Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 1

(1)

Załącznik nr 2 do SIWZ – Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy

W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn. „Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi. Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H”

współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 przedkładamy niniejszą ofertę

1. ZAMAWIAJĄCY:

Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez¹:

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

1 2

3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY²:

[wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail]

Osoba do kontaktów Adres

korespondencyjny Nr telefonu

Nr faksu Adres e-mail

4. OŚWIADCZENIA

Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte;

4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami;

4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;

1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu.

2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.

(2)

nr ref: DOA-ZP-VII.271.11.2017 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie

ubiegający się o udzielenie zamówienia]³;

4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia;

4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert;

4.7. zobowiązuję(my) się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie określonym w SIWZ i we wzorze umowy lub w skróconym okresie zadeklarowanym na zasadach opisanych w niniejszym Formularzu ofertowym,

4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy,

4.9. zobowiązuję(my) się do udzielenia gwarancji i rękojmi na wykonane roboty przez okres zadeklarowany na zasadach opisanych w niniejszym Formularzu ofertowym, 4.10. oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty

oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji

4.11. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:

Lp Firma podwykonawcy Część zamówienia

1

2

4.12. Wadium (w przypadku wniesienia w pieniądzu) proszę zwrócić na rachunek bankowy numer:

………

5. CENA OFERTY

[Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia.

Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ]

Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ.

5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści,

5.2. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT(wg załącznika nr 11 do ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r.

poz. 710 ze zm.))

Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi………

Nie

3 niepotrzebne skreślić

(3)

Uwaga:

Brak zaznaczenia przez Wykonawcę powyższej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

5.3. cena mojej (naszej) oferty wynosi:

Cena zamówienia brutto (z VAT):..……..……….……..………….... PLN

i wynika z poniższej tabeli elementów scalonych

L.p. Zakres robót cena brutto w PLN

1 Docieplenie ścian zewnętrznych

2 Docieplenie ścian piwnic poniżej gruntu wraz z izolacją

przeciwwilgociową

3 Docieplenie stropodachu pełnego 4 Docieplenie stropodachu wentylowanego 5 Wymiana stolarki okiennej

6 Wymiana stolarki drzwiowej 7 Wymiana instalacji c.o.

8 Wykonanie instalacji c.w.u i cyrkulacji dla części mieszkalnej

9

Zaprojektowanie i wykonania dwufunkcyjnego węzła cieplnego dla części mieszkalnej

10 Naprawa połaci dachowej

11 Wymiana obróbek blacharskich, rynien i rur spustowych oraz

parapetów zewnętrznych

12 Wymiana instalacji odgromowej

13 Rozbiórka i ułożenie chodników/ opaski

14

demontaż luksferów i zastąpienie ich oknami, remont podestu wejściowego, remont schodów zewnętrznych, remont istniejących zadaszeń, remont balkonów wraz z wymianą balustrad, wymiana czap kominowych, montaż kratek wentylacyjnych, odnowienie i

wymiana krat okiennych, remont kominów

15 Wykonanie i montaż tablicy: informacyjnej i pamiątkowej

RAZEM BRUTTO

(4)

nr ref: DOA-ZP-VII.271.11.2017 5.4. KARTA OCENY KRYTERIUM – „GWARANCJA I RĘKOJMIA NA WYKONANE

ROBOTY”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn. „Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi. Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H”

współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do wydłużenia gwarancji i rękojmi ponad wymagany przez Zamawiającego okres 60 miesięcy

Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 24 m-ce.

Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 18 m-cy.

Uwaga:

W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny „Gwarancja i rękojmia na wykonane roboty” Zamawiający przyjmie, że Wykonawca nie oferuje wydłużenia okresu gwarancji i rękojmi i udziela 60 miesięcznej gwarancji i rękojmi na wykonane roboty licząc od dnia odbioru, a w kryterium oceny „Gwarancja i rękojmia na wykonane roboty” otrzyma 0 pkt.

5.5. KARTA OCENY KRYTERIUM – „TERMIN WYKONANIA”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn. „Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi. Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H”

współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do skrócenia terminu realizacji zamówienia

w odniesieniu do ostatecznego terminu wykonania zamówienia tj. 31.10.2017 r.

Skrócimy termin realizacji zamówienia o 40 dni.

Uwaga:

1. W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny „Termin wykonania” na karcie ocen Zamawiający przyjmie, że Wykonawca nie oferuje skrócenia terminu realizacji zamówienia i zamówienie wykona do 31 października 2017 r., a w kryterium oceny „Termin wykonania” otrzyma 0 pkt.

2. Zamawiający przyzna punkty, jeśli zaoferowany przez Wykonawcę termin wykonania zostanie skrócony w odniesieniu do ostatecznego terminu wykonania zamówienia tj. 31 października 2017 r.

Maksymalny termin skrócenia realizacji zamówienia wynosi 40 dni.

(5)

6. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców*

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?

TAK NIE

Uwaga:

*zaznaczyć odpowiednie.

Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

7. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):

………..………. str. nr…….

……… ………..

Miejscowość / Data Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

(6)

nr ref: DOA-ZP-VII.271.11.2017 Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Oświadczenie wykonawcy

Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn.

„Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi. Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 , prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź, oświadczam, co następuje:

1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

……… ………..

(7)

2. INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

1……….………

(wskazać podmiot)

w następującym zakresie:

………

(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

2 ……….………

(wskazać podmiot) w następującym zakresie:

………

(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

……… ………..

(8)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Oświadczenie wykonawcy

składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

WYKONAWCA:

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)

WYKONAWCY(ów)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn.

„Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi, ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź oświadczam, co następuje:

1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

……… ………..

Miejscowość / Data

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

(9)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, ŻE PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 13-14 ORAZ 16-20 O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp.

(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp)

Jednocześnie oświadczam, że w związku z tym, iż, podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, że podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności:

1. ………., 2. ………., 3. ……….,

(należy podać dowody, że podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy)

……… ………..

Wykonawcy(ów)

3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam, że wobec niżej wymienionego/ych podmiotu/tów, o którym/ych mowa w art. 22a ust. 1 ustawy Pzp, na którego/których zasoby powołuję się w celu

potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp:

1. ………..

(podać pełną nazwę/firmę, adres)

2. ………..

3. ……….

……… ………..

Wykonawcy(ów)

(10)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do nw. podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:

1. ………..

2. ………..

3. ……….

……… ………..

Wykonawcy(ów)

(11)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY:

Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź

2. WYKONAWCA:

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)

WYKONAWCY(ów)

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn. „Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014- 2020, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r.

poz. 2164 ze zm.) oświadczam/my, że:

należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty: *

Lp. Podmioty należące do grupy kapitałowej 1

2 3

nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.

……… ………..

(12)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

Załącznik nr 6 do SIWZ

Wykaz robót budowlanych

1. ZAMAWIAJĄCY:

Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA:

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów)

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 172 w ramach projektu pn. „Racjonalizacja zużycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II - SP nr 162, SP nr 172, ZSE-T-H”

współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5.1.3. SIWZ wykazuję (wykazujemy) następujące roboty:

Lp

Nazwa,

rodzaj i zakres (robót) wykonanych samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową

Wartość zamówienia brutto w PLN (zgodnie z pkt.

5.1.3. SIWZ)

Okres wykonania

robót – do (d,m,r)

Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego roboty zostały

wykonane

1

Robota budowlana polegająca na dociepleniu budynku/budynków wykonana w ramach kontraktu

………

……….

docieplenie budynku/

budynków o wartości:

………

2

Robota budowlana polegająca na wymianie stolarki okiennej i/lub drzwiowej w budynku/budynkach

wykonana w ramach kontraktu

………

...

wymiana stolarki okiennej i/ lub

drzwiowej w budynku/

budynkach o wartości:

………

(13)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

3

Robota budowlana polegająca na wykonaniu lub wymianie instalacji c.o.

w budynku/budynkach

wykonana w ramach kontraktu

………

Wymiana instalacji c.o. w

budynku/

budynkach o wartości:

………

Tabelę rozszerzyć w zależności od potrzeb Oświadczam/y* że:

poz. ………. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę,

poz. ………. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych*

podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów.

* Niepotrzebne skreślić

……… ………..

(14)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.11.2017

Załącznik nr 7 do SIWZ – Wzór umowy

Wzór umowy

Wzór umowy stanowi odrębny załącznik Pdf