Psychiatria dzieci i młodzieży

(1)

Psychiatria dzieci i młodzieży - cz. I

Magdalena Kotlicka-Antczak

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

(2)

• Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!"Zintegrowany Program

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju.

Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

(3)

Specyfika psychiatrii dziecięco-młodzieżowej

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Przegląd zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego

Omówienie wybranych zaburzeń

 Autyzm dziecięcy

 Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD)

 Lęk przed separacją w dzieciństwie

(4)

Dlaczego psychiatria wieku rozwojowego

jest odrębną dziedziną???

(5)

Psychiatria dzieci i młodzieży a psychiatria ogólna

Odmienności psychiki dziecka na różnych etapach rozwoju

Specyfika rozpoznań (n.p. upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy, ADHD, moczenie mimowolne)

Odmienność obrazu klinicznego zaburzeń

rozpoznawanych także u osób dorosłych (zaburzeń nastroju, lękowych itp..)

Odmienność terapii dzieci

(6)

Diagnoza psychiatryczna dziecka…

(7)

Opis przypadku

5-letnia dziewczynka z CII PII bez powikłań, urodzona o czasie, m.c. 2000g, Apgar 7.

 Przychodzi na wizytę psychiatryczną z matką, która deklaruje, że „kazały mi przyjść

nauczycielki z przedszkola, bo sobie z małą nie radzą. Mówią, że humorzasta potwornie jest - w minutę od śmiechu do płaczu. Łatwo się złości „o byle co” i bije inne dzieci”.

 „Słabo się uczy, przez 5 minut nie może się skupić ani spokojnie usiedzieć i zaraz wszystko zapomina”.

 Mama nie martwi się funkcjonowaniem córki „może tylko to, że nie boi się wcale przechodzić przez jezdnię, włazi na nią nawet, gdy pędzą samochody”

(8)

 W badaniu fizykalnym lekarz stwierdza następujące odchylenia:

 masa ciała i wzrost poniżej normy dla wieku

 Twarzoczaszka z dyskretnymi anomaliami o typie dysmorfii: szeroko rozstawione oczy, niewielkie szpary powiekowe, słabo wykształcona żuchwa, płytka rynienka nosowo-wargowa

 Na skórze tułowia oraz pośladków liczne zasinienia i podbiegnięcia krwawe

 W badaniu neurologicznym zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia głębokiego

Opis przypadku- ciąg dalszy

(9)

 Podczas rozmowy z lekarzem dziewczynka nie używa zdań, zasób słownictwa wydaje się niewielki.

 Dziewczynka nie rozumie wielu poleceń

(10)

 Podczas rozmowy z matką lekarz wyczuwa zapach alkoholu z jej ust

 W odpowiedzi na pytanie, czy matka spożywała niedawno alkohol, słyszy :„ piwko jedno było, nic takiego”

 Lekarz pyta, czy matka spożywała alkohol w czasie ciąży z dziewczynką.

Odp: „Czasem się mogło zdarzyć, przecież wszystko jest dla ludzi, ale pijana nigdy nie byłam”

(11)

Czy dziewczynka rozwija się prawidłowo?

(12)

Procesy wzrastania i dojrzewania Stopień rozwoju

emocjonalnego, intelektualnego i

społecznego

„Elastyczne” normy i kryteria

Znaczenie perspektywy rozwojowej!

Diagnoza psychiatryczna dziecka

(13)

ROZWÓJ

Czynniki biologiczne Cz. psychospołeczne

(14)

Diagnoza psychiatryczna dziecka- znaczenie czynników biologicznych

Czynniki genetyczne

Przebieg ciąży, porodu i okresu okołoporodowego

 Ocena rozwoju psychomotorycznego i zakłócających go czynników (urazy oun, infekcje)

(15)

Diagnoza psychiatryczna dziecka-

znaczenie czynników psychospołecznych

Rodzina (pierwotne środowisko)!!!

 Struktura

 Stopień poczucia bezpieczeństwa (przestępczość, w tym przemoc, nadużywanie SPA, uzależnienia)

 Stopień zaspokojenia innych potrzeb fizycznych i emocjonalnych

 Więź z rodzicami/opiekunami

(16)

Diagnoza psychiatryczna dziecka- znaczenie czynników psychospołecznych

Rodzina/pierwotne środowisko)!!!

Wzorce funkcjonowania rodziny (normy, style, komunikacja,

interakcje, “gry rodzinne”)

„Elastyczne” normy i kryteria

(17)

Diagnoza psychiatryczna dziecka- znaczenie czynników psychospołecznych

 Szerszy system rodzinny (dziadkowie)

 System szkolny

 Inne systemy wsparcia

(18)

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Sposób przeprowadzania badania

 Znaczenie technik niewerbalnych

(obserwacja zachowania, zabawa, rysunek)

 Znaczenie testów psychologicznych

(m.in. ocena IQ)

(19)

T

Terapia dzieci… Terapia dzieci

(20)

 Znaczenie wspierania rozwoju dziecka

(upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy)

 Znaczenie psychoterapii, w tym technik behawioralnych

 Zaangażowanie rodziny i innych znaczących osób

 Zaangażowanie osób spoza środowiska medycznego (np. pedagogów)

Terapia dziecka

(21)

Psychiatria dzieci i młodzieży-przegląd zaburzeń

 Upośledzenie umysłowe

 Zaburzenia rozwoju psychicznego

 Specyficzne zaburzenia rozwoju a. mowy i języka

b. umiejętności szkolnych c. funkcji motorycznych

 Całościowe zaburzenia rozwojowe

(22)

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

 Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie- c.d.

 Tiki

 Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne

 Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne

 Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie

 Pica

 Stereotypie ruchowe

 Jąkanie się

 Mowa bezładna

(23)

(24)

Opis przypadku

 3 1/2 letni chłopczyk odbywa rutynową wizytę pediatryczną (bilans 3-latka). Urodzony z CI, PI, bez powikłań, o czasie, Apgar 9 pkt, masa ciała 3200g.

 Rodzice relacjonują, że w początkowych miesiącach rozwoju dziecka niepokoili się, że ma ono problemy ze słuchem, gdyż chłopiec nie reagował na odgłosy wejścia innych osób do pokoju, gdzie przebywał i ich „krzątaniny”.

 Nigdy nie dążył do kontaktu fizycznego, a nawet reagował oporem wobec prób brania go na ręce. Nie odpowiadał na uśmiechy nawet bliskich osób.

 Najbardziej lubił bawić się sam, często godzinami w ten sam sposób (np. ustawiał buty w przedpokoju w długie rzędy, obraca w dłoni klocek). Długi czas potrafi „jak zaczarowany”

wpatrywać się w bęben wirującej pralki.

 Nie lubi zmian w otoczeniu, reaguje wybuchem złości na przestawienie czegokolwiek w jego pokoju.

(25)

 Poza tym brak dotychczasowych problemów zdrowotnych u chłopca.

 Od 6-ciu miesięcy chłopiec uczęszcza do przedszkola, gdzie ma duże problemy adaptacyjne. Chłopiec nie wchodzi w

interakcje z innymi dziećmi, bawi się samotnie i zazwyczaj nie reaguje na polecenia nauczycielki, nauczycielka twierdzi, że najczęściej „w ogóle na nią nie patrzy”.

 Pierwsze sylaby chłopiec zaczął wypowiadać w wieku ok. 1 roku, aktualnie używa około 20 prostych słów.

 Podczas badania fizykalnego chłopiec pręży się i odpycha badającego, nie nawiązuje z nim kontaktu wzrokowego i nie reaguje na jego polecenia…

Opis przypadku

(26)

Rozpoznanie wstępne?

(27)

Całościowe zaburzenia rozwojowe

 Autyzm dziecięcy (AD)

 Zespół Aspergera

 Zespół Retta

 Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

(28)

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

A. Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia w co najmniej jednym z następujących obszarów:

1. Rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się,

2. Rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych,

3. Funkcjonalna lub symboliczna zabawa

(29)

AD (AD) -kryteria diagnostyczne

B. W sumie co najmniej sześć objawów spośród

wymienionych w punktach (1), (2) i (3), przy czym co

najmniej dwa z nich z punktu (1) i po co najmniej

jednym z punktów (2) i (3):

(30)

AD - kryteria diagnostyczne (ICD-10)

1. Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:

– niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postaw ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych,

– niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie podzielane zainteresowania, czynności i emocje,

– brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, przejawiający się upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych,

emocjonalnych i komunikacyjnych,

– brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć (np. brak pokazywania, przynoszenia lub podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego

indywidualnego zainteresowania).

(31)

AD (AD) -kryteria diagnostyczne

2. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:

– opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu

porozumiewania się (często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia),

– względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w

podejmowaniu wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby,

– stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów i wyrażeń,

– brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie ("na niby") lub zabawy naśladującej role społeczne.

(32)

3. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co najmniej jednym z następujących obszarów:

– pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo jednym lub więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i zogniskowania,

– wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych, – stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe,

obejmujące albo stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała,

– koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych

właściwościach przedmiotów, służących do zabawy (jak: ich zapach, struktura, dźwięk, wibracja)

AD - kryteria diagnostyczne (ICD-10)

(33)

AD - kryteria diagnostyczne (ICD-10)

• C. Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi odmianami całościowymi zaburzeń rozwojowych, specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami

rozumienia języka z wtórnymi trudnościami społeczno-emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania ani zaburzeniem selektywności przywiązania, upośledzeniem

umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i

zachowania, schizofrenią o niezwykle wczesnym

początku, ani zespołem Retta.

(34)

Brak wodzenia wzrokiem

AD-Objawy

(35)

AD-Objawy

Brak „uśmiechu społecznego”

(36)

Brak ”wymiany emocjonalnej”

AD-Objawy

(37)

Opór przed kontaktem fizycznym

AD-Objawy

(38)

AD-objawy

Brak wskazywania

protodeklaratywnego

(39)

Brak „dzielenia”

emocji, zainteresowań

AD-objawy

(40)

AD-objawy

(41)

AD - objawy

Ilościowe i jakościowe zaburzenia rozwoju mowy

(do braku rozwoju mowy włącznie)

(42)

AD - objawy 1. Ubogie słownictwo

2. Neologizmy

3. Zmieniona struktura

- Agramatyzmy (zamiana zaimków, osób) - Zamieniony rytm, akcent, intonacja (np. mowa „śpiewna”)

4. Echolalia

BRAK KOMPENSACYJNYCH SPOSOBÓW KOMUNIKACJI

(43)

Samotna zabawa

AD-objawy

(44)

AD-objawy

Dziwaczna zabawa i zabawki

(45)

(46)

(47)

(48)

Fascynacja ruchem obrotowym

(49)

AD-objawy

(50)

Wybuchy złości

Spaczona odpowiedź na bodźce sensoryczne Brak poczucia

niebezpieczeństwa

AD-objawy towarzyszące

(51)

(52)

 Nadruchliwość

 Impulsywność

 Zaburzenia uwagi

 Zachowania agresywne, w tym autoagresywne

 Wybuchy złości

 Zaburzenia snu

 Dziwaczne nawyki żywieniowe

 Spaczona odpowiedź na bodźce (np. nadmierna wrażliwość na bodźce dźwiękowe, wzrokowe, zapachowe,

zafascynowanie określonymi doznaniami zmysłowymi) AD-objawy towarzyszące

(53)

AD – Zaburzenia towarzyszące

 Upośledzenie umysłowe(70-75 %)

 Padaczka (~25%)

 ZOK i inne zaburzenia lękowe

 Zaburzenia nastroju

(54)

AD i upośledzenie umysłowe

 Diagnoza towarzysząca u 70-75% dzieci z AD

 IQ najczęściej 35-50 (uu umiarkowane)

 Profil rozwoju funkcji poznawczych zazwyczaj

nieharmonijny ( czasem wybiórcze uzdolnienia, np.

muzyczne, matematyczne)

(55)

Krąg różnicowy

 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe

 Wrodzona głuchota

 Upośledzenie umysłowe

 Mutyzm wybiórczy

 Zaburzenie ekspresji mowy

(56)

Zawężenie kręgu różnicowego

 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe – wywiad z opiekunami, obserwacja zachowania, ocena poziomu rozwoju mowy, badanie neuropsychologiczne

 Wrodzona głuchota lub niedosłuch – ocena funkcji słuchowych

 Upośledzenie umysłowe- wywiad kliniczny, obserwacja zachowania, badanie neuropsychologiczne

 Mutyzm wybiórczy-wywiad z opiekunami

 Zaburzenie ekspresji mowy - wywiad, konsultacja

logopedyczna

(57)

AD-diagnoza

Diagnoza w specjalistycznej placówce

 Ocena kliniczna (wywiad, obserwacja)

 Badanie kwestionariuszowe

 Badanie neuropsychologiczne

 Badania obrazowe oun

(58)

AD- kilka słów o etiologii

(59)

Czynniki genetyczne

• MZ/DZ Twin Ratio- 36:1

• Rozpowszechnienie AD u rodzeństwa dzieci z autyzmem-2% (vs. 0.01% w populacji ogólnej).

AD- kilka słów o etiologii

(60)

Najważniejsze ustalenia z badań neuroobrazowych i pośmiertnych

 Zwiększona masa mózgu w stosunku do masy ciała (zaburzenia procesów eliminacji neuronów)

 Zmiany hypoplastyczne w systemie limbicznym i móżdżku

AD- kilka słów o etiologii

(61)

AD- kilka słów o etiologii

Autyzm jest zaburzeniem

NEUROROZWOJOWYM

^,

w którym zmiany patologiczne dotyczą wielu regionów mózgu

(62)

Szczepienia nie powodują autyzmu!!!

(63)

AD - Postępowanie terapeutyczne

CELE (wg Ruttera)

 Wspieranie rozwoju dziecka

 Redukcja sztywnych,stereotypowych zachowań

 Zmniejszenie stresu i cierpienia rodziny

EDUKACJA I TERAPIA W SPECJALISTYCZNYCH PLACÓWKACH

(64)

AD-Postępowanie terapeutyczne

 Edukacja, poradnictwo i wsparcie społeczne dla opiekunów

 Odpowiednie metody kształcenia dzieci z AD

 Systematyczne interwencje behawioralne (redukcja sztywnych, sterotypowych zachowań, rozwój funkcji poznawczych i umiejętności społecznych)

EDUKACJA I TERAPIA W SPECJALISTYCZNYCH PLACÓWKACH

(65)

AD-Postępowanie terapeutyczne

 Terapia logopedyczna

 Terapia funkcji ruchowych

 Trening umiejętności społecznych

 Terapia integracji sensorycznej

 Refleksoterapia

 Dogoterapia

 Hipoterapia

TERAPIA NA MIARĘ POTRZEB I MOŻLIWOŚCI DZIECKA I JEGO RODZINY

(66)

AD- Postępowanie terapeutyczne

 Metody farmakologiczne (leczenie zaburzeń współistniejących!)

 Atypowe leki przeciwpsychotyczne - LPP (risperidon)

 Konwencjonalne LPP (haloperidol)

 Karbamazepina

 Kwas walproinowy i pochodne

 Naltrexon

 SSRIs (fluoksetyna)

(67)

AD-wskazania do hospitalizacji

 Znaczne pobudzenie psychoruchowe

 Nasilone zachowania agresywne, autoagresywne

 Zaburzenia współistniejące o natężeniu objawów uzasadniającym

hospitalizację (np. ciężki epizod depresyjny)

(68)

AD-Przebieg i rokowanie

 2-3 % dzieci z autyzmem czyni postępy w „normalnej”

szkole i jest zdolna funkcjonować na poziomie zdrowych rówieśników

 Czynniki rokowniczo korzystne: wysoki II, wysoki

poziom rozwoju mowy i umiejętności społecznych

(69)

(70)

Opis przypadku

 7 letni chłopiec z CIIPI bez powikłań, urodzony w 36 hbd, m.c. 3550 g, Apgar 8. W ciąży matka paliła 5-10 papierosów dziennie.

 Rodzice zgłosili się na wizytę, gdyż chłopiec „ ma coraz więcej problemów w szkole”.

 Zawsze uważali, że syn „to takie żywe srebro”, ale nie rodziło to ich niepokoju, choć czasem „dawał nam popalić, bo ciągle „był na biegu”

 Ewidentne problemy pojawiły się wraz z podjęciem nauki w klasie O

 Teraz chłopiec jest w I klasie i „nic nie jest lepiej”. Nauczyciele skarżą się, że chłopiec ma trudności z usiedzeniem w ławce nawet przez kilka minut oraz istotne trudności z pracą na lekcji, gdyż niezwykle łatwo się rozprasza.

(71)

 W domu także jest najczęściej w ruchu

 Często zmienia aktywności, nie kończąc poprzedniej

 Zaczyna odrabiać pracę domową, zostawia ją szybko, niedokończoną

 Gubi przybory szkolne, trzykrotnie zgubił cały piórnik

 Często „mówi się do niego, jak do ściany”

 Jest bardzo „niecierpliwy”

Opis przypadku – c.d.

(72)

 Przed wejściem do gabinetu dwukrotnie do niego wcześniej zaglądał, przerywając wizytę innego dziecka

 Krąży po gabinecie, wspina się na szafkę z książkami, posadzony na krześle, wierci się na nim, porusza rękoma i stopami.

 Przerywa rodzicom, gdy ci udzielają wywiadu

Opis przypadku – c.d.

(73)

Rozpoznanie wstępne?

(74)

ADHD

Attention Deficit

Hyperactivity

Disorder

(75)

ICD-10: Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)

 F 90.1 Zaburzenie aktywności i uwagi

 F 90.2 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania

Zaburzenie hiperkinetyczne z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania

 Inne zaburzenia hiperkinetyczne

(76)

 Sześć lub więcej objawów zaburzeń uwagi utrzymuje się przez co najmniej 6

miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwojowym dziecka i zaburzającym jego funkcjonowanie

Zaburzenia uwagi

(a) Często nie potrafi skupić uwagi na szczegółach lub popełnia błędy wynikające z zaburzeń uwagi podczas pracy szkolnej i innych zajęć

(b) Często ma trudności z utrzymaniem uwagi na wykonywanych zadaniach lub w zabawie (c) Często wydaje się nie słuchać, gdy się do niego mówi

(d) Często nie postępuje według instrukcji i nie dokańcza pracy szkolnej lub innych obowiązków (nie z powodu zachowań buntowniczych lub z powodu niezrozumienia instrukcji)

(e) Często ma trudności w organizowani zadań i innych aktywności

(f) Często unika, nie lubi lub jest oporny wobec zadań, które wymagają wysiłku umysłowego (praca w szkole, praca domowa)

(g) Często gubi przedmioty potrzebne do wykonania zadań lub przeprowadzenia innych aktywności ( zabawki, przybory szkolne, narzędzia)

(h) Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców

(i) Zapomina o wielu rzeczach podczas codziennych aktywności („zapominalski”)

Zaburzenie aktywności i uwagi-kryteria diagnostyczne

(77)

 nie może skupić uwagi

 zapomina

 nie słucha

 rozprasza się

 gubi rzeczy

(78)

Nadruchliwość (co najmniej 3)

(a) Często porusza rękami lub stopami lub „wierci się” w pozycji siedzącej (b) Często wstaje z miejsca w klasie lub

w innych sytuacjach, gdy

oczekiwane jest pozostawanie w pozycji siedzącej

(c) Często biega w koło lub wspina się w nieodpowiednich sytuacjach (u młodzieży i dorosłych może być ograniczone do uczucia niepokoju (d) Ma trudności ze spokojną zabawą,

przesadna hałaśliwość w zabawie (e) Przejawia utrwalony wzorzec

nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst

(79)

 Jest stale „na biegu”, działa „jak nakręcone”

(80)

Impulsywność (co najmniej 1)

(a) Często wyrywa się do odpowiedzi zanim pytanie zostaje ukończone

(b) Ma trudności z poczekaniem na swoją kolej

(c) Często przerywa i przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów i zabaw)

(d) Często wypowiada się nadmiernie

(81)

Jest niecierpliwe

(82)

B. Niektóre z objawów nadruchliwości/impulsywności lub zaburzeń uwagi były obecne przed ukończeniem 7 roku życia

C. Część objawów jest obecna w dwóch lub więcej środowiskach (np. w szkole/pracy i w domu)

D. Objawy znacząco zaburzają funkcjonowanie społeczne, szkolne lub zawodowe

E. Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu całościowych

zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych zaburzeń

psychotycznych i nie są bardziej charakterystyczne dla

innych zaburzeń psychicznych (np. zaburzeń nastroju,

lękowych, zaburzeń osobowości )

(83)

ADHD-Zaburzenia towarzyszące

(84)

Krąg różnicowy

 Prawidłowy rozwój dziecka

 Inne zaburzenia psychiatryczne

 Odpowiedź na nadużywające środowisko

 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

 Zaburzenia zachowania

 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

 CHAD

 Zaburzenia depresyjne

 Zaburzenia lękowe

 Zaburzenia psychotyczne

 Uzależnienia

(85)

ADHD- Diagnoza różnicowa

 Inne choroby somatyczne

 Zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)

 Alergie (zwłaszcza pokarmowe )

 Choroba reumatyczna (pląsawica Sydenhama)

 Działania niepożądane leków

 Bronchodilatatory

 Benzodiazepiny

 Leki przeciwpsychotyczne

 Steroidy

 Leki nootropowe

(86)

ADHD- Diagnoza różnicowa

 Choroby neurologiczne

 Padaczka

 Płodowy zespół alkoholowy

 Zespół Williamsa

 Neurofibromatoza

 Zaburzenia metaboliczne, choroby zwyrodnieniowe

Fenyloketonuria

Mukopolisacharydozy

 Zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)

(87)

Zawężenie kręgu różnicowego

 Ocena stanu somatycznego, w tym neurologicznego, ew. konsultacja neurologiczna

 Wykluczenie przyczyn endokrynologicznych (ocena poziomu TSH)

 Próba oceny związku z objawów a alergią

 Przegląd stosowanych leków

(88)

ADHD - diagnoza

Diagnoza w specjalistycznej placówce (poradnia psychiatryczna dla dzieci i młodzieży)

 Ocena kliniczna (wywiad, obserwacja)

 Badanie kwestionariuszowe

 Badanie neuropsychologiczne

 Badania obrazowe oun

(89)

ADHD-kilka słów o etiologii

Czynniki genetyczne

 MZ/DZ Twins Ratio: 51-80% / ~30%

 Ryzyko zachorowania dziecka biologicznego rodzica z

ADHD :15-20%

(90)

 Czynniki genetyczne

 Potwierdzony udział genów związanych z obrotem dopaminy :

 Gen DAT1 (gen transportea dopaminy)

 Gen dla DBH (betahydroksylaza dopaminowa)

 Gen receptora D4- DRD 4 (odpowiedź na DA)

ADHD-kilka słów o etiologii

(91)

 Czynniki środowiskowe

 Palenie papierosów przez matkę w okresie ciąży

 Nadużywanie alkoholu przez matkę w okresie ciąży

 Nadużywanie innych SPA przez matkę w okresie ciąży

 Urazy oun

 Zatrucia (ołów)

ADHD-kilka słów o etiologii

(92)

Zmniejszenie gęstości neuronów w obszarze prążkowia

(striatal neuronal loss)

ADHD-kilka słów o etiologii

(93)

Zaburzenia w zakresie funkcji wykonawczych (kora czołowa):

 AKTYWACJA

-Aktywacja do pracy -Organizowanie

-Ustanawianie priorytetów

ADHD-kilka słów o etiologii

(94)

ADHD-kilka słów o etiologii

(95)

(96)

ADHD-kilka słów o etiologii

(97)

Geny

Zmiany strukturalne i biochemiczne

Deficyty w zakresie funkcji wykonawczych (przednia część kory czołowej)

Objawy poznawcze i behawioralne

ADHD-kilka słów o etiologii

(98)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Podejście wielopłaszczyznowe!!!

 Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

Dom Szkoła Służba zdrowia

 Farmakoterapia

(99)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Krok 1

Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

(100)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

 Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

 Redukcja bodźców (ograniczenie bodźców rozpraszających)

 Utrzymywanie przewidywalnego, regularnego schematu

 Ustrukturyzowane warunki w szkole/klasiednia

 Specyficzne techniki nauczania (zadania podzielone na części, przerwy)

 Ograniczanie (lecz nie eliminowanie) liczby wyborów

(101)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

 Oddziaływania środowiskowe i behawioralne Wyeliminowanie lub zmiana określonych zachowań

 Wzmocnienia pozytywne

 Bezpieczne, nie karzące środowisko, lecz z wytyczonymi granicami

 Zasady i konsekwencje!

(102)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Farmakoterapia

Krok 2

(103)

ADHD- Postępowanie terapeutyczne Farmakoterapia

 Psychostymulanty

 Methylfenidat ( Ritalin, Medikinet, Concerta-preparat SR)

 Dextramfetamina (Dexedrine)*

 Pemolina (Cylert)*

 Mieszane sole amfetaminy (Adderall) *

 *nie stosowane w Polsce

(104)

ADHD- Postępowanie Farmakoterapia

 Leki przeciwdepresyjne

 SNRI- Atomoksetyna (Strattera)

10, 18, 25, 40, 60 mg (dawkowanie:1.2-1.8 mg/kg m.c.)

 Bupropion (brak rejestracji)

(105)

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia- za i przeciw

 Znacząca poprawa u 80 % leczonych

 Efekty szybsze i bardziej „spektakularne” w porównaniu z metodami niefarmakologicznymi

 Poprawa osiągnięć szkolnych.

 Na świecie przepisywane w nadmiarze

 Bywają nadużywane (zwłaszcza przez dorosłych z ADHD)

 Możliwe efekty uboczne

(106)

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia-objawy uboczne

 Leki psychostymulujące

 Zaburzenia snu

 RR, zaburzenia rytmu serca

 Zaburzenia gastryczne

 Spadek łaknienia potencjalne upośledzenie przyrostu masy ciała i wzrostu dziecka

 Atomoksetyna

 Zaburzenia sercowo- naczyniowe

 Zwiększone ryzyko zachowań samobójczych na początku leczenia

(107)

ADHD-wskazania do hospitalizacji

 Zaburzenia współistniejące lub powikłania o natężeniu objawów uzasadniającym hospitalizację np.:

 ciężki epizod depresyjny

 zachowania eksternalizacyjne zagrażające pacjentowi lub innym osobom

 myśli „S” niezależnie od towarzyszącego rozpoznania

(108)

ADHD- Postępowanie

Wskazówki dla rodziców/opiekunów

• Bądź cierpliwy

• Bądź stały

• Bądź wyrozumiały

• Odróżniaj złe zachowania dziecka od samego dziecka!!!

– Złe zachowania nie to samo co złe dziecko

(109)

Opis przypadku

12-sto letnia dziewczynka, przyprowadzona na wizytę do lekarza rodzinnego celem kontroli przebiegu astmy oskrzelowej

 Dodatkowo od około 3 miesięcy dziecko skarży się na bóle głowy i bóle w rzucie żołądka

 Wywiad wskazuje, że dziewczynka rozwijała się psychicznie i fizycznie prawidłowo,

 Z powodu nasilonej alergii oraz astmy uczy się w trybie indywidualnym w domu, ma bardzo dobre oceny.

 Dziewczynka poproszona, by wraz z pielęgniarką udała się do innego pomieszczenia celem wykonania spirometrii, stanowczo odmawia, mówiąc „bez mamy się nie ruszę”.

Mama dopowiada „tak, tak, nawet na plac zabaw nie chce pójść beze mnie. Ba, nawet u babci nie chce zostać”

(110)

Opis przypadku

 Dwa lata temu matka dziewczynki była hospitalizowana z rozpoznaniem tocznia układowego Podczas pobytu mamy w szpitalu, dziewczynka bardzo się o nią martwiła

Z powodu choroby matka przeszła na rentę, aktualnie jej stan jest stabilny

 Dziewczynka nadal niepokoi się o stan matki, boi się, że mama będzie ponownie musiała pójść do szpitala

 Córka , często nie śpi w swoim pokoju, a na fotelu obok łóżka mamy

 Bardzo źle znosi okresy rozłąki z matką, jest wówczas w silnym niepokoju

(111)

Rozpoznanie wstępne?

(112)

Lęk przed separacją w dzieciństwie (SAD)

Główne zadanie rozwojowe w okresie niemowlęcym:

Wytworzenie więzi z

rodzicem/opiekunem

(113)

Lęk separacyjny jako prawidłowe zjawisko

Przywiązanie Zdolność do

„zatrzymania” obrazu obiektu w umyśle dziecka

(“stałość obiektu”)

Lęk przed separacją (8-9 miesiąc życia)

(114)

Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)

 Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub, że straci się go np. pójdzie i nie wróci

 Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.)

 Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem

 Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać, budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania poza domem, sny o rozdzieleniu)

(115)

 Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu)

 Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z oddzieleniem od opiekuna

 Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia

domu).

 Początek przed 6 rokiem życia

 Czas trwania minimum 4 tygodnie

Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)

(116)

Lęk przed separacją w dzieciństwie– rozpowszechnienie, przebieg

 Dotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów

 Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji

 Może utrzymywać się przez wiele lat

 Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z

agorafobią

(117)

 Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z koncentracją uwagi, wycofanie społeczne,

 Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami, ciemnością

 Rozważania na temat śmierci i umierania

 Wybuchy złości, zachowania agresywne

 Niezwykłe doznania zmysłowe

 Skargi somatyczne

• Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków) !!!

Lęk przed separacją w dzieciństwie – objawy towarzyszące

(118)

Lęk przed separacją w dzieciństwie – diagnoza różnicowa

Norma rozwojowa

Inne zaburzenia lękowe (fobie)

Zaburzenia funkcjonowania społecznego

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia psychotyczne

(119)

Lęk sprzed separacją w dzieciństwie- postępowanie

 Psychoterapia dziecka

- terapia behawioralna (desensytyzacja,wzmacnianie pożądanych zachowań) i poznawczo- behawioralna (dla starszych dzieci)

 Psychoterapia rodziców (trening rodzicielski, terapia poznawcza)

 Terapia rodzinna

 Leki przeciwdepresyjne???

(120)