Czy cierpienie (distress) jest objawem zaburzeń psychicznych, markerem upośledzenia funkcjonowania, jednym i drugim, czy ani jednym, ani drugim?

228 FORUM: Rola upoœledzenia funkcjonowania w diagnostyce zaburzeñ psychicznych: w stronê ICD-11 i DSM-V 2. Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A et al. Reinstitutionalisation

in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. BMJ 2005; 330: 123–6. 3. Cook JA, Lehman AF, Drake R et al. Integration of psychiatric

and vocational services: a multisite randomized, controlled trial of supported employment. Am J Psychiatry 2005; 162: 1948–56. 4. Kopelowicz A, Liberman RP. Integration of care: integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental ill-nesses. Psychiatr Serv 2003; 54: 1491–8.

5. Armstrong EM, Carpenter D, Hojnacki M. Whose deaths matter? Mortality, advocacy, and attention to disease in the

mass media. Journal of Health Politics, Policy and Law 2006; 31: 729–72.

6. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cam-bridge: Harvard University Press, 1996.

7. Prince M, Patel V, Saxena S et al. No health without mental health. Lancet 2007; 370: 859–77.

8. Arnesen T, Kapiriri L. Can the value choices in DALYs influence global priority setting? Health Policy 2004; 70: 137–49.

9. Murray C, Lopez A, Black R et al. Global Burden of Disease 2005: call for collaborators. Lancet 2007; 370: 109–10.

Omawiaj¹c zalety oddzielenia oceny upoœledzenia funk-cjonowania od kryteriów diagnostycznych zaburzenia psy-chicznego Üstün i Kennedy nie bior¹ pod uwagê „cierpie-nia” (distress) – chocia¿ pojêcie to nie ma ¿adnych jasnych granic definicyjnych, jednak jest czêsto u¿ywane w syste-mie DSM, oraz w mniejszym stopniu, w systesyste-mie ICD.

W wiêkszoœci przypadków cierpienie ³¹czone jest z upo-œledzeniem funkcjonowania: wed³ug kryteriów DSM-IV dla rozpoznania wiêkszoœci zaburzeñ depresyjnych, lêko-wych, zaburzeñ osobowoœci, snu, zaburzeñ somatyza-cyjnych oraz niektórych innych konieczna jest obecnoœæ albo upoœledzenia funkcjonowania, albo „klinicznie istot-nego cierpienia” (w niektórych rozpoznaniach nazywane-go „znacznym cierpieniem”), zaœ kryteria ICD-10 dla kilku rozpoznañ (np. zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD), hipochondrii, zaburzeñ snu, zaburzeñ osobowoœci) równie¿ wymagaj¹ stwierdzenia albo upoœledzenia funkcjo-nowania, albo cierpienia. Zak³adaj¹c, ¿e uda siê przekonaæ klinicystów i badaczy, by wyciêli upoœledzenie funkcjo-nowania z kryteriów diagnostycznych – a proces ten dla niektórych zaburzeñ bêdzie bardziej traumatyczny ni¿ dla innych – kolejnym problemem bêdzie podjêcie decyzji, co zrobiæ z „cierpieniem” w proponowanych zintegrowa-nych schematach diagnostyczzintegrowa-nych DSM-ICD. Do wyboru s¹ trzy mo¿liwoœci: ca³kowite wyrzucenie tego pojêcia za burtê, przyjêcie cierpienia za wymagany, niezale¿ny objaw tych zaburzeñ, albo w³¹czenie cierpienia do oceny upoœle-dzenia funkcjonowania.

Niektórzy autorzy [1, 2] dowodz¹, ¿e cierpienie jest zja-wiskiem przemijaj¹cym, zwi¹zanym z konkretnymi stre-sorami i ¿e ustêpuje po znikniêciu stresora, lub w miarê adaptacji jednostki do stresora. Jeœli jednak doznawane cierpienie znacznie przewy¿sza to, co jest w³aœciwe wed³ug norm kulturowych, albo utrzymuje siê d³ugo po wygaœniê-ciu pierwotnego (lub wtórnego) stresora, to uwa¿a siê je za czêœæ patologicznego procesu psychicznego i powinno

byæ traktowane jako marker zaburzenia psychicznego [1]. Autorzy ci twierdz¹, ¿e nieodró¿nianie tych dwóch sytuacji prowadzi do medykalizacji normalnych reakcji na stres [2, 3]. Dokonanie rzetelnego rozró¿nienia miêdzy cierpie-niem „normalnym” a nieprzystosowawczym jednak mo¿e byæ doœæ trudne, poniewa¿ wymaga szczegó³owych infor-macji o stresorach oddzia³uj¹cych na dan¹ jednostkê oraz o reakcjach na takie stresory „w³aœciwych” w jej spo³eczno-kulturowym œrodowisku dla osób w tym samym wieku, tej samej p³ci i o podobnym poziomie wykszta³cenia.

W DSM-IV próbowano wystrzegaæ siê spo³ecznych przyczyn objawów (z kilkoma godnymi uwagi wyj¹tkami, takimi, jak zespó³ stresu pourazowego oraz zaburzenia przystosowania), wobec czego nie ma kryteriów do okreœ-lenia, kiedy cierpienie staje siê „klinicznie istotne”. W prak-tyce zale¿y to zwykle od oceny stopnia niepe³nosprawnoœci wywo³anej przez cierpienie, nie zaœ od „niew³aœciwoœci” cierpienia. Przy takim rozumieniu pojêcia cierpienia, z uwa-gi na niebezpieczeñstwo medykalizacji normalnych reakcji, trudnoœæ odró¿niania cierpienia normalnego od nieprzysto-sowawczego, oraz prawdopodobnie znaczny zakres nak³a-dania siê pojêæ upoœledzenia funkcjonowania i „klinicznie istotnego cierpienia” operacjonalizowanego tak, jak w DSM, wydaje siê, ¿e niewiele by siê straci³o, gdyby termin „cier-pienie” ca³kowicie usun¹æ z kryteriów diagnostycznych.

Inni autorzy [4] twierdz¹, ¿e cierpienie stanowi kompo-nent le¿¹cy u pod³o¿a lêku i depresji, który nie jest ani prze-mijaj¹cy, ani normalny. Interpretacja ta jest bardziej zgodna z u¿yciem pojêcia cierpienia w systemach DSM i ICD, lecz te dwa systemy diagnostyczne znacznie siê ró¿ni¹ w trakto-waniu cierpienia, s¹ tak¿e niekonsekwencje w pos³ugiwa-niu siê pojêciem cierpienia w ró¿nych diagnozach w obrê-bie tego samego systemu. W DSM-IV cierpienie stanowi wa¿ny wskaŸnik ciê¿koœci zaburzeñ depresyjnych (równo-rzêdny z upoœledzeniem funkcjonowania), ale w ICD-10 nie bierze siê pod uwagê cierpienia przy rozpoznawaniu

zabu-Czy cierpienie (distress) jest objawem zaburzeñ psychicznych,

markerem upoœledzenia funkcjonowania, jednym i drugim,

czy ani jednym, ani drugim?

Is distress a symptom of mental disorders a marker of impairment, both or neither? MICHAEL R. PHILIPS

WHO Collaborating Center of Research and Training in Suicide Prevention,

Beijing Suicide Research and Prevention Center, Beijing Hui Long Guan Hospital, Pekin, Chiny

229 Czym jest „upoœledzenie funkcjonowania”? Jak oddzieliæ niepe³nosprawnoœæ od istotnoœci klinicznej

rzeñ depresyjnych (oprócz tego, ¿e jest to jeden z „obja-wów nie-diagnostycznych” innych epizodów depresyj-nych). W kryteriach DSM-IV dla fobii i OCD, cierpienie jest markerem ciê¿koœci/nasilenia (równorzêdnym z upo-œledzeniem funkcjonowania), oraz ma taki sam status jak lêk, czyli stanowi podstawow¹ cechê objawów osiowych (np. nawracaj¹ce myœli w OCD musz¹ powodowaæ „znaczny lêk lub cierpienie”). W ICD-10 „cierpienie emocjonalne” wymagane jest jako odrêbny, niezale¿ny objaw fobii (nie po³¹czony z upoœledzeniem funkcjonowania), oraz stanowi marker nasilenia OCD (równorzêdny z upoœledzeniem funkcjonowania), lecz nie jest wymieniane jako cecha cha-rakterystyczna osiowych objawów fobii lub OCD. W kry-teriach ICD-10 dla zaburzenia somatyzacyjnego „uporczywe cierpienie” prowadzi do wielokrotnego zg³aszania siê po opiekê zdrowotn¹, lecz nie ma tego w kryteriach DSM-IV. Lêk separacyjny musi obejmowaæ „nawracaj¹ce, nadmierne cierpienie” (DSM-IV) lub „nadmierne, nawracaj¹ce cierpie-nie” (ICD-10) zwi¹zane z separacj¹.

Przyk³ady te pokazuj¹, ¿e w obu systemach diagno-stycznych cierpienie wystêpuje jako niezale¿ny objaw, jako wskaŸnik kwalifikuj¹cy okreœlaj¹cy inne objawy, oraz jako ogólna miara nasilenia/ciê¿koœci, lecz ani w DSM-IV, ani w ICD-10 nie podano definicji tego terminu, a zatem inter-pretacje odnoœnych kryteriów diagnostycznych mog¹ byæ bardzo rozmaite. Czêste pos³ugiwanie siê ró¿nymi wska-xnikami okreœlaj¹cymi poziom cierpienia („kliniczne istot-ne”, „znacznego stopnia” „nadmieristot-ne”, itd.) nasuwa przy-puszczenie, ¿e konstrukt cierpienia traktowany jest jako wymiar, który przycina siê tak, by s³u¿y³ jako kryterium diagnostyczne poszczególnych kategorii, lecz w tych syste-mach diagnostycznych nie ocenia siê stopnia cierpienia i nie podaje siê dalszych informacji jasno okreœlaj¹cych punkt odciêcia dla cierpienia które jest i które nie jest dia-gnostycznie istotne.

Potencjalne wy³¹czenie upoœledzenia funkcjonowania spoœród kryteriów diagnostycznych powoduje, ¿e w DSM-IV

i ICD-10 znacznie wyraŸniej widaæ niespecyficzne i nie-konsekwentne pos³ugiwanie siê pojêciem cierpienia, ponie-wa¿ cierpienie najczêœciej u¿ywane jest obecnie jako miara ciê¿koœci zaburzenia równorzêdna z upoœledzeniem funk-cjonowania. W literaturze [4] istnieje wiele definicji cier-pienia, lecz nadal nie ma jednej, powszechnie przyjêtej i nieprawdopodobne jest, aby taka definicja pojawi³a siê w daj¹cej siê przewidzieæ przysz³oœci. Jeœli zatem termin ten ma pozostaæ w DSM-V i ICD-10, to w glosariuszu musi znaleŸæ siê jednoznaczna definicja operacyjna cierpienia, jasno odró¿niaj¹ca je od depresji i lêku, trzeba te¿ opra-cowaæ metodê do oceny nasilenia cierpienia.

Jeœli nie jest mo¿liwe opracowanie specyficznej, nie nak³adaj¹cej siê czêœciowo na inne pojêcia, operacyjnej de-finicji cierpienia, s¹dzê, ¿e by³oby wskazane ca³kowicie usun¹æ cierpienie z kryteriów diagnostycznych i z oceny upoœledzenia funkcjonowania. Jeœli opracowanie takiej de-finicji jest mo¿liwe, to uwa¿am, ¿e by³oby wskazane w³¹-czenie cierpienia jako jednego z wymiarów sk³adowych przy ocenie upoœledzenia funkcjonowania we wszystkich zaburzeniach (tzn. nie jako czêœci kryteriów diagnostycz-nych), oraz byæ mo¿e jako objawu wymaganego lub do wy-boru w niektórych specyficznych zaburzeniach.

PIŒMIENNICTWO

1. Mulder RT. An epidemic of depression or the medicalization of distress? Perspect Biol Med 2008; 51: 238–50.

2. Horwitz AV. Distinguishing distress from disorder as psycholo-gical outcomes of stressful social arrangements. Health 2007; 11: 273–89.

3. Wakefield JC, Schmitz MF, First MB et al. Extending the bereavement exclusion for major depression to other losses: evidence from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 433–40.

4. Wheaton B. The twain meet: distress, disorder and the continuing conundrum of categories. Health 2007; 11: 303–19.

Üstün i Kennedy w swoim artykule obszernie omawiaj¹ znaczenie, jakie ma w³¹czenie funkcjonowania lub niepe³-nosprawnoœci do procesu diagnozy i oceny zdrowia psy-chicznego, a tak¿e analizuj¹ ró¿ne ujêcia tego konstruktu i jego oceny w ICD i DSM. Autorzy dochodz¹ do wniosku, ¿e chocia¿ ani funkcjonowanie, ani niepe³nosprawnoœæ nie powinny pojawiaæ siê jako czêœæ progu rozpoznawa-nia w planowanej nowej wersji ¿adnego z tych systemów,

potrzebne jest miêdzynarodowe zgodne stanowisko ICD i DSM co do tego konstruktu i jego oceny.

Nasuwa siê tu kilka zasadniczych pytañ. Po pierwsze, czy pojêcie niepe³nosprawnoœci nale¿y uznaæ za wa¿ne dla zdrowia psychicznego; po drugie, czy odnoœne wskaŸniki niepe³nosprawnoœci (w terminologii DSM „upoœledzenia funkcjonowania”) powinno siê w³¹czyæ do ICD i DSM jako niezale¿ne kryteria rozpoznawania zaburzeñ psychicznych;

W³¹czenie konstruktu niepe³nosprawnoœci jako niezale¿nej osi

do systemów diagnostycznych DSM-V i ICD-11

The incorporation of the disability construct as an independent axis in the DSM-V and ICD-11 diagnostic systems

JOSÉ LUIS VÁZQUEZ-BAROQUERO

Department of Psychiatry, University Hospital Marques do Valdecilla, CIBERSAM, University of Cantabria, Santander 39008, Hiszpania

W³¹czenie konstruktu niepe³nosprawnoœci jako niezale¿nej osi do systemów diagnostycznych DSM-V i ICD-11