Załącznik nr1
FORMULARZ CENOWY
Nazwa Wykonawcy: ……….
Siedziba Wykonawcy: ……….……
KRS ……….……… NIP………
jeżeli dotyczy
REGON ……….………
tel. ……… fax ……… e-mail ………..………
Do:
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego10-602 Olsztyn, ul. Pstrowskiego 28B
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe 30/ZO/2016, którego przedmiotem jest wykonanie i dostawa druków akcydensowych i medycznych dla Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Olsztynie, składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto:
...zł (kwota słownie:……….zł).
Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia podpisania umowy na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania maksymalnej kwoty wynikającej z umowy zawartej z wybranym Wykonawcą.
Składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto: ... zł (kwota
słownie ……….………..………….….).
Wykaz asortymentu
Lp Wzór Nazwa druku / opis jm ilość Cena netto
Wartość netto
Wartość VAT
Wartość brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 zał 1
Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego – składanka komputerowa 240 1+0 druk
dwustronny, w kartonie-1800
karton 15
2 zał 2
Karta medycznych czynności
ratunkowych – A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała 2 str. zielona
bl 450
3 zał 3 Karta zgonu – format 2xA5, druk dwustronny, w bloczku 100 str. klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 12
4 zał 4
Książka porad ambulatoryjnych A4, druk dwustronny drukowany 1 strona druku na stronie parzystej książki 2 strona druku na stronie nieparzystej książki, pozioma, bindowana – 100 kart, gramatura 70-80 g/m2
szt 10
5 zał 5 Karta zgłoszenia nowotworu – A5,
druk dwustronny, karton min 150g/m2 szt 200 6 zał 6
Karta informacyjna NŚOZ – A5, jednostronny, samokopiujący, w bloczku 100 str., klejony
bl 14
7 zał 7
Książka NŚOZ – wyjazdowa – A4 pozioma, druk dwustronny identyczny, książka zbindowana, 100 kart,
gramatura 70-80 g/m2
szt 8
8 zał 8
Skierowanie do szpitala psychiatrycznego – A4, druk dwustronny, w bloczku 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 6
9 zał 9 Skierowanie do szpitala – A5, druk jednostronny, w bloczku 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 8
10 zał 10
Księga zabiegów pielęgniarskich – A4, pionowa, 100 kart, zbindowana, druk dwustronny identyczny na każdej stronie., gramatura 70-80 g/m2
szt 12
11 zał 11
Zlecenie na zabiegi wykonywane przez pielęgniarki – A6 w bloczku 100szt, klejony, druk jednostronny, gramatura 70-80 g/m2
bl 10
12 zał 12
Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych – A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt. , gramatura 70-80 g/m2
bl 12
13 Zał 12a
Oświadczenie o ubezpieczeniu składane przez przedstawiciela lub opiekuna – A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt. , gramatura 70-80 g/m2
bl 10
14 zał 13
Oświadczenie do kart zgonów – A5 druk jednostronny, w bloczku 100 szt., gramatura 70-80 g/m2
bl 12
15 zał 14 Recepty w bl. 100 szt. bl 150
16 zał 15
Raport z opóźnień wyjazdów
CENTRUM – A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 7
17 zał 16
Raport z opóźnień wyjazdów WSCHÓD- A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 7
18 zał 17
Raport z opóźnień wyjazdów ZACHÓD - A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 7
19 zał 18
Meldunek dobowy do MCZK Elbląg - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 7
20 zał 19
Meldunek dobowy do CZK Olsztyn - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 7
21 zał 20
Meldunek do LKRM - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 7
22 zał 21
Raport awarii systemu
powiadamiania CENTRUM - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 5
23 zał 22
Raport awarii systemu
powiadamiania WSCHÓD- A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 5
24 zał 23
Raport awarii systemu
powiadamiania ZACHÓD - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart , klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 5
25 zał 24
Raport z działania systemów w Centralnej Dyspozytorni Medycznej CENTRUM - A4, druk jednostronny, bloczek 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 6
26 zał 25
Raport z działania systemów w Centralnej Dyspozytorni Medycznej WSCHÓD - A4, druk jednostronny, bloczek 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 6
27 zał 26
Raport z działania systemów w Centralnej Dyspozytorni Medycznej ZACHÓD - A4, druk jednostronny, bloczek 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 6
28 zał 27
Raport kierownika ZRM – A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, gramatura 70-80 g/m2
bl 32
29 zał 28
Raport pielęgniarki ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, gramatura 70-80 g/m2
bl 32
30 zał 29
Raport Kierowcy ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart gramatura 70-80 g/m2
bl 32
31 zał 30 Karta pracy wyjazdowego zespołu
sanitarnego typu "N" – A4, druk bl 10
Zobowiązuję się do zawarcia umowy w sprawie zamówienia na warunkach niniejszej oferty, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczam, iż zapoznałem się z Zapytaniem ofertowym 30_ZO_2016, Wzornikiem druków oraz umową i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
jednostronny, samokopiujący, w bloczku 80 kart, gramatura 70-80 g/m2
32 zał 31
Książka wyjazdów transportowych TRA/Z/KWT – A4 pionowa, 100 kartkowa, oprawa tekturowa miękka, szyta, brzegi wzmocnione płótnem, druk dwustronny różny (1 str - strona tyt,. 2 str - pierwsza część tabeli, 3 str 2- częśc tabeli) gramatura 70-80 g/m2
szt 10
33 zał 32
Zlecenie wyjazdu transportu sanitarnego – A4, druk jednostronny, bloczek 100 szt. klejony, gramatura 70- 80 g/m2
bl 20
34 zał 33
Karta drogowa A5 SM 101 – A5 druk dwustronny różny, w boczku 100 kart, karta numerowana
bl 150
35 zał 34 Rewers - A5 druk jednostronny
samokopiujące, klejone po 100 szt bl 16 36 Zał 35
Dziennik zdarzeń - format A4,
zbindowany bl 24
37 Zał 36 Formularz zgłoszenia naprawy awarii- A5, druk jednostronny, 100 szt.
w bloczku
bl 12
38
Karta informacyjna rat.med. poza systemem – A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała 2 str. zielona
bl 2
39 Zał 37
Karta Wizyty domowej NiŚOZ- format A5, dwustronny różny, w bloczku 100 kartek, klejone, gramatura 70-80 g/m2
bl 20
40
Zgłoszenie choroby zakaźnej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 2
41
Zgłoszenie choroby płciowej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 1
42
Zgłoszenie AIDS/HIV- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 1
43 Zał 38
Skierowanie na badanie
diagnostyczne- A5, druk jednostronny, 50 szt. w bloczku, klejony
bl 1
44
Zgłoszenie gruźlicy- format A4, zadruk 3 strony/2 kartki różny, w bloczku 50 kart/25 kpl., klejony, gramatura 70-80 g/m2
bl 1
SUMA
Oświadczam, że w cenie oferty wliczone są wszystkie niezbędne składniki do realizacji umowy m.in.
transport, opakowanie, czynności związane z przygotowaniem dostawy, ubezpieczenie, przesyłka Oświadczam że jestem związany złożoną ofertą przez okres 30 dni.
Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zapytaniu ofertowym.
... ...
/miejscowość, data/ CZYTELNY podpis Wykonawcy /
osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy / pełnomocnika/
