1
SPIS
ZAWARTOŚCI TECZKI — ... . .- + + ^ 0 2 A V L . . . A ...
I. Materiały dokumentacyjne — l/t—-mlacja właściwa —-
1/2. — dokumenty (sensu stricto) dot. osoby relatora — 1/3 - inne mstęrlaly dokumentacyjne dot. osoby relatora
• $
II. Materiały uzupełnlenlające relację >j 5 - A i
Ul. Inne materiały (zebrane przez „relatora”): — IJI/1- dot. rodziny relatora —
m
- dot. ogólnie okresu sprzed 1939 r.III/3 - dot. ogólnie okresu okupacji (1939 -1945) — III/4 - dot. ogólnie okresu po 1945 r.—
ill/5-lnne...
IV. Korespondencja
V , Wypisy ze źródeł [tzw.: „nazwiskowe karty lnformacyjne”J \J
VI FotoarafieN/ ks&ro t
i
2
3
KOZAK Antonina
•
fi <Ł
a n k i e t a P e r s o n a l n a \ ^ v 3 /'f
1, Nazwisko i i m i ę ^ T . . . i i ę i V ^ ^ V A v k •.
2, Imiona rodziców . J . ••••••••«• ••••««•«
3 . Nazwisko p a n ie ń sk ie 4* Dato 1 m iejsco urodzenia
a ft fe ...
# « % W 4« lii 4 ) % # J W W U « V V I C . V P l < h W # # • • # • # • • • • • # # « # # # # # J k * • • • •• • • • • • • • • •
# ? . £ . 4 9 .1 * ? .? ... T. f f e . ? ? . 4
I f
5, A ktualno m ie jsce zam ieszkania
r i ulica*jw r domu,miejscowość
\
~ . ,r,
-, f____ i ^ ¥ r t . . 4 ? J i t T K 1? .'r - ^
knd nnciz,*?mv\/. * J |
kod pocztowy* województwo
5, Posiadany s to p ie ń woj okowy . ... . . . . ...
7, Stan rodzinny /m ężatka, pa nr.a, wdowa i t p / . ... . , 3. W y k s z ta łc e n ie - t y t u ł naukcwy ...
9 . Opisać przebieg słu ż b y w ojskow ej, daty p ow ołania, datę z w o ln ie n ia , zajmowane fu n k cje w c z a s ie d z ia ła ń wojennych, pełne nazwy jednostek
W jf U M • • • • « • # # « ? • • • • • • # • « « • • 0. 0 0 0 0 0 0 ^ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
? . S H 2.f e {. K S y ? f . . H .
4 Ó t f > ŁJ T ^ A l ? ./] < & ^ ' i O > < i t V J 3 « « * > s > * e c C H
Justi. i . s ^ M cipź . a?sie?rfi«.. &*K ?fe fffrr
• ^ fh t t e iL. M *... ...
. (w ^ : . . t £ ^ T 3 . ? ? | . . . . ... ... ....
XX Opisać pracę zawodowę odL,1939 do c h w ili obecnej, własne gospodar
stwo, zajmowane funkcje
^ a #^ C | ^ e ? # . * & , .9 . .j? P .1: . A * . ] ? *
*V. l.kiZŹ. U... .
11,Poddać funkcje w pracy społecznej po zwolnieniu z wojska do c h w ili obecnej •••«•••...••••.•••«•••••••«••••••••... ..
r
4
12. Wymienić raźniejsze posiadane odznaczenia państwowe i wojskowo
,,
[x e o u ! * (DC>i3umJUo^ O W O t o J^Cici)
oj cm tó u ji^ łsw fb p w a - lMtffv-hk
O / B e ,. fł#o jM # P Jifcy# ...
.
. ... ... ...'
13 Podać wysokość p o siadanej erao rytu ry-renty in w a lid z k ie j , re n ty wyj ąt kowe J . J S & t S l . .
&
... . 14q Podać,w arunki m ieszkan io w e„so cjaln o bytowe .Ilo ś ć i z b ... * .< ...tekaw jyiW.^.^ęwk .Mi. ...
?z ę . . i^ t e - ^ .j.^ .. ...
15, O e ś li Koleżanka posiada c ie k a e w ydarzenia z okresu wojny w c z a s ie w alk lub w o k ro s ie u trw a la n ia w ładzy ludow oj-któfko o p is a ć -
można d o łą cz y ć od dziolną r e la c j ę ja k o z a łą c z n ik do a n k ie ty
• 2 • I
16 Czy koleżanka pragnio w z iąć u d z ia ł w I I I Z lo c ie Plateró w ek gdyby b y ł zorganizowany z o k a z ji 40 lo c ia PKWN w czerwcu lub w rześniu 1084 r . ...
P&Ł
...17. N apisać inno uwagi w arte uw zględnienia w planowanym w ydawnictwie albusnowym o Plateró w k ach - można d o łą cz yć oddzJo In ą re & ację Ja k o z a łą c z n ik do a n k l o t y ... ...
13. I l o ś ć d z ie c i ic h imiona nazwiska Ja k ie p o s ia d a ją zawody, co ro b ią zajmowane fu n k c je w zakładach pracy i in s t y t u c ja c h - można d o łą cz yć o d d z ieln ą r e la c j ą do a n k ie ty
iti.Otf... j& M i .'i. Lb '$?. i i V-}£i i. S K ^ l i
U w a g a* do ankiety dołączyć zajęcia o wymiarach
^jLo>
2 0 ^ 7• . * . . . <
podpis w yp ełn ia jąceg o
ankietę
5
6
i T. iVi»[u$K. ZS RR - L W P
++ KOZAK Antonina Źródła informacji Ankieta personalra Złożono:
Archiwum Pomorskie A.K.
87-100 Toruń ul. W. Garbary 2
I . K r ó l. / 98
7
8
a
++ z d. KOZAK Antonina
adres:5S-812 Leśna ul.
woj.Jelenia Góra
X t iW U k Z S R R - L W P
I . K r ó l . / 98
