Urząd Miejski w Grodkowie, ul. Warszawska 29 tel.: 77 40 40 321, fax: 7741 55 516, gkios@grodkow.pl
O Ś W I A D C Z E N I E
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem/posiadaczem* działki ewidencyjnej nr ………….…., położonej w miejscowości ……… przy ulicy
………
Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*- niewłaściwe skreślić
………
podpis