Załącznik nr 5 do SIWZ
...
/
Pieczęć firmowa/
Zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp
Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zamówienia pn.:
„Dostawę aparatury medycznej
dla potrzeb Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.”
działając jako przedstawiciel/e upoważniony/ieni do reprezentacji firmy ...
...z siedzibą w... przy ul. ..., zobowiązuję/emy się na mocy art 26 ust.2b ustawy Prawo zamówień publicznych do oddania firmie ...
z siedzibą w ...przy ul. ...
n/w zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia:
a/ środki finansowe w wysokości ...zł * Podstawa dysponowania w/w zasobem oraz sposób jego wykorzystania (charakter, zakres i okres)**:
………
…...………...
………
…...
b/ wiedzę i doświadczenie zdobyte podczas realizacji następujących zamówień i odpowiadających warunkom postawionym przez Zamawiającego: *
...
...
...
Podstawa dysponowania w/w zasobem oraz sposób jego wykorzystania (charakter, zakres i okres)**:
………
…...………...
………
…...
c/ potencjał techniczny: *
...
...
...
Podstawa dysponowania w/w zasobem oraz sposób jego wykorzystania (charakter, zakres
1
i okres)**:
………
…...
………
…...
………
…...
d/ osoby zdolne do wykonania zamówienia*
………
…..……….…..
Podstawa dysponowania w/w zasobem oraz sposób jego wykorzystania (charakter, zakres i okres)**:
………
…...
………
………...
* niepotrzebne skreślić
** zakres – udostępnienie Wykonawcy zasobów innego podmiotu np. wiedza i doświadczenie w zakresie realizacji części lub całego zadania (na czym ta współpraca ma polegać, jak w praktyce będzie przebiegać);
okres – na jaki zasoby zostaną udostępnione np. czas, w którym będzie wykonywane niniejsze zamówienie;
sposób wykorzystania tych zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia np. konsultacje, doradztwo, nadzorowanie nad prowadzonymi robotami;
charakter stosunków jaki będzie łączył podmiot trzeci z Wykonawcą np. umowa o współpracy.
... dnia ...2015 r. ...
pieczęć i podpis
osoby upoważnionej/ych do reprezentacji Wykonawcy
2
