N r w n i o s k u S… . / 2 0 1 7
M o d u ł I I – p o m o c w u z y s k a n i u w y k s z t a ł c e n i a n a p o z i o m i e w y ż s z y m .
Wypeł nia Wnioskodawca w swoim imieni u we wniosku należy wypeł nić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ...numer …... wydany w dniu ...r. ważny do………
przez...
Płeć: kobieta mężczyzna PESEL
Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
-
...( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy
-
...( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lubcałkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzkaOrzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowoAKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:...
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak
nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy wnioskodawca otrzymał już dofinansowanie ze środków PERON w ramach pomocy w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (również poprzez program Student i Student II): tak
nie
Jeżeli tak, to w ramach ilu semestrów (łącznie) uzyskał pomoc? ……….
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
………...
...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Specyfikacja przed miotu dofina nsowania
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
TAK
NIEJeśli „TAK”, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
jednolite studia magisterskie
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
studia podyplomowe
studia doktoranckie
nauka w kolegium pracowników służb społecznych
nauka w kolegium nauczycielskim
nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych
nauka w szkole policealnej
nauka na uczelni zagranicznej
staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej
przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów ...
Nauka odbywa się w systemie:
stacjonarnym
niestacjonarnym
nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:
tak
nieWnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
tak
nieW n io sko d aw ca p o w t arz a sem e st r:
tak
nieJeżeli tak:
jeden raz
kilka razyJeżeli kilka razy, to z jakiego powodu:
………
………
……….
Pełna nazwa szkoły:
...
M i e j s c o wo ś ć U l i c a N r p o s e s j i K o d p o c z t o w y
P o w i a t Wo j e wó d z t wo N r t e l e f o n u a d r e s h t t p : / / w w w
Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera
naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki
tak
nieKierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego)
tak
nieWnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze)
Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły
lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium)
z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł)
Opłata za naukę (czesne): ...**
Opłata za naukę (czesne): ...**
Opłata za naukę (czesne): ...**
Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
Razem
* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania
** należy wpisać kierunek studiów/nauki
Informacje uzupełniające
Średnia ocen: ..., w skali:
- (od 1 do 5)
- innej, jakiej:... ....Przez średnią ocen należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń); w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia
STRONA 6
Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).
Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.
niepełnosprawności.
nie
tak:
2 przyczyny
3 przyczyny niepełnosprawnościDANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
...
numer rachunku bankowego ... (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
nazwa banku ...
* lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
(n ależ y wskazać n a związek udzielen ia dofin an sowan ia z możliwością r ealizacji cel ów pr ogr amu)
………
………..…………
………. ………
………..
………..
………..
………..
………..
………..
……….
……….
……….
……….
……….
……….……… …
……….
………..
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki na pokrycie wkładu własnego w wysokości 15% wartości czesnego – w przypadku zatrudnionych beneficjów programu, pobierających naukę w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym albo 65% wartości czesnego – w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym ( warunek dotyczy drugiego i kolejnych kierunków)
... dnia ... /... /20... r. ...
mi ej scow oś ć p od p i s Wn i os k od a w c y
Wymagane załączniki do wniosku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i
2. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie d a nyc h osobowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ust awa z d nia 29 s ierp nia 19 97r. o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h( Dz. U. Dz 200 2r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnio skodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON.
3. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie się cz nego do cho du, w ro zu mie niu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielo nego przez liczbę osób we wspó lnym gospodarstwie do mowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
5. Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
……….……….
pi e c zęć szk o ł y / uc ze l n i
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez wł aści wą jednostkę organizacyj ną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON (pi l ot ażo wy program „ Akt y wny samorząd” )
Pan/Pani...
nr PESEL ...
rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……….………...……….……
………..
(pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek)
………..… Rok nauki....…. semestr nauki...
Czy Pan/Pani powtarzał(a) rok nauki: tak - ilość semestrów:………. nie Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce: tak nie
Okres zaliczeniowy w szkole: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Forma kształcenia:
j e d n ol i t e s t ud i a ma gi s t e r s k ie
s t u di a pi e r w s ze go s t op n i a
s t u di a dr u gi e go s t op n i a
s tu d i a p od yp l o m ow e
s t u di a d ok t or a n ck i e
k ol e gi u m p r a co w n i k ó w s ł u żb społ eczn ych
k ol e gi u m n a u c z yci e l s k i e
n a u cz yci e l s k i e k ol e gi u m j ę z yk ó w ob c ych
s zk oł a p ol i ce a l n a
s ta ż za w od o w y za gr a n i cą w r a ma ch p r ogr a mó w U n i i E ur op e j s k i ejNauka jest odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze**
(w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi: ... zł Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane: nie tak - ze środków**:
1. ... w wysokości:... zł
Czy aktualna forma kształcenia jest realizowana zgodnie z planem/programem studiów: tak nie Średnia ocen uzyskana w poprzednim roku akademickim (szkolnym) ………**(średnia ocen wyliczona, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, jako średnia arytmetyczna, na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w poprzednim roku akademickim/szkolnym – wszystkie oceny z egzaminów i zaliczeń wpisane do indeksu)
Obowiązująca na uczelni skala ocen...
Organizacja roku akademickiego (szkolnego) .../... r. w jednym półroczu:
Dat a r ozpoczęci a semest r u (dzi eń, mi esi ąc, rok)
Dat a zakończeni a semestr u (dzi eń, mi esi ąc, rok)
Dat a r ozpoczęci a sesj i egzami nacyj nej (dzi eń, mi esi ąc, r ok)
Dat a zakończeni a sesji egzami nacyj nej (dzi eń, mi esi ąc, rok)
Dat a r ozpoczęci a ob owi ą zkow ych pr akt yk ** (dzi eń, mi esi ąc, rok)
Dat a zakończeni a obowi ązk ow ych pr akt yk ** (dzi eń, mi esi ąc, rok)
* - n i e p o t rze b n e sk re śl ić
** - jeżeli dotyczy
podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W związku z przystąp ieniem do pilotażowego programu „Akt ywny samorząd”
wyrażam zgodę na przetwarzanie mo ich danych osobowych przez Realizatora programu tj.
Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ... ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zg o d n ie z przyp ise m n r 1 )
:
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam także, że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wys okoś ci
p r ogr a mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r.
(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarst wie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFR ON na ten sa m cel za poś rednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego) .
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
