera)

10, 18, 25, 40, 60 mg (dawkowanie:1.2-1.8 mg/kg m.c.) -Bupropion (brak rejestracji)

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia- za i przeciw

Znacząca poprawa u 80 % leczonych

Efekty szybsze i bardziej „spektakularne” w porównaniu z metodami niefarmakologicznymi

Poprawa osiągnięć szkolnych.

Na świecie przepisywane w nadmiarze

Bywają nadużywane (zwłaszcza przez dorosłych z ADHD)

Możliwe efekty uboczne

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia-objawy uboczne

Leki psychostymulujące - Zaburzenia snu

- RR, zaburzenia rytmu serca - Zaburzenia gastryczne

- Spadek łaknienia potencjalne upośledzenie przyrostu masy ciała i wzrostu dziecka

Atomoksetyna

- Zaburzenia sercowo- naczyniowe

- Zwiększone ryzyko zachowań samobójczych na początku leczenia

ADHD- Postępowanie

Wskazówki dla rodziców/opiekunów

• Bądź cierpliwy

• Bądź stały

• Bądź wyrozumiały

• Odróżniaj złe zachowania dziecka od samego dziecka!!!

• Złe zachowania nie to samo co złe dziecko

Lęk separacyjny (SAD)

Główne zadanie rozwojowe w okresie niemowlęcym:

Wytworzenie więzi z

rodzicem/opiekunem

Lęk separacyjny

Przywiązanie Zdolność do

„zatrzymania” obrazu obiektu w umyśle dziecka

(“stałość obiektu”)

Lęk przed separacją

Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD X)

Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub, że straci się go np. pójdzie i nie wróci

Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.)

Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem

Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać, budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania poza domem, sny o rozdzieleniu)

Lęk przed separacją w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD X)

Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu)

Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z oddzieleniem od

opiekuna

Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia domu).

Początek przed 6 rokiem życia

Czas trwania minimum 4 tygodnie

Lęk przed separacją w dzieciństwie–

rozpowszechnienie, przebieg

Dotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów

Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji

Może utrzymywać się przez wiele lat

Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z agorafobią

Lęk przed separacją w dzieciństwie- objawy towarzyszące

 Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z koncentracją uwagi, wycofanie społeczne,

Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami, ciemnością

Rozważania na temat śmierci i umierania

Wybuchy złości, zachowania agresywne

Niezwykłe doznania zmysłowe

Skargi somatyczne

• Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków)

Lęk sprzed separacją w dzieciństwie- postępowanie

Psychoterapia dziecka - terapia behawioralna

(desensytyzacja,wzmacnianie pożądanych zachowań) i poznawczo- behawioralna (dla starszych dzieci)

Psychoterapia rodziców (trening rodzicielski, terapia poznawcza)

Terapia rodzinna

Leki przeciwdepresyjne???

Odmowa chodzenia do szkoły- główne przyczyny

Lęk przed separacją (młodsze dzieci)

Inne zaburzenia psychiczne: SZRU szkolnych, fobia społeczna, zaburzenia nastroju, zaburzenia

psychotyczne, zaburzenia zachowania

Problemy na terenie szkoły: przemoc,

dokuczanie/wyśmiewanie, nadużywanie środków psychoaktywnych, konflikty z rówieśnikami i/lub nauczycielami

Postawy i zachowania rodziców: rodzice lękowi, kontrolujący, zbyt wysokie oczekiwania wobec dziecka

Zaburzenia psychiczne rodziców