Prognostic significance of subchorionic hematoma for the course of pregnancy

Znaczenie prognostyczne ultrasonograficznego rozpoznania krwiaka podkosmówkowego

dla przebiegu ciąży

Prognostic significance of subchorionic hematoma for the course of pregnancy

$QQD-DQRZLF]*UHOHZVNDï3LRWU6LHURV]HZVNLð

¹ Świętokrzyskie Centrum Matki i Noworodka, Szpital Specjalistyczny w Kielcach, Polska

² Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

Streszczenie

Cel pracy: Celem pracy była retrospektywna analiza przebiegu ciąż powikłanych obecnością krwiaka podkosmówkowego (subchorionic hematoma – SCH) zdiagnozowanego w I trymestrze ciąży. Pytaniem badawczym była ocena czy obecność SCH ma wpływ na dalszy przebieg ciąży oraz czy krwawienie z dróg rodnych, mogące towarzyszyć tej patologii, jest dla niej czynnikiem prognostycznym.

Materiał i metody: Badanie objęło grupę 185 ciężarnych hospitalizowanych w I trymestrze ciąży z powodu objawów poronienia zagrażającego. Pacjentki podzielono na 2 grupy: grupa badana (119 kobiet) z rozpoznanym ultrasonograficznie SCH i grupa kontrolna (66 pacjentek) z prawidłowym wynikiem badania USG. W obrębie tych grup wyodrębniono kolejne dwie, które podzielono ze względu na obecność krwawienia z dróg rodnych bądź jego brak, niezależnie od wyniku badania USG.

Wyniki: Obecność SCH wpływa na rozwój ciąży, prowadząc częściej do jej straty. Poronienia w grupie badanej stanowiły 23,78% vs 1,62% w grupie kontrolnej. Ciąża powikłana obecnością SCH do 9. tygodnia, częściej ulega poronieniu, w porównaniu do ciąży starszej. Współczynnik ‘N’, przedstawiający wielkość krwiaka względem płodu, ≥2,5 jest skorelowany z częstszym występowaniem poronienia. Powierzchnia SCH ≥280mm² daje objawy poronienia zagrażającego w postaci krwawienia per vaginam. Ciężarne z krwawieniem z dróg rodnych we wczesnej ciąży częściej rodzą drogą cięcia cesarskiego. SCH częściej dotyczy kobiet po 30 r.ż.

Wnioski:

1. Obraz SCH rozpoznany w USG w I trymestrze ciąży jest czynnikiem ryzyka jej dalszego rozwoju, istotnie częściej prowadzącym do jej straty, niezależnie od obecności objawów klinicznych w postaci krwawień z dróg rodnych, bądź ich braku.

2. Współczynnik ‘N’, przedstawiający wielkość krwiaka względem rozwijającego się płodu, jest pomocnym narzędziem, pozwalającym na prognozowanie dalszego przebiegu ciąży.

3. Krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży może być czynnikiem prognostycznym sposobu jej rozwiązania.

Słowa kluczowe: NUZLDNSRGNRVPyZNRZ\/SRURQLHQLH/ EDGDQLH XOWUDVRQRJUD¿F]QH /

Otrzymano: 22.04.2013

Zaakceptowano do druku: 30.09.2013 Adres do korespondencji:

Anna Janowicz-Grelewska

Świętokrzyskie Centrum Matki i Noworodka Szpital Specjalistyczny Polska, 25-371 Kielce, ul Prosta 30

tel. + 48 41/2013-800 fax + 48 41/2013-999 e-mail: ajanowicz@poczta.fm

Wstęp

.UZLDNSRGNRVPyZNRZ\subchorionic hematoma ±6&+ MHVWMHGQą]F]ĊĞFLHMXOWUDVRQRJUD¿F]QLHUR]SR]QDZDQ\FKSDWROR- JLL,WU\PHVWUXFLąĪ\-DNRHOHPHQWVNáDGRZ\REMDZyZSRURQLHQLD

]DJUDĪDMąFHJRZLąĪHVLĊ]Z\VRNLPRGVHWNLHPKRVSLWDOL]DFMLNR- ELHWZHZF]HVQHMFLąĪ\

:HGáXJGH¿QLFMLNUZLDNSRGNRVPyZNRZ\MHVWZ\QDF]\QLH- QLHPNUZLJáyZQLHPDWF]\QHMGRSU]HVWU]HQLPLĊG]\]PLHQLRQą

GRF]HVQRZRZDUVWZąHQGRPHWULXPDEáRQąNRVPyZNRZą2ERN

LQQ\FKSDWRORJLLSRSáRGXWDNLFKMDNNUZLDNSRGáRĪ\VNRZ\SR- GRZRGQLRZ\ F]\ NUZLDN SRG WURIREODVWHP VWDQRZL SRWHQFMDOQH

ĨUyGáR]DJURĪHQLDFLąĪ\>@)RWR

%H]SRĞUHGQLZSá\ZREHFQRĞFLNUZLDNDSRGNRVPyZNRZHJR

QD GDOV]H ORV\ FLąĪ\ ]DOHĪQ\ MHVW RG MHJR ZLHONRĞFL ORNDOL]DFML

Z]JOĊGHPSU]\F]HSXSĊSRZLQ\RUD]WHPSDQDUDVWDQLD:PHFKD- QL]PLHRGG]LHOHQLDNRVPyZNLPRĪHZNUyWNLPF]DVLHSURZDG]Lü

GRVWUDW\FLąĪ\>@

: SU]HELHJX GáXĪV]HJR RNUHVX F]DVX HZROXFMD NUZLDND

ZLąĪHVLĊ]Z\WZRU]HQLHPVZRLVWHMEOL]Q\áąF]QRWNDQNRZHMSR- ZVWDáHM Z Z\QLNX SURFHVyZ UHJHQHUDF\MQ\FK SU]HELHJDMąF\FK

w miejscu jego wytworzenia. Blizna w swojej charakterystyce jest relatywnie sáaEo unaczyniona i SozEawiona cech tySowych Gla tkanki ktyrą zastĊSuje. 2graniczenie SerIuzji naczyniowej oEszaru kosmywki oEjĊtej Sierwotnie oEecnoĞcią krwiaka SoG- kosmywkowego jest SoGstawowym SroElemem wSáywającym na Iunkcjonowanie kosmywki i rozwijającego siĊ z niej áoĪyska.

=mniejszenie Sola Sowierzchni wymiany miĊGzy matką a roz- wijającym siĊ w jej organizmie SáoGem moĪe zatem skutkowaü szeregiem Satologii związanej z Srzewlekáym nieGotlenieniem SáoGu i SrowaGziü Go takich zaEurzeĔ jak wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu SáoGu ,8*5 SoryG SrzeGwczesny 37/ SrzeGwczesne oGGzielenie áoĪyska SrawiGáowo usaGowionego czy naGciĞnienie inGukowane ciąĪą 3,+.

Cel pracy

&elem Sracy Eyáa ocena czy krwiak SoGkosmywkowy roz- Soznawany w EaGaniu 86* w , trymestrze ciąĪy ma wSáyw na Galsze jej losy oraz czy krwawienie z Gryg roGnych mogące to- warzyszyü tej Satologii jest Gla niej czynnikiem Srognostycz- nym.

Materiał i metody

: EaGaniu wziĊáo uGziaá  ciĊĪarnych hosSitalizowanych w latach - w .linice 0eGycyny 3áoGu i *inekologii , .ateGry *inekologii i 3oáoĪnictwa 8niwersytetu 0eGyczne- go w àoGzi oraz w ĝwiĊtokrzyskim &entrum 0atki i 1oworoG- ka w .ielcach z SowoGu oEjawyw Soronienia zagraĪającego w I trymestrze.

Abstract

Objectives: the aim of this retrospective study was to assess if a first trimester subchorionic hematoma (SCH) influences the pregnancy outcome and whether pv bleeding can be a prognostic factor for the pregnancy course.

Material and methods: the study included 185 pregnant women hospitalized due to symptoms of a threatening miscarriage. Patients were divided into 2 groups: 119 women with SCH (study group) and 66 patients with normal prenatal scan (control group), further subdivided into cases with and without pv bleeding, irrespectively of the outcome of the ultrasound scan.

Obstetric and neonatal data were analyzed.

Results: 1. A pregnancy complicated by SCH is more often associated with a poor outcome – 23.78% of the study group patients had a miscarriage vs. 1.62% of the controls. 2. Pregnancy with SCH is more likely to be lost before 9 weeks of gestation. 3. The ‘N” ratio, that expresses the maximal length of the hematoma to the maximal length of the fetus, equal to 2.5 or more, is associated with a risk of miscarriage. 4. The surface area of SCH equal to 280mm² or more is more likely to reveal with vaginal bleeding. 5. Vaginal bleeding can be a prognostic factor for the mode of delivery – a higher rate of the Cesarean section is observed in patients with pv bleeding. 6. SCH is a complication that occurs in older women, with the limit of 30 years of age. 7. In this study there were no significant correlations between subchorionic hematoma or pv bleeding and PTL, IUGR, PIH, abnormal volume of the amniotic fluid, parity and order of gestation and delivery.

Conclusions: subchorionic hematoma can be associated with poor pregnancy outcome and the ”N” index may be a useful predictor of the further course of a pregnancy. Pv bleeding may be a prognostic factor for the delivery mode.

Key words: VXEFKRULRQLF KHPDWRPD / PLVFDUULDJH / XOWUDVRXQG VFDQ /

Rycina 1. Krwiak podkosmówkowy w 11. tygodniu ciąży.

.ryterium wáączenia Go EaGania Eyáo rozSoznanie krwia- ka SoGkosmywkowego w EaGaniu 86* w ciąĪy SojeGynczej w I trymestrze kryterium wyáączenia ± ciąĪa mnoga i inGukcja Soronienia w Galszym SrzeEiegu ciąĪy.

3acjentki zostaáy SoGzielone na  zasaGnicze gruSy gruSa EaGana  Sacjentek ± ciĊĪarne z rozSoznanym 6&+ gruSa kontrolna  ciĊĪarnych ± Sacjentki z SrawiGáowym wynikiem EaGania 86*. : oErĊEie tych Gwych gruS wyoGrĊEniono kolej- ne Gwie ktyre SoGzielono ze wzglĊGu na oEecnoĞü krwawienia z Gryg roGnych EąGĨ jego Erak niezaleĪnie oG wyniku EaGania 86*.

BaGania SrzeSrowaGzane Eyáy w .linice 0eGycyny 3áoGu i *inekologii 8niwersytetu 0eGycznego w àoGzi oraz w ĝwiĊto- krzyskim &entrum 0atki i 1oworoGka w .ielcach na aSaratach ultrasonogra¿cznych $loka  3ro oraz 9oluson  3ro.

3rzeSrowaGzono analizĊ GostĊSnych Ganych SoáoĪniczych i neonatologicznych na SoGstawie Gokumentacji meGycznej ho- sSitalizowanych Sacjentek. 3oGczas stuGiowania Gokumentacji

szczegylną uwagĊ zwrycono na oSisy i zaáączone zGjĊcia kolej- nych EaGaĔ 86* z uwzglĊGnieniem Gynamiki zmian omawianej Satologii. $nalizie SoGGano takĪe zastosowane leczenie oraz inIormacje Gotyczące stanu Sacjentek i zaawansowania ciąĪy w chwili wySisu ze szSitala. : leczeniu zachowawczym Soronie- nia zagraĪającego stosowano Srogestageny. &zas hosSitalizacji Sacjentek Eyá Geterminowany oEecnoĞcią oEjawyw klinicznych.

: wymagających tego SrzySaGkach Gane SoGGawane anali- zie uzuSeániono SoSrzez teleIoniczny wywiaG ankietowy.

$naliz statystycznych Gokonano Srzy uĪyciu m.in. testu 8 0anna-:hitneya i testu chið analizy Srognostycznej wystą- Sienia Soronienia Srzy wsSyáistnieniu krwiaka SoGkosmywkowe- go Gokonano Srzy Somocy moGelu regresji logistycznej.

Wyniki

2trzymane wyniki EaGaĔ wskazują Īe oEecnoĞü krwiaka SoGkosmywkowego wSáywa na Galszy rozwyj ciąĪy SrowaGząc czĊĞciej Go jej straty. 3oronienia w gruSie ciĊĪarnych EaGanych stanowiáy  oraz  w gruSie kontrolnej stwierGzono istotną zaleĪnoĞü statystyczną test )ishera S. 7aEela I.

1a SoGstawie SrzeSrowaGzonych EaGaĔ ustalono takĪe Īe ciąĪa Sowikáana oEecnoĞcią krwiaka SoGkosmywkowego Go

. tygoGnia czĊĞciej ulega Soronieniu w Sorywnaniu Go ciąĪy z tym samym Sowikáaniem ale EarGziej zaawansowanej w czasie i rozwoju test t- stuGenta test 8 0anna-:hitneya S.

:SrowaGzono SojĊcie ZVSyáF]\QQLND µ1¶ - wyraĪającego wielkoĞü maksymalnego wymiaru krwiaka Go maksymalnej Gáu- goĞci SáoGu &5/ w celu analizy wsSyáistnienia w jamie ma- cicy krwiaka SoGkosmywkowego i jaja SáoGowego. 1a SoGsta- wie wielkoĞci &5/ oceniono zaawansowanie wieku ciąĪowego.

: SrzeSrowaGzonym EaGaniu okreĞlono wartoĞü EezwzglĊGną wsSyáczynnika µ1¶ - wartoĞü . SowyĪej ktyrej istotnie czĊĞciej GochoGzi Go Soronienia test t -stuGenta test 8 0anna-:hitneya S. :ykres .

6zczegyáowa analiza wielkoĞci krwiaka SoGkosmywkowe- go Sozwoliáa okreĞliü Sole jego Sowierzchni wartoĞü mmð SowyĪej ktyrej Sojawiają siĊ kliniczne oEjawy zagroĪenia Soro- nieniem w Sostaci krwawienia z Gryg roGnych.

$nalizowano wszystkie GostĊSne ocenie ultrasonogra¿cznej lokalizacje krwiaka ± zarywno krwiaki naGszyjkowe najszyE- ciej maniIestujące swoją oEecnoĞü krwawieniem per vaginam, jak i krwiaki zlokalizowane w Gnie macicy, na ktyrych oEecnoĞü wskazuje jeGynie wynik EaGania oErazowego test t- stuGenta  test 8 0anna-:hitneya S,.

: SrzeSrowaGzonym EaGaniu nie stwierGzono natomiast ryĪnicy wielkoĞci oSisujących Sole Sowierzchni krwiaka w za- leĪnoĞci oG wystąSienia luE nie - Soronienia.

.olejnym uzyskanym wynikiem jest oEserwacja, iĪ krwa- wienie z Gryg roGnych moĪe Eyü czynnikiem Srognostycznym sSosoEu rozwiązania ciąĪy. : gruSie Sacjentek z krwawieniem z Gryg roGnych we wczesnej ciąĪy, czĊĞciej SoryG oGEywa siĊ Grogą ciĊcia cesarskiego, niezaleĪnie oG EezSoĞreGniej Srzyczy- ny kwali¿kującej ciĊĪarną Go tego zaEiegu test chi² S ,2. : gruSie Eez krwawieĔ SrzewaĪają natomiast SoroGy ¿zjolo- giczne. :ykres 2.



Tabela I. Poronienia w zależności od grupy

3RURQLHQLH *UXSD

5D]HP

%DGDQD .RQWUROQD

QLHZ\VWąSLáR   

RJyáX   

Z\VWąSLáR 44  4

RJyáX   4

2JyáSDFMHQWHN  66 

RJyáX 64 6 

Stwierdzono wysoce istotną (dokładny test Fishera p<0,0001) zależność między występowaniem poronień a obecnością krwiaka. Poronienia są częstsze w grupie z krwiakiem podkosmówkowym.

.rwiak SoGkosmywkowy wyGaje siĊ Eyü Sowikáaniem, kty- re czĊĞciej wystĊSuje w ciąĪach koEiet w starszej gruSie wieko- wej. 6twierGzono istotną ryĪnicĊ wystĊSowania krwiaka SoGko- smywkowego w zaleĪnoĞci oG wieku ciĊĪarnych test t- stuGenta

test 8 0anna-:hitneya S,. : gruSie EaGanej wiek Sacjen- tek jest wyĪszy, a granicą wieku jest  r.Ī.

2statnim sSostrzeĪeniem jest oEserwacja zaleĪnoĞci SomiĊ- Gzy wystĊSowaniem krwawienia a oEecnoĞcią krwiaka - krwa- wienie jest czĊstsze w gruSie z krwiakiem. Stwierdzono wysoce istotną zaleĪnoĞü statystyczną miĊdzy tymi zmiennymi test chi² S ,2.

: SrzeSrowadzonym Eadaniu nie stwierdzono zaleĪnoĞci SomiĊdzy oEecnoĞcią krwiaka Sodkosmywkowego oraz krwa- wienia z dryg rodnych a wystąSieniem Sorodu Srzedwczesnego, I8*5, 3I+, nieSrawidáowej oEjĊtoĞci wyd Sáodowych, wielo- rydztwem, kolejnoĞcią ciąĪy i kolejnoĞcią Sorodu.

Dyskusja

3roElem Satologii wczesnej ciąĪy w Sostaci wsSyáistnienia w jamie macicy rozwijającego siĊ Sáodu i krwiaka Sodkosmyw- kowego jest Sowszechnie znany. 8waĪa siĊ, Īe czĊstoĞü wystĊ- Sowania omawianej Satologii dotyczy 2 -  tzw. zdrowych ciĊ- Īarnych, a w SrzySadku oEecnego wywiadu w kierunku nawraca- jących SoronieĔ luE oEjawyw Soronienia zagraĪającego w danej ciąĪy, czĊstoĞü wystĊSowania krwiakyw Sodkosmywkowych siĊga nawet 22 >2, @.

/iteratura Srzedmiotu jest oEszerna. 1ie jest jednak jedno- znacznie znana Srzyczyna, z Sowodu ktyrej dochodzi do wyna- czynieĔ krwi w jamie macicy i w konsekwencji Sowstania krwia- ka wewnątrzmacicznego. : oSracowaniu autorstwa -anuniau[

i wsS. zwrycono uwagĊ na etiologiĊ Sowstania kosmywki i to- warzyszących jej Satologii. :g autoryw cytowanej Sracy, Soáą- czenie EadaĔ ultrasonogra¿cznych wczesnej ciąĪy oraz eksSery- mentów in vitro, Sozwoliáo zaoEserwowaü, Īe matczyne krąĪenie wewnątrz áoĪyska zaczyna siĊ juĪ okoáo . tygodnia i jest związa- ne z ¿zjologicznym stresem oksydacyjnym. =jawisko to, wg au- torów oSracowania, moĪe Eyü Sunktem sSustowym dla Iormowa- nia siĊ Eáon Sáodowych. 1ieSrawidáowy ich rozwój z kolei, moĪe owocowaü Sowstaniem krwiaka Sodkosmówkowego i innych oEjawów Soronienia zagraĪającego z jego dáugoterminowymi konsekwencjami tj. 3520 i Soród Srzedwczesny, niezaleĪnie od rozSoznania S&+ w Eadaniu 8S* >@. Inną Soznana Srzyczyną Sowstawania krwiaków wewnątrzmacicznych jest Srzyjmowanie Srzez ciĊĪarną leków SrzeciwkrzeSliwych Sro¿laktycznie, EądĨ teraSeutycznie nS. Sacjentki ze wszczeSioną sztuczną zastawką serca luE tromEo¿lią >, @.

=asadniczo istnieje zgodnoĞü wĞród autorów, iĪ oEecnoĞü krwiaka Sodkosmówkowego w jamie macicy, wiąĪe siĊ ze zwiĊk- szonym ryzykiem straty ciąĪy, zarówno wczesnej ± Soronienia, jak i zwiĊkszonego ryzyka martwego urodzenia >, , @. 1ie- mniej SodkreĞla siĊ równieĪ, Īe ocena ryzyka straty ciąĪy tylko na Sodstawie oEecnoĞci krwiaka Sodkosmówkowego w I tryme- strze jest kontrowersyjna ± czĊĞü Eadaczy ocenia, iĪ istnieje real- ne ryzyko zagroĪenia, inni Srzeciwnie >@.

7uuli i wsS. dokonaá Srzeglądu dostĊSnych SuElikacji oma- wianego SroElemu w okresie .- .2, z których wyni- ka, iĪ S&+ jest skorelowane z wzrostem ryzyka Soronienia i uro- dzenia martwego dziecka oraz z Srzedwczesnym oddzieleniem áoĪyska, Srzedwczesnym SĊkniĊciem SĊcherza owodniowego 3520, Sorodem Srzedwczesnym, SreeklamSsją i urodzeniem dziecka o wadze mniejszej niĪ naleĪna dla danego wieku ciąĪo- wego S*$. :nioski koĔcowe z Srzeglądu SuElikacji wyraĨnie wskazują, Īe krwiak Sodkosmówkowy jest związany ze wzro- stem ryzyka wczesnej i SóĨnej straty ciąĪy, Srzedwczesnym od- dzieleniem áoĪyska i 3520 >@. 3odoEne stanowisko Srezentuje 2zkaya i wsS., którzy w swoim oSracowaniu wskazują na istot- nie czĊstsze ryzyko Soronienia oraz rozwoju I8*5 w SrzySadku Sowikáania wczesnej ciąĪy krwiakiem Sodkosmówkowym >@.

= kolei w innym retrosSektywnym, kohortowym Eadaniu, Srowadzonym w latach -2 Sod kierownictwem 1orman i wsS., Srzedstawiono dwa wyniki So Sierwsze koEiety z ciąĪą Sowikáaną oEecnoĞcią krwiaka Sodkosmówkowego mają wyĪ- sze ryzyko Srzedwczesnego oddzielenia áoĪyska, I8*5 oraz wyĪsze ryzyko SóĨnej straty ciąĪy zwáaszcza w SrzySadkach z Eezwodziem. 'rugi wynik uzyskany w ramach SrzeSrowadzo- nego Eadania uwidacznia związek miĊdzy S&+ a SreeklamSsją,

Wykres 1. Średnie wyniki – współczynnik „N” w zależności od wystąpienia poronienia

Wykres 2. Poród w zależności od wystąpienia krwawienia.

3520 i Sorodem Srzed . i Srzed . tygodniem ciąĪy. :nioski wysuniĊte z SrzeSrowadzonej Sracy Sokazują, Īe Sacjentki z cią- Īą Sowikáaną oEecnoĞcią krwiaka Sodkosmówkowego Srzed 22 tygodniem ciąĪy mają zwiĊkszone ryzyko Srzedwczesnego od- dzielenia áoĪyska i Sorodu Srzedwczesnego, ale jednoczeĞnie nie są w gruSie zwiĊkszonego ryzyka innych nieSoĪądanych zdarzeĔ dotyczących SrzeEiegu ciąĪy >@.

:szystkie te Sowikáania wydają siĊ mieü wsSólny mianow- nik w Sostaci nieSrawidáowej Slacentacji.

1agy i wsS. stoją na stanowisku, Īe oEecnoĞü i charaktery- styka krwiaków Sodkosmówkowych rozSoznawanych w I tryme- strze, Sozwalają na identy¿kacjĊ Sacjentek z gruSy zwiĊkszonego ryzyka niekorzystnego SrzeEiegu ciąĪy >2@. 3odoEny wniosek ten sam autor Srezentuje w kolejnej swojej Sracy SoĞwiĊconej omawianemu zagadnieniu, oceniającej znaczenie kliniczne oEec- noĞci krwiaków Sodkosmówkowych i SodáoĪyskowych rozSo- znanych w I trymestrze ciąĪy >@. :Ğród Sacjentek oEjĊtych tym Eadaniem czĊĞciej miaá miejsce Soród zaEiegowy i ciĊcie cesarskie oraz wystąSiáo 3I+, Srzedwczesne oddzielenie áoĪy- ska i SreeklamSsja czĊĞciej równieĪ Sojawiaáy siĊ komSlikacje w SrzeEiegu III okresu Sorodu, Solegające na nieoddzieleniu siĊ áoĪyska. :niosek koĔcowy cytowanej Sracy sugeruje, iĪ oEec- noĞü S&+ w I trymestrze ciąĪy wyáania gruSĊ ciĊĪarnych ze zwiĊkszonym ryzykiem niekorzystnego SrzeEiegu ciąĪy.

)ekete uwaĪa, Īe nie oEjĊtoĞü krwiaka, ale jego lokalizacja ma zasadnicze znaczenie. :ynaczynienie krwi Sod kosmówką Sáaską, w Srzeciwlegáym Eiegunie jaja Sáodowego wzglĊdem roz- wijającego siĊ Sáodu, moĪe osiągaü znaczne rozmiary i nie mieü konsekwencji, Sodczas gdy nawet maáy krwiak w miejscu áoĪy- skowego SrzyczeSu SĊSowiny moĪe sSowodowaü Soronienie >2@.

: Srezentowanym Eadaniu oceniano wielkoĞü krwiaka, wy- liczając Sole jego Sowierzchni na Sodstawie dwóch maksymal- nych wymiarów ± dáugoĞci i szerokoĞci. I choü nie wszyscy Eada- cze wáączają do swych oEserwacji oSis cech charakterystycznych krwiaka, jaką jest nS. jego wielkoĞü, w literaturze Srzedmiotu znajduje siĊ wiele SroSozycji szacowania wielkoĞci oEszaru wy- naczynienia. 1aleĪą do nich miĊdzy innymi oEliczenia oEjĊtoĞci krwiaka, gdzie ocenia siĊ, iĪ oEjĊtoĞü ”ml oSisuje maáy krwiak Sodkosmówkowy, Sodczas gdy - ml stanowi o duĪym wy- naczynieniu krwi >@. 'ongol w SrzeSrowadzonym Srzez sieEie Eadaniu, wskazuje na korelacjĊ wystąSienia Soronienia w Srzy- Sadku krwiaków SowyĪej 2cmð >@. = kolei w Sracy oSuEliko- wanej Srzez Bennett i wsS. zaSroSonowano ocenĊ wielkoĞci S&+

na Sodstawie wyliczenia Srocentowego udziaáu krwiaka wzglĊ- dem odwarstwionego jaja Sáodowego jako caáoĞci. 0aáe i Ğrednie krwiaki, oSisane odSowiednio jako , i ,2 nie niosą ze soEą wzrostu ryzyka straty ciąĪy, natomiast duĪe oddzielenia jaja Sáo- dowego ± , Sodwajają to ryzyko dwukrotnie >@.

)akt, iĪ krwiaki Sodkosmówkowe i krwawienie z dróg rod- nych są związane z nieSowodzeniami ciąĪy, sSrawia, Īe SodjĊte zostaáy Eadania w kierunku znalezienia oStymalnego SostĊSowa- nia z Sacjentkami z omawianym SroElemem. : Sracy Ben-+a- roush i wsS., autorzy analizowali zasadnoĞü wdroĪenia reĪimu áóĪkowego u Sacjentek z oEjawami Soronienia zagraĪającego i oEecnoĞcią krwiaka Sodkosmówkowego w Eadaniu 8S* >@.

2ceniono, iĪ u tych ciĊĪarnych, które stosowaáy siĊ do zaleceĔ reĪimu áóĪkowego, Eyáo mniej SoronieĔ, a odsetek Sorodów o czasie Eyá wyĪszy w tej gruSie. $utorzy innego Eadania, oce- niali wSáyw teraSii Srogestagenowej w Sostaci doustnej Soda-

Īy  mg dydrogesteronu u Sacjentek z oEjawami Soronienia zagraĪającego i rozSoznanym krwiakiem Sodkosmówkowym.

$nalizowano Sorównawczo SodoEne Eadanie oSarte na teraSii Srogesteronem mikronizowanym i uzyskano wynik wskazujący, Īe wĞród Sacjentek Soddanych leczeniu dydrogesteronem Eyáo mniej start ciąĪ w gruSie Sacjentek z rozSoznanym S&+. 1a Sodstawie tego Eadania wysuniĊto wniosek, Īe dydrogesteron jest doErym wyEorem w leczeniu Sacjentek z Soronieniem za- graĪającym z krwiakiem Sodkosmówkowym, ze wzglĊdu na jego immunomodulujący wSáyw na limIocyty 7h2 >@.

:Ğród wyników Srezentowanej Sracy jest oEserwacja, Īe ciąĪa Sowikáana oEecnoĞcią S&+, czĊĞciej ulega Soronieniu jeĞli krwiak Sojawiá siĊ Srzed  tygodniem czasu jej trwania, w So- równaniu do ciąĪy z tym samym Sowikáaniem, ale Eardziej za- awansowanej w czasie i rozwoju. 3odoEną oEserwacjĊ Soczynili Bennett i wsS. $utorzy wSrowadzili zmienną wieku ciĊĪarnych

± Srzed i So . r.Ī. i w tym kontekĞcie, oraz w sytuacji oEec- noĞci krwawienia z dróg rodnych, wskazali na związek S&+

z Sowikáaniami ciąĪy. 8 koEiet Srzed  r.Ī. z krwawieniem per vaginam i rozSoznanym krwiakiem w . tygodniu ciąĪy ryzyko Soronienia Eyáo Sonad dwukrotnie wiĊksze niĪ w okresie Sowy- Īej . tygodnia czasu trwania ciąĪy. 8 koEiet So . r.Ī. caákowite ryzyko wczesnej straty ciąĪy Eyáo zwiĊkszone, ale najwiĊksze ryzyko Soronienia dotyczyáo ciĊĪarnych z duĪym krwiakiem roz- Soznanym Srzed, EądĨ w . tygodniu ciąĪy >@.

: celu szczegóáowej analizy wsSóáistnienia w jamie macicy krwiaka Sodkosmówkowego i jaja Sáodowego, struktur niejako konkurujących ze soEą o zajmowaną SrzestrzeĔ, wSrowadzono w Srezentowanej Sracy wsSóáczynnik µ1¶. -ego wartoĞü Sowy- Īej 2, jest skorelowana z wczesną stratą ciąĪy. 8Sraszczając moĪna Srzyjąü, Īe jeĪeli wielkoĞü krwiaka SrzewyĪszy 2, razy wielkoĞü Sáodu, to istnieje wysokie ryzyko Soronienia. : Sracy Srzedstawianej Srzez 0ilart i wsS., Srzedstawiono SodoEnie ujĊ- ty SroElem wsSóáistnienia S&+ i jaja Sáodowego, Sosáugując siĊ indeksem S&+&5/. $utorzy w SrzeSrowadzonym Eadaniu nie uzyskali zaleĪnoĞci miĊdzy wielkoĞcią krwiaka a dalszym Srze- Eiegiem ciąĪy i nie zaoEserwowali wzrostu ryzyka Soronienia z Sowodu oEecnoĞci S&+. -ednoczeĞnie jednak uzyskali znaczą- cą zaleĪnoĞü statystyczną miĊdzy indeksem S&+&5/ a wagą urodzeniową Sáodu. 5yzyko urodzenia dziecka z wagą SoniĪej 2g Eyáo zwiĊkszone, jeĪeli indeks S&+&5/ Eyá wyĪszy niĪ mediana jego wartoĞci >@.

: kontekĞcie rozwaĪaĔ wSáywu oEecnoĞci krwiaka Sodko- smówkowego na dalszy SrzeEieg ciąĪy, naleĪy zwróciü uwagĊ na oEecnoĞü krwawienia z dróg rodnych, które moĪe towarzy- szyü tej Satologii. 3owodów dla których koEiety w ciąĪy krwawią z dróg rodnych jest wiele i nie muszą Eyü one związane z oEecno- Ğcią S&+. .rwawienie z dróg rodnych w ciąĪy moĪe mieü miej- sce z Sowodu m.in. oEecnoĞci SoliSa w kanale szyjki, nadĪerki na tarczy czĊĞci Sochwowej, raka szyjki macicy czy w wyniku urazu kanaáu rodnego. 0oĪe takĪe Eyü związane z Soronieniem zagraĪającym, ciąĪą Sozamaciczną czy Satologicznym rozrostem troIoElastu. Istotna jest ocena czy krwawienie ma miejsce z jamy macicy, i w tym SrzySadku nie zawsze jest związane z oEecno- Ğcią krwiaków wewnątrzmacicznych. : Eadaniu Bennett i wsS.

autorzy oceniają, Īe  ciĊĪarnych z krwawieniem z dróg rod- nych ma rozSoznany S&+ >@. 3odoEnie tĊ czĊstoĞü ocenia 'o- gra w swoim oSracowaniu, wskazując, Īe ok. 2 krwawiących z dróg rodnych ciĊĪarnych ma rozSoznany krwiak Sodkosmów-

kowy >@. Bywa, Īe Srzyczyna krwawienia Sozostaje nieznana.

.rwawienie z dróg rodnych w I trymestrze ciąĪy jest wiĊc relatywnie czĊstym oEjawem. =wiązek miĊdzy krwawieniem per vaginam a Soronieniem nie jest w Seáni zrozumiany. 8waĪa siĊ, Īe delikatne krwawienie o tySie Slamienia nie jest jednoznaczne ze wzrostem ryzyka straty ciąĪy. 1atomiast oE¿te krwawienie z dróg rodnych niesie ze soEą znacząco wyĪsze ryzyko Soro- nienia >@. :edáug Bennett -2 koEiet w ciąĪy maniIestu- je krwawienie SY, z czego ok.  traci ciąĪĊ >@. *raham *.

zwraca jednoczeĞnie uwagĊ, Īe u ciĊĪarnej krwawiącej z dróg rodnych, oEecnoĞü akcji serca Sáodu widziana w Eadaniu 8S*, jest czynnikiem usSokajającym >@.

: Srezentowanej Sracy nie znaleziono istotnych statystycz- nie zaleĪnoĞci miĊdzy oEecnoĞcią krwawienia z dróg rodnych a Soronieniem, niezaleĪnie od uzyskanych wyników Eadania 8S* oEecnoĞü krwiaka EądĨ jego Erak. .rwawienie z dróg rod- nych zostaáo natomiast oSisane jako záy czynnik Srognostyczny w Soronieniu zagraĪającym w Sracy Biesiada >2@. $utorzy tego retrosSektywnego Eadania Srzedstawiającego komSlikacje i wy- niki okoáoSorodowe ciąĪ Sowikáanych oEecnoĞcią S&+ w I try- mestrze, znaleĨli zaleĪnoĞü statystyczną takĪe miĊdzy oEecnoĞcią krwiaka, a rozwojem 3I+ w III trymestrze ciąĪy. : cytowanej Sracy wysuniĊto wniosek, Īe S&+ zdiagnozowany we wczesnej ciąĪy nie wSáywa na sSosóE Sorodu i nie zwiĊksza ryzyka nieko- rzystnych wyników ciąĪy oraz czĊĞciej wystĊSuje u wieloródek, zwáaszcza, jeĞli dotyczyáy ich Soronienia SoSrzednich ciąĪ.

Wnioski

1. 2Eraz krwiaka Sodkosmówkowego rozSoznanego w Ea- daniu ultrasonogra¿cznym w I trymestrze ciąĪy jest czyn- nikiem ryzyka jej dalszego rozwoju, istotnie czĊĞciej Sro- wadzącym do jej straty Soronienia, niezaleĪnie od oEec- noĞci oEjawów klinicznych w Sostaci krwawienia z dróg rodnych, EądĨ ich Eraku.

2. . tydzieĔ ciąĪy wydaje siĊ Eyü okresem, SowyĪej któ- rego ryzyko Soronienia wynikające z oEecnoĞci krwiaka Sodkosmówkowego zaczyna siĊ zmniejszaü.

. :sSóáczynnik µ1¶ Srzedstawiający wielkoĞü krwiaka wzglĊdem rozwijającego siĊ Sáodu jest Somocnym narzĊ- dziem, Sozwalającym na Srognozowanie dalszego Srze- Eiegu ciąĪy.

Oświadczenie autorów:

1. Anna Janowicz-Grelewska – współautor koncepcji i założeń pracy, zebranie materiału, analiza oraz interpretacja statystycznych wyników, przygotowanie manuskryptu oraz piśmiennictwa, autor zgłaszający i  odpowiedzialny za manuskrypt.

2. Piotr Sieroszewski – współautor koncepcji i założeń pracy, współautor tekstu pracy, korekta i  aktualizacja piśmiennictwa, akceptacja oraz weryfikacja ostatecznego kształtu manuskryptu.

Źródło finansowania:

Praca nie była finansowana przez żadną instytucję naukowo-badawczą, stowarzyszenie ani inny podmiot, autorzy nie otrzymali żadnego grantu.

Konflikt interesów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymali żadnego wynagrodzenia związanego z powstawaniem pracy.

Piśmiennictwo

1. Callen PV. Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Red. Dębski R. Wyd. V. Elservier Urban&Partner. 2010, t.1, 194-197,214-215.

2. Fekete T. Ultrasound imaging of early extraembryonic structures. Ultrasound Rev Obstet Gynecol. 2003, 4, 240-243.

3. Graham GM. Ultrasound Evaluation of Pregnancy in the First Trimester Donald School. J Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 4, 17-28.

4. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005, 25 (6), 613-624.

5. Lee RH, Goodwin TM. Massive subchorionic hematoma associated with enoxaparin. Obstet Gynecol. 2006, 108 (3 Pt 2, 787-789.

6. Usta IM, Abdallah M, El-Hajj M. Massive subchorionic hematomas following thrombolytic therapy in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004, 103 (5 Pt 2, 1079-1082.

7. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, [et al.]. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011, 117 (5), 1205-1212.

8. Hasan R. Vaginal bleeding in early pregnancy: patterns, predictors, and association with miscarriage. https://cdr.lib.unc.edu/record

9. Bajo Arenas JM, Perez-Medina T, Troyano J. Ultrasonographic signs of poor pregnancy outcome. Ultrasound Rev Obstet Gynecol. 2005, 5 (1), 56-58.

10. Ozkaya E, Altay M, Gelişen O. Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, pre-term labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 2011, 31 (3), 210-212.

11. Norman SM, Odibo AO, Macones GA, [et al.]. Ultrasound-detected subchorionic hemorrhage and the obstetric implications. Obstet Gynecol. 2010, 116 (2 Pt 1), 311-315.

12. Nagy S, Bush M, Stone J, [et al.]. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003, 102 (1), 94-100.

13. Nagy S. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy. Semmelweis Egyetem (Hungary), 2005. 3216991.(proquest).

14. Dongol A, Mool S, Tiwari P. Outcome of pregnancy complicated by threatened abortion.

Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2011, 9 (33), 41-44.

15. Bennett GL, Bromley B, Liebermann E, Benacerra B. Subchorionic Hemorrhage In the First- Trimester Pregnancies: Prediction of Pregnancy Outcome with Sonography. Radiology. 1996, 200, 3, 803-806.

16. Ben-Haroush A, Yogev Y, Mashiach R (et all). Pregnancy outcome of threatened abortion with subchorionic hematoma: possible benefit of bed-rest? Isr Med Assoc J. 2003, 5 (6), 422-424.

17. Pelinescu-Onciul D. Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone. Gynecol Endocrinol. 2007, 23, Suppl 1, 77-81.

18. Milart P, Wójcik K, Szkodziak P, [et al.]. SH/CRL index – a new method of ultrasound evaluation of subchorionic hematomas in imminent abortion patients. http://humrep.oxfordjournals.org/

content/26/suppl_1/i151

19. Dogra V, Paspulati R, Bhatt S. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q. 2005, 21 (2), 69-85.

20. Biesiada L, Krekora M, Krasomski G. Subchorionic hematoma as a risk factor of pregnancy and delivery in women with threatening abortion. Ginekol Pol. 2010, 81, (12), 902-906.