1
Nr sprawy KZP-2140-5/12
Zał. nr 2 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY NA DOSTAWĘ GAZÓW TECHNICZNYCH W ROKU 2013
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa: ...
Siedziba: ...
Adres poczty elektronicznej:...
Strona internetowa: ...
Numer telefonu: ...
Numer faksu: ...
Numer REGON: ...
Numer NIP: ...
Dane dotyczące Zamawiającego
Instytut Inżynierii Chemicznej PAN ul. Bałtycka 5
44 100 Gliwice
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawę gazów technicznych w roku 2013, numer sprawy KZP-2140-5/12, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Podane ceny są cenami brutto, a stawki podatku VAT zostały naliczone zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Cena jednostkowa oferty na dostawę technicznych w roku 2013 jest ostateczną sumaryczną ceną, obejmującą wszystkie koszty zawiązane z realizacją przedmiotu zamówienia z uwzględnieniem wszystkich opłat, za wyjątkiem kosztów dostawy z punktu dystrybucyjnego do Zamawiającego. Dołączam do oferty wypełniony formularz cenowy – zał. 2.1 do SIWZ.
Oświadczam, że:
Wykonam zamówienie publiczne w terminie: sukcesywne dostawy w roku 2013.
Termin płatności:... dni
Osoby do kontaktów z zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
... ... ... ... ... ... ... ... ... tel. kontaktowy, faks:
... ... ... zakres odpowiedzialności
2 ... ... ... ... ... ... ... ... ... tel. kontaktowy, faks:
... ... ... zakres odpowiedzialności Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ...
Stanowisko ...
Telefon...Faks...
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że uważam się za związanego z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia ogólne warunki umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4. Oświadczam, że zobowiązuję się przesłać zwrotne potwierdzenie otrzymanej informacji o wyborze najkorzystniejszej oferty, zgodnie Ustawą, w dniu jego otrzymania.
Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań, do oferty załączam:
... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Zastrzeżenie Wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………
Inne informacje Wykonawcy:
………
………
...
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
