P raktyka
stomatologia praktyczna
n
Żywotność miazgi zębów stałych w stanach chorobowych szkliwa, zębiny i miazgi1. Ząb uszkodzony przez proces próchnicowy na powierzchni szkliwa.
• Ból w skali VAS: 0.
• Wartość testu pp na zdrowych powierzchniach zęba w granicach średnich norm dla poszczególnych grup zębów.
• Na dnie ubytku pp może być ob- niżony, zależy to od głębokości ubyt- ku, sklerotyzacji kanalików zębino- wych oraz grubości zębiny.
• Bodziec jest odczuwany tylko podczas testu, nie utrzymuje się po odjęciu sondy,
• Wykonanie badania pp nie jest konieczne.
B adanie żywotności miazgi zębów stałych
Część II
*Jan Zuchowski1, Krystyna Opalko2, Paweł Łachoda3, Marcin Bukiewicz4, Robert Gorycki5, Danuta Sorochan ‑Olszak6
Pulp vitality testing in permanent teeth. Part II Praca recenzowana
1Narol ‑Dental w Narolu
Kierownik: dr n. med. Jan Zuchowski
2Zakład Propedeutyki i Fizykodiagnostyki Stomatologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krystyna Opalko
3Gabinet Stomatologiczny „Ferreus” w Warszawie Kierownik: lek. stom. Paweł Łachoda
4Gabinet Stomatologiczny „Primadent” w Sędziszowie Małopolskim Kierownik: lek. stom. Marcin Bukiewicz
5Gabinet Stomatologiczny w Lubaczowie Kierownik: lek. stom. Robert Gorycki
6Gabinet Stomatologiczny „Danadent” w Zielonej Górze Kierownik: lek. stom. spec. chir. Danuta Sorochan ‑Olszak Streszczenie
Autorzy pracy opisują stan elektrofizjologiczny komórki nerwu, określają próg pobudliwości (pp) miazgi oraz prezentują badania progu pobudliwości miazgi przed leczeniem i po le- czeniu w przypadkach: próchnicy, stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzchołkowych, jej obnażeń i zranień, amputacji miazgi, kieszonek, ropni, torbieli, a także rokowania na przyszłość.
Summary
The authors of the study describe the electrophysiological state of the nerve cell, determin- ing the threshold for arousal of the pulp before and after treatment in the following cases:
caries, inflammatory states of pulp and periapical tissues, its exposure and damage, pulp amputation, pockets, abscesses, cysts, and prognosis.
Hasła indeksowe: miazga, próg pobudliwości Key words: pulp, threshold of arousal
* W badaniach wykorzystano aparat Pulpometr, którego charakterystyka zostanie za‑
mieszczona w IV części artykułu.
Ryc. 1. Ząb z próchnicą szkliwa.
nicach średnich norm dla danej gru- py zębów.
• Wartość testu pp na dnie ubyt- ku takiego zęba jest niższa.
• Ból trwa 1 ‑2 sekundy po odjęciu sondy, co świadczy o tym, że miazga jest zdrowa; widać to też na ewentu- alnych szlifach.
• Wykonanie badania pp jest już wskazane.
3. Ząb uszkodzony procesem próchnicowym w szkliwie i zębi- nie.
• Ból w skali VAS: 1 ‑2.
• pp obniżony o ok. 20% średniej wartości dla zębów zdrowych.
• Reakcja miazgi na bodziec testu utrzymuje się ok. 2 ‑5 s. po odjęciu sondy, co oznacza, że miazga zęba jest zdrowa.
• Wykonanie testu pp jest już ko- nieczne.
• Gdy badanie tego samego zęba zostanie wykonane na dnie ubytku, wówczas pp jest obniżony – wynosi
4. Ząb uszkodzony procesem próchnicowym w szkliwie i zębi- nie.
• Ból stały, w skali VAS: 3 ‑5.
• pp obniżony o ok. 30% średniej wartości dla zdrowych zębów jedno- imiennych.
• Reakcja miazgi na bodziec testu utrzymuje się ok. 5 ‑15 s po odjęciu sondy; oznacza to, że miazga zęba jest zdrowa,
• Wykonanie testu pp jest ko- nieczne.
• pp obniżony o ok. 40% średnich wartości dla zdrowych zębów jedno- imiennych.
• Reakcja miazgi na bodziec testu utrzymuje się ok. 15 ‑30 s po odjęciu sondy, oznacza to, że miazga zęba jest zdrowa.
• Opukiwanie pionowe/poziome ( ‑), objaw Owińskiego ( ‑).
6. Ząb uszkodzony procesem próchnicowym na głębokość do 0,1
0,2 mm od miazgi.
• Ból stały w skali VAS: 9 ‑10.
Ryc. 2. Ubytek w szkliwie dochodzący do zębiny, miazga zdrowa.
Ryc. 3. Ubytek w szkliwie i poza granicą szkliwno ‑zębinową.
Ryc. 4. Ubytek w szkliwie i ½ grubości zę‑
biny.
Ryc. 5. Ubytek w szkliwie i ¾ grubości zę‑
biny.
Ryc. 6. Schemat przenikania z ubytku do miazgi toksyn bakteryjnych, które wywo‑
łują jej początkowy ograniczony stan za‑
palny.
P raktyka
stomatologia praktyczna
• pp obniżony o ok. 50 ‑60% śred- nich wartości dla zdrowych zębó jednoimiennych.
• Reakcja miazgi na bodziec te- stu utrzymuje się do 1 min po odję- ciu sondy, oznacza to, że miazga jest w stanie zapalnym i nadal można ją leczyć biologicznie.
7A. Ubytek i miazga z początko- wym stanem zapalnym – odwracal- nym po zastosowaniu leczenia bio- logicznego.
• Ból stały w skali VAS: 10
• pp = 2`3`2`
• Ból stały, przechodzący w pulsu- jący zgodnie z rytmem serca, uśmie- rza go tylko znieczulenie.
• pp badany na dnie ubytku jest odczuwalny już przy 1’ – bodziec ten wywołuje „piekący” ból utrzymują- cy się przez kilka do kilkunastu min po odjęciu sondy.
Wyjaśnienie:
• Krew żylna ma coraz bardziej utrudniony odpływ.
• Zwężające się naczynia żylne (działanie nerwów współczulnych) w otworze fizjologicznym (of) powo- dują przekrwienie miazgi i w efek- cie zamknięcie się of.
• Krew tętnicza przeciska się jesz- cze przez zwężający się otwór fizjo- logiczny.
• Ciśnienie w komorze zęba prze- kroczyło wartość żylnego ciśnienia krwi – świadczy o tym np. nagły wy- pływ 1 kropli krwi po trepanacji ko- mory, po czym ciśnienie w zębie sta- bilizuje się i wraca do normy po za- stosowaniu leczenia biologicznego.
• Objaw Owińskiego ( ‑).
Gdy grubość zębiny zmniejszy się do 0,1 mm, wówczas endotoksy- ny bakteryjne już bez przerwy wni- kają do miazgi przez kanaliki zębino- we lub kanaliki olbrzymie tzw. giant
tubules, wywołując jej stały stan za- palny. Dopóki trwa ból miazgi, dopó- ty jest to stan odwracalny i leczenie biologiczne jest możliwe (1).
7B. Nagłe ustąpienie pulsującego bólu.
• Występuje wtedy, gdy ciśnienie krwi w komorze zęba przekroczyło wartość ciśnienia tętniczego z powo- du całkowitego zamknięcia się otwo- ru fizjolog icznego.
• Gdyby pacjent znajdował się w poczekalni, a lekarz miał szansę dokonania trepanacji komory miazgi w ciągu 5 ‑7 min – zabieg ten odbar- cza ciśnienie wewnątrz zęba i ratuje miazgę przed obumarciem.
• Trepanację traktuje się jako zra- nienie miazgi.
Założenie nawet do niedoczysz- czonego ubytku Ca(OH)2 o pH 12,5 w przypadkach omówionych w punk- tach 1, 2, 3, 4, 5 i 6 oraz szczelne odizolowanie go od jamy ustnej, np.
preparatem Tubulitec Liner i przy- krycie cementem prowizorycznym powoduje:
a) uśmierzenie bólu w ciągu kil- ku minut,
b) stopniowe podnoszenie się pp do poziomu pp zębów jednoimiennych,
c) trwałą stabilizację pp po 4 ‑8 tygodniach, co oznacza wyleczenie miazgi, czyli ustąpienie jej stanu za- palnego i powstanie zębiny wtórnej.
8. Złamanie zęba stałego z ufor- mowanym korzeniem, bez obnaże- nia i zranienia miazgi.
• Należy wykonać 2 zdjęcia rtg, (w projekcji ortoradialnej i mezjo ‑ lub dystoradialnej), by ocenić ewen- tualne złamanie korzenia; zdjęcia za- chować w dokumentacji.
• Miazga zęba jest w szoku przez 3 dni i w tym czasie wyniki badań pp mogą być mylne.
• Ząb 11 po 3 dniach – pp = 18’
19’ 18’.
9. Złamanie korony zęba stałego z nieuformowanym korzeniem.
Ryc. 9. Zęby 41 i 31 złamane w obrębie szkliwa i zębiny, bez zła- mania korzenia; widoczne szerokie delty przywierzchołkowe. Badanie po 3 dniach – zęby mają żywą mia- zgę: ząb 41– pp = 75’ 80’ 85’, ząb 31 – pp = 74’ 85’ 84’. Reakcja pa- cjenta, lat 8,5, na bodziec testu była mało zdecydowana. Kwestia ta zo- stanie wyjaśniona w dalszej części artykułu.
Ryc. 7. Przekrój przez ubytek i miazgę z początkowym stanem zapalnym – od‑
wracalnym po zastosowaniu leczenia bio‑
logicznego.
Ryc. 8. Zdjęcie rentgenowskie zęba 11 – złamanie w ⅓ korony w obrębie zdrowej zębiny.
10. Ząb trzonowy z wadą rozwo- jową jednego korzenia.
Ryc. 10. Ząb 36 – korzeń dystalny uformowany, ale krótki, korzeń me- zjalny w normie, jego pp = 46’ 45’
45’ i jest na poziomie średnich war- tości pp zęba przedtrzonowego.
11. Zęby z korzeniem dodatko- wym.
Ryc. 11. Ząb 33 – pp = 40’ 39’ 41’
i jest na poziomie średnich warto- ści pp dla zębów przedtrzonowych;
na zdjęciu rtg. widoczny dodatko- wy korzeń.
Ząb 33 po leczeniu endodontycz- nym 1 kanału i zacementowaniu mostu; mimo leczenia wartość pp
= 30’ 28’ 29’, co odpowiada warto- ści pp dla danej grupy zębów. Roz-
Ryc. 12. Ząb 33 po trepanacji korony lanej i leczeniu dodatkowego kanału dystalnego.
12. Zęby przedtrzonowe mające 3 uformowane korzenie.
Ryc. 13. Zęby 14 i 24, ich pp = 2 x 44’ 43’ 45’ było podwyższone pra- wie do poziomu wartości dla zębów trzonowych.
Zęby zostały usunięte ze wska- zań ortodontycznych; po ekstrak- cji okazało się, że mają po 3 korze- nie i to tłumaczy podwyższony pp, wymaga to jednak dalszych badań i obserwacji.
13. Reakcja zębów z żywą mia- zgą po 2 3 tygodniach od powsta- nia nieszczelności pod zaklinowa- nym wypełnieniem, wkładem lub koroną.
Ryc. 14. Ząb 25, pp obniżony, na dnie ubytku może dojść nawet do 1’
2’ 3’, miazga żywa, wskazane lecze- nie – biologiczne.
Ryc. 15. Leczenie: oczyszczenie, założenie opatrunku biologicznego i korony prowizorycznej; ząb 25 ba- dany po 4 ‑6 tygodniach: pp = 11’ 12’
11’ na dnie ubytku, co oznacza, że wartości pp są na poziomie pp dla zębów jednoimiennych. Dokonano blokady podcieni i zacementowano koronę laną.
Ryc. 9.
Ryc. 10.
Ryc. 11.
Ryc. 13.
Ryc. 14.
Ryc. 12.
P raktyka
stomatologia praktyczna
14. Zęby 11 i 21 u pacjentów w wieku 80 i więcej lat.
Ryc. 16. Pacjentka K.W. w wieku 85 lat; zęby 11 i 21 – pp = 2x : 85’ 89’
87’ – te wysokie wartości potwierdza widoczna, prawie całkowita oblite- racja kanałów korzeni tych zębów;
w dużym powiększeniu kanały są widoczne w ⅓ od szczytu korzeni.
Zęby 11 i 21 nie były leczone ka- nałowo, odbudowane zostały tylko kompo zytem za pomocą pinów. Dru- gim czynnikiem obniżającym wraż- liwość, a równocześnie podnoszą- cym wartości pp, jest to, że włókna nerwowe z wiekiem (po 50., 60. roku
życia) – ulegają zmianom wstecz- nym (2, 3, 4).
Opierając się na wieloletnich ob- serwacjach setek pacjentów leczo- nych biologicznie, po zbadaniu pp i postawieniu rozpoznania, że ząb jest żywy, zalecamy niedoczysz- czanie ubytku na pierwszej wizy- cie, by przypadkowo nie zranić mia- zgi. Nie należy się obawiać pozosta- wienia resztek próchnicy, ponieważ jony OH ‑ zabiją większość bakterii, a zasadowość wodorotlenku wapnia zneutralizuje ich toksyny.
Ryc. 17. Głęboki ubytek w zębie 17, pp = 56’ 55’ 55’.
Ryc. 15.
Ryc. 16.
Ryc. 17.
Ryc. 18.
Ryc. 19.
Ryc. 18. Schemat z wiertłem ob- razujący usunięcie zmian próchni- cowych, ale nie do końca, ponieważ pozostawiona w trakcie leczenia bio-
logicznego miękka zębina stward- nieje i wtedy ubytek można będzie doczyścić i wypełnić.
Lekarz dentysta nie powinien tyl- ko usuwać mechaniczno ‑chemicznie zmian próchnicowych, ale je leczyć, kontrolując stan miazgi, który jest wskaźnikiem prawidłowości lecze- nia i wypełnić ubytek – z dobrym rokowaniem! – dopiero po:
1) stwardnieniu dna i ścian ubyt- ku,
2) powrocie do normy i ustabili- zowaniu się pp.
Ryc. 19. Schemat – przekrój ob- razujący rozpoczęcie leczenia bio- logicznego wodorotlenkiem wap- nia oraz uzyskanie pewności 100%
szczelności; wyleczona miazga stwo- rzy zębinę reparacyjną.
Lekarz dentysta powinien:
1) oprzeć diagnozę na badaniu wymiernym i porównywalnym,
2) cofnąć proces chorobowy, ja- kim jest próchnica,
3) wspierać remineralizację bio- logiczną,
4) po przeprowadzeniu kontrol- nego testu pp wzmocnić ząb wypeł- nieniem lub odbudować protetycz- nie i zachować go żywym!
Ryc. 20.
Ryc. 21.
Ryc. 24.
Ryc. 22.
Ryc. 25.
Ryc. 26.
Ryc. 23.
Ryc. 20. Zdjęcie rtg. zęba 36 – duży ubytek na powierzchni żującej, pp = 48’47’49’. Zastosowano opisa- ne wyżej leczenie biologiczne.
Ryc. 24. Zęby 36, 37 po leczeniu biologicznym: ząb 36 – pp = 60’ 61’
60’, ząb 37: pp = 54’ 54’ 53’
Po leczeniu wodorotlenkiem wap- nia w komorach tych zębów jest mniej miazgi, sklepienia prawie schodzą się z dnem komór, dlatego pp jest wyższy.
powodzenia.
Ryc. 25. Schemat uszkodzenia po- nad 50% objętości korony zęba trzo- nowego i uzasadnienie konieczności założenia korony.
Ryc. 21. Ząb 36 po leczeniu i szczelnym, jednorodnym wypeł- nieniu, pp = 48’ 49’ 47’.
Ryc. 22. Schemat zęba po wyle- czeniu, materiał wypełniający do- ciska stożek InLuxTemp na całym obwodzie pod kątem 360°:
a) równomiernie, b) jednocześnie,
c) przewodzi światło (5).
Ryc. 23. Zęby 36, 37 przed lecze- niem biologicznym: ząb 36 – pp = 58’
59’ 58’, ząb 37 – pp = 49’ 52’ 50’.
Jeżeli nastąpiła utrata więcej niż 50% objętości korony jakiegokolwiek zęba, to jego pp będzie znacznie ob- niżony, nie można tu podać żadnych
Ryc. 26. Zdjęcie rtg. zęba 27 – próchnica okrężna pod koroną; czy miazga jest żywa?, rozpoznania nie można postawić wyłącznie na pod- stawie zdjęcia rtg., pp = 99’ 99’ 99’
Ryc. 27. Ząb 27 po leczeniu ka- nałowym, zacementowaniu lanego ćwieka i powtórnym osadzeniu tego samego mostu.
P raktyka
stomatologia praktyczna
Ryc. 28. Ząb 11 po 3 dniach od urazu; badanie po stronie policz- kowej, miazga prześwieca na dnie ubytku, ale nie krwawi, pp =20’ 21’
19’, badanie obok przeświecającej miazgi: pp= 2’ 1’ 2’
Ryc. 27.
Ryc. 28.
Ryc. 29.
Ryc. 30.
Ryc. 31.
nie, a różne wartości pp są spowodo- wane różną grubością szkliwa i zębi- ny. Samo zranienie (bez względu na głębokość) jest łatwe do wyleczenia, pod warunkiem, że miazga nie jest poszarpana i pęczek naczyniowo‑
‑nerwowy przy apeksie nie został naderwany. Badanie przy najwol- niejszym stopniu narastania impul- sów najczęściej daje wyniki pp = 1’ 2’ 1’. Powinno się zastosować le- czenie biologiczne wodorotlenkiem wapnia, jak wyżej opisano, by za- chować miazgę żywą, co udaje się dzisiaj w ponad 95% przypadków (1, 6, 7, 8).
Ryc. 29. Ząb 37 – zranienie mia- zgi, pp= 1’ 1’ 1’.
nosi, zależnie od powierzchni ba- dania, by po 3 ‑4 tygodniach dojść do normalnego poziomu – jak dla zębów jednoimiennych i stabilizuje się na stałym poziomie.
Ryc. 31. Ząb 37 po 3 miesiącach – na dnie ubytku widoczna twarda zębina wtórna, wartość pp po stro- nie policzkowej, podobna jak war- tość pp zęba jednoimiennego, jest dowodem prawidłowego leczenia biologicznego.
P
iśmiennictwo1. Bränström M.: Dentin and pulp in restorative dentistry. Dental Therapeutics AB, Nacka, Sweden 1981.
2. Królikowska‑PrasałI. i wsp.: Histomorfologia narządu zębowego. Wyd. Delfin, Lublin 1993.
3. Szpringer ‑Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. Lek. PZWL, War‑
szawa 2010. wyd. IV.
4. Nagah r.: Physiologic age changes in the human dental pulp. Quintessence, 1984, 15, 7, 26.
5. Zuchowski J. i wsp.: Zastosowanie przezroczystego stożka/ćwieku kon
densującego, przewodzącego światło. Przegląd Stom., 1999, 3, 8 12.
6. Bergenholz G. i wsp.: Reactions of the dental pulp to microbial provoca tion of calcium hydroxide treated dentin.Scand.J.Dent.Res.1980,88,187 ‑192
7. Cvek M.: Partial pulpotomy in crown fractured incisiors – results 3 to 15 years after treatment. Acta Stom.Croat., 1993, 27, 167 173.
8. Knychalska ‑Karwan Z. i wsp.: Zastosowanie wodorotlenku wapnia w stomatologii zachowawczej. Obserwacje preparatu Calasept. Stomat. Klin., 1993, XIV, 51 58.
Miazga jest żywa, zamknięta w komorze i kanale, reaguje normal-
Ryc. 30. Ząb 37 – założenie wodo- rotlenku wapnia na zranioną miazgę po ustaniu krwawienia, wartość pp po 1 tygodniu nie znacznie się pod-
