N r w n i o s k u
B 4 … . / 2 0 1 9
M o d u ł I – p o m o c w z a k u p i e s p r z ę t u e l e k t r o n i c z n e g o l u b j e g o e l e m e n t ó w o r a z o p r o g r a m o w a n i a .
Wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.
przez...
Płeć: kobieta mężczyzna PESEL
Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy - ...
(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania
Kod pocztowy - ...
(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu
zamieszkania) ...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD SŁUCHU
znaczny stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYT E WYKSZT AŁCE NIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
tak
□
nie□
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ………
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
B1 S p ecyf i ka cj a z aku p u - p roszę wymienić sprzęt komputerowy, oprogramowanie o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku :
ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
s p s p r z ę t e l e k t r o n i c z n y l u b j e g o e l e m e n t y o r a z o p r o g r a m o w a n i a .
rAZEM
⃰
Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
.
UZASADNIENIE WNIOSKU
………
………..…………
……….………
………..
………..
………..
………..
………..
………..
……….
……….
……….
……….
……….
……….………
……….
………..
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów, oraz oprogramowania
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto),
... ... dnia ... /... /20... r. ...
mi e j s cow oś ć p od p i s Wn i os k od a w c y
Wymagane załączniki do wniosku:
1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot.
wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON.
3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
4. Zaświadczenie lekarskie ( o ile dotyczy)
5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P E R O N
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ...
2. PESEL
3. Zakres dysfunkcji narządu słuchu pacjenta
(opis): ...
......
...
...
...
4. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy ubytku słuchu powyżej 70 decybeli
..., dnia ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Oświadc zeni e o wy ra żeniu zgody na p rzetwa rzani e danych o sobowy ch prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu „Aktywny samorząd” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgo d nie z prz yp ise m nr 1):
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k o w ych , li cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochoduprzypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
Oświadczenie
Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu
Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprzyrządowania, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
..., dnia...r...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU Nr wniosku………..
Imię Nazwisko Wnioskodawcy………..………..
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała Liczba
punktów Maksymalna liczba punktów Punktacja wniosku 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:
a)
stopień niepełnosprawności
(jeden stopień do wyboru) znaczny (I grupa inwalidzka) 15
40
x
umiarkowany (II grupa
inwalidzka) 5 x
orzeczenie o
niepełnosprawności –do 16
roku życia. 15 x
b) osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub
niewidome 10 x
c) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome 5 x
d)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż
wymieniona w lit a-c 10 x
2 Aktywność zawodowa:
a) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia) 40 40 x
3 Aktualnie realizowany etap kształcenia:
a) studiują 10
10
x
b) uczą się 10 x
4 Wykształcenie
b) ponadgimnazjalne 10 10 x
5 Miejsce zamieszkania
a) Wieś 15 15 x
6 osoby poszkodowane w 2018lub 2019r., wyniku działania żywiołu lub
zdarzeń losowych 10 10 x
7 Inne kryteria:
a) Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu
ostatnich 3lat nie uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON 10
20
x
b) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe 10 x
c)
dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (jeden przypadek do wyboru)
– w przypadku jednej osoby 5 x
– w przypadku więcej niż jedna osoba 10
x
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT1-7) Max. 145 ……….
Minimalny próg punktów umożliwiający bieżące udzielanie dofinansowania - 40
DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA
pozytywna
□
negatywna□
kwota przyznanego dofinansowania ………..
OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU
pozytywna:
negatywna:
Liczba punktów ogółem
Proponowana kwota dofinansowania
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń
ieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej
wniosku ... ...
data i czytelny podpis eksperta
