Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. 1.Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:...

(1)

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

1.Dane dotyczące wykonawcy:

Nazwa: ...

Siedziba: ...

Adres poczty elektronicznej: ...

Strona internetowa: ...

Numer telefonu: ……...

Numer faksu: ……. ...

Numer REGON: ...

Numer NIP: ...

Województwo : ...

(W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich Wykonawców oraz ich Regony i NIP-y)

2. Dane dotyczące zamawiającego:

GMINA JANIKOWO u. Przemysłowa 6 88-160 Janikowo

3. Zobowiązania wykonawcy:

Nawiązując do zapytania ofertowego na:

Numer sprawy: RIT.ZP.271.2.2019.ZO

Nazwa zadania: Wykonanie podkładów geodezyjnych w ramach zadania pn. Wymiana źródeł światła i budowa sieci energooszczędnego oświetlenia ulicznego w Janikowie.

Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:

Cena oferty:

cena netto – 240 ha x ...zł/ha = ...zł podatek VAT...% w kwocie...zł

cena brutto - …...zł

(słownie: ...)

4.Osobą/ osobami do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialną za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:

1)...tel. kontaktowy, fax...

zakres odpowiedzialności...

2)...tel. kontaktowy, fax...

zakres odpowiedzialności...

(2)

Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu i/lub zawarcia umowy w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja/ spółki cywilne) jest:

Stanowisko ……….

Imię i nazwisko ……….

Tel. / fax ……….

5. Oświadczam, że:

1. Wykonam zamówienie publiczne w terminie: do 30.03.2019r.

2. Termin płatności: 14 dni od daty otrzymania faktury.

3. Oświadczam, że zapoznałem (-liśmy) się z zapytaniem ofertowym, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.

4. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na potrącanie przez Zamawiającego z naszych faktur za wykonane prace, ewentualnych kar z tytułu nie wykonania w terminie przedmiotu umowy.

6.Oświadczam(-y), że jestem(-śmy) / nie jestem (-śmy) ^* płatnikiem podatku od towarów i usług VAT.

7. Wykonawca informuje, że (zaznaczyć właściwe):

wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego,

wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług:

...

których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania.

Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to:

...zł netto

Uwaga! W przypadku, gdy Wykonawca nie zaznaczy żadnego z wariantów zamawiający przyjmie, że wybór oferty nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego po stronie zamawiającego.

8. Oświadczam(-y), że zamierzam(-y) powierzyć podwykonawcy następującą część

zamówienia / nie zamierzam (-y) powierzyć podwykonawcy żadnej części zamówienia^*.

Część zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy

Uwaga: oprócz części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy należy również podać firmy podwykonawców (o ile są już znane)

Uwaga – Brak wpisu/skreślenia powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców

9.Dokumenty

(3)

………... .

……….

………...

10. Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

11.Inne informacje wykonawcy:

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

..., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. ...

Podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

(4)

Załącznik nr 2

………..

Pieczątka firmy Wykonawcy

Numer sprawy: RIT.ZP.271.2.2019.ZO

Oświadczenie wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹⁾ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………..

podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

(5)

Załącznik nr 4 do SIWZ Dane wykonawcy

__________________________________

Pełna nazwa wykonawcy

__________________________________

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

__________________________________

Telefon kontaktowy

__________________________________

Numer fax/adres e-mail

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Numer sprawy: RIT.ZP.271.2.2019.ZO

My, niżej podpisani

………...………...…………..

(osoba reprezentująca wykonawcę)

działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firmy/ i adres Wykonawcy

………...………..

Oświadczam/y, że:

Nie należę/żymy do grupy kapitałowej*(w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów) z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu.

Należę/żymy do grupy kapitałowej* (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ) **:

....………...……… ………...………

data , miejscowość podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy

* Niewłaściwe skreślić

** W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.