Odbitka z Gazety Lekarskiej. N r. 31 z d. 1. V I I I . 1891 r.
B1BLI0 THECA UNIV. JAOELL.
CAACOV*N»«t
4 6 8 12 1
B i b l io te k a J a g i e l l o ń s k a
1 0 0 2 1 0 9 4 5 1
Z OD DZIA ŁU 0 F T A L M IC Z N E G 0 S ZP ITA LA STAROZAKONNYCH W W A R SZA W IE D - r a Z. KRAM SZTYKA I Z PRACO W NI D O ŚW IA D C ZA LN EJ TEG O Ż S ZPITA LA , P O Z O ST A JĄ C E J P O D K IER O W N IC T W E M D -ra A. ELSENBERGA.
ANATOMIJA PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ ŁĄCZNICY.
[R zecz cz y ta n a na p o sied ze n iu W a rsz. T ow . L e k . 29 K w ietnia].
O p ra c o w a ł
Julijusz Mutormileh, ///?
i .
/ /
Z m iany, z a ch o d zą ce w nabłonku łą c z n ic y . K lasyflk acyja, na ty c h zm ia
nach oparta. P r z y c z y n a p o w sta w a n ia łu sz c z k i na ro g ó w ce . O dtw arzanie się nabłonka.
W nauce o przew lekłych zapaleniach łącznicy panuje zam ęt, będący w dzi
wnej sprzeczności ze ścisłością, k tó ra cechuje okulistykę. J u ż p rzy pobieżnem naw et przestudyjow aniu tej ważnej części patologii oka, łatw o się przekonać, iż dotkliw y b ra k racyjonalnej klasyfikacyi, nienaukow e i nielogiczne w prost okre
ślenia niektórych form chorobowych i różnorodność zdań w k w esty i np. ta k zw a
nego trachom atu je s t naturalnem następstw em niedostatecznych badań an a to micznych na tern polu.
H istologija chorej łącznicy b y ła dotychczas przedm iotem wielu rozpraw ; najobszerniejsza w tym kierunku je s t p ra cą R o E L M A N N ’a , k tó ra jed n ak , ja k i w szystkie inne, ma tę k ard y n aln ą wadę, iż autor nie prow adził swoich badań anatom icznych w ścisłym zw iązku z kliniką. N ie ulega w szak żadnej w ątpli
wości, że anatom tylko w tedy dokładnie rozumie p re p a ra t drobnowidzowy, kiedy ś ciśle wie, ja k ie kliniczne objaw y tow arzyszą zmianom, zaszłym w znajdujących się przed nim tk ankach, i odw rotnie —• k lin icy sta zdaje sobie spraw ę tylko z tych spostrzeganych u chorego objawów, k tó re w umyśle jeg o k o jarzą się z odpowie
dniemu obrazam i anatom icznem i. W ychodząc z tej zasady, postanow iłem tr z y mać się przy badaniach anatom icznych następujących praw ideł:
l-o. obserw ow ać tylko tych chorych, k tó rzy wcale, lub przynajm niej odda- w na, nie znajdow ali się w leczeniu. U w ażałem ten w arunek za konieczny dla tej prostej przyczyny, iż każde leczenie, a tem bardziej, ja k się to czasem może zda
rzyć, nieudatne, zm ienia nietylko kliniczny w ygląd cierpiących tk anek , ale za
ciera prawdopodobnie i anatom iczne ich cechy;
/ ) / i
1002109451
2-o. notować w szystkie m akroskopow e zmiany, ja k ie można dostrzedz na Jj
łącznicy, podmiotowy i przedm iotow y stan chorego; m
3-o. zaw sze zw racać -uwagę na rogówkę, na rodzaj i um iejscow ienie™
łuszczki;
4-o. w ycinać cząsteczki tk an k i, potrzebne do badań drobnowidzowych, u w szystkich chorych stale z jednego miejsca, z fałdy przejściow ej, lub na g ra - -<1 nicy fałdy i chrząstki;
o-o. pam iętać o rodzaju leczenia w każdym przypadku i (i-o. możliwie dłużej mieć chorych pod ścisłą obserwacyją,
W chwili, kiedy u badanego chorego następow ała w idoczna popraw a, lecze
nie było n a kilk a dni przeryw ane i po takim odpoczynku znowu wycinałem f a łd k .^ ^ m ałą z łącznicy, z miejsca, znajdującego się tu ż obok poprzedniego i dokładni;
ją badałem . N a tu raln ie, iż przed tą m ałą operaeyją notowałem szczegółowo w szelkie zm iany m akroskopow e, ja k ie pozostaw ały na łącznicy i rogówce.
M ając więc przed sobą szereg ta k różnych obrazów anatom icznych i klini
cznych, mogłem przy uważnem ich zestaw ieniu i przestudyjow aniu łatwe; ocenić znaczenie każdej pojedynczej zm iany m ateryjalnej w klinicznym przebiegu cier
pienia i zarazem odróżnić stale p o w tarzające się, typow e, anatom iczne objaw y od przypadkow ych, lub drugorzędnych. S ta ra ją c się odnaleźć zm iany patognomo- , niczne, to znaczy tak ie, k tóreby w ystępow ały i zn ikały jednocześnie z najw a- j żniejszem i objawami klinicznemi, pow tarzały się stale w każdym p rzyp ad k u 4 fe-i k tó ry :’ rozwój odbyw ałby się w stosunku prostym do n atężenia cierpienia,
przekonałem się, iż do ich rzędu nie należą bynajm niej torebki. T w ory te nie m ają w ybitnego znaczenia w patologii łącznicy i tylko w sku tek niesystem aty
cznego i powierzchownego b adania zostały w ysunięte na pierw szy plan.
W łaściw ie ju ż Z. K k a m s z t y k p racą swoją: „o zw iązku łuszczki z jaglicą*
| G azeta L e k a rsk a , 1887 r., Ns 39 |, w k tó rej dowiódł, iż łuszczka, to groźne powi
k łanie jaglicy, nie zależy od zmian m akroskopow ych n a łącznicy, obalił po części teory ję folikularną. Ł uszczka je s t niew ątpliw ym objawem daleko posuniętej spraw y chorobowej w łącznicy powiekowej; gdyby więc punkt ciężkości w zm ia
nach anatom icznych łącznicy leżał w tw orzeniu się torebek i brodaw ek, to w ta kim razie pow inienby zachodzić stosunek p rosty pomiędzy rozległością i gęsfoś ią łuszczki z jednej stro ny i tem i m akroskopowemi zm ianam i z drugiej. T y 1 czasem Z. Ki i a m s z t y k, opierając się. na licznych klinicznych spostrzeżeniach, stosunek ta k i odrzuca, a ścisłe badania drobnowidzowe, ja k się przekonałem , najzupełniej stw ierdzają jego poglądy.
Jedynym , stale pow tarzającym się przy każdem przew lekłem zapaleniu łącznicy anatom icznym objawem, k tó ry je s t zarazem i źródłem pow staw ania łuszczki na rogówce, jed y n ą c h a rak tery sty c zn ą cechą, k tó ra może i pow inna słu
żyć za p u n k t w yjścia do utw orzenia racyjonalnej klasyfikacyi, je s t cierpienie nabłonka. Zm iany, zachodzące w tej w ażnej, składowej części łącznicy, są tak ciekaw e i w ystępują w formie ta k w yraźnej, iż dziwnem się w ydaje, że p rzy stu- dyjow aniu budowy chorej łącznicy, ta k mało zw racano na nie uwagę. D robno
widzowe p re p ara ty , przedstaw iające różne stad y ja przew lekłego zapalenia, dają nam szereg obrazów w alki o byt, przypadającej w udziale komórkom nabłonko-
wyru. N a p re p a ra ta c h tych można kolejno obserwować w szystkie fazy tej w alk i, chwile, kiedy nabłonek, zagrożony w swej egzystencyi, zaczyna bujać energ i
cznie i zw iększa zasób sił potrzebnych mu do u ratow an ia swego, bytu; chwile ciężkiej porażki, kiedy daw ne, zajęte przez niego pozycyje pustoszeją i pokry
w ają się szczątkam i zw alczonych kom órek i kiedy ocalone elem enty cofają się z pola w alki w głąb tk an k i, w yczekując tam pom yślniejszych w arunków , aby znowu rnódz wydobyć się na pow ierzchnię łącznicy; w reszcie chwile zw ycięztw a, energicznego rozm nażania się kom órek i pow rotu n a opuszczone czasowo stan o wiska. O bjaw y kliniczne i zm iany, zachodzące w nabłonku, znajdują się ze sobą w stałym zw iązku. K ażdej formie, a raczej każdem u okresowi przew lekłego
^upalenia, odpowiada zaw sze ta sam a spraw a patologiczna w nabłonku. P rz y pewnej więc w praw ie łatw o z p re p a ra tu drobnowidzowego odczytać podmiotowy i przedm iotow y status praesens chorego i odwrotnie.
Z anim p rzystąpię do szczegółowego opisu zm ian anatom icznych nabłonka, uważam za potrzebne powiedzieć słów k ilk a o jego w yglądzie prawidłow ym .
N iepraw dopodobnym może się wydać fakt, że w lite ra tu rz e spotykam y mnóstwo rozm aitych zdań o nabłonku zdrowej łącznicy. Spostrzegano je d n a k na jej pow ierzchni w szystkie jego odmiany, za w yjątkiem tej, k tó ra istn ieje w rzeczyw istości. Ł atw o zrozumiemy, zkąd pow stała ta k a rozm aitość fałszy
wych poglądów, jeżeli uprzytom nim y sobie, ja k trudno lekarzow i spotkać się z łącznicą, o której śmiało m ógłby zaw yrokow ać; iż je s t absolutnie zdrow ą i że nigdy nie chorowała. Często zgłaszają się do nas chorzy z ty p o jra n i s k a r
gami, w skazującem i niew ątpliw ie na istnienie nieżytu łącznicy, kiedy nie' znajdu
jem y żadnych na niej zm ian i odw rotnie — często można spostrzegać tak ich oso
bników, którzy , chociaż łącznica ich je s t zlekka obrzmiałą, zaczerw ienioną i p okrytą drobnemi brodaw kam i i n aw et torebkam i, nie m ają je d n a k żadnych przy k ry ch dolegliwości i uw ażają siebie za absolutnie zdrowych. N a tru p ach prócz tego znikają drobne zm iany, pow stałe w skutek ja k ie jś łagodnej formy za
palenia i nabłonek prędko się tu łuszczy. W szystko to uniem ożliwia otrzym anie tą drogą odpowiedniego m atery jału do badania, a przypadki, k tó re dałyby nam sposobność sko rzystania z łącznicy zupełnie zdrowego człow ieka, należą chyba do bardzo rzadkich. T rudności te zm usiły mnie do zajęcia się przedew szystkiem łącznicą k rólik a, szczęśliw y tr a f jed n ak zrząd ził, że udało mi się zbadać i, łącznicę |z fałdy przejściow ej powieki górnej i dolnej] zdrowego, ,16-letniego chłopca, k tó ry nigdy nie chorował. W yniki badań w obu p rzypadkach są iden
tyczne.
N a fałdzie przejściow ej powiek nabłonek składa się z trzech lub 4 w arstw komórek. Pow ierzchow na zaw iera praw ie w yłącznie dość duże ciałk a śluzowe, k tóre wyglądem swoim zbliżają się do komórek dzbanuszkow atych, m ają formę okrągłą, lub owalną, zlek ka w ydłużoną w kierunku poziomym, rzadziej stożkow atą.
K o n tu ry tych ciałek w ystępują bardzo w yraźnie, protoplazm a ich je s t drobno
ziarnistą, a ją d ra znajdują się ekscentrycznie, stale p rzy brzegu kom órki, zwróco
nym do podłoża. W drugiej w arstw ie ciałka śluzowe są mniej liczne, prócz nich m ieszczą się tu okrągłe komórki nabłonkowe, których protoplazm a ważkim pierś
cieniem otacza jądro. Są to młode elementy, z k tó ry ch rozw ijają się śluzowe
N ie tru d n o zre sz tą odnaleźć i formy przejściow e od jednych do drugich. P r z e j
ściowe kom órki w ypełniają nieliczne p rzerw y w powierzchownym rzędzie ciałek śluzowych, m ają w przecięciu formę trójkątów , k tó ry ch tęp y w ierzchołek za w ie -' r a ją d ro i je s t zwróconym do podłoża. W pozostałych w arstw ach znajdują się przew ażnie młode komórki. W nabłonku czasem można dostrzedz dość długie w ązkie szczelinki, k tó re przechodzą równolegle do pow ierzchni łącznicy i są w części wypełnione różnej wielkości ziarenkam i. W akuole te praw dopo
dobnie pow stały w skutek szybkiego rozpadu szeregu kom órek śluzowych, lub powolnego rozwoju młodych elementów. W zagłębieniach nabłonkowych, k tó re w idziałem tylko na górnej powiece, kom órki u k ładają się najczęściej w dwie w arstw y: w ew nętrzna sk ład a się z kom órek cylindrycznych, zew n ętrzn a z o k r;w głych. U kró lik a nabłonek ma ta k i sam wygląd, m iejscam i jed n ak , na przejściacli pow ierzchni łącznicy w zagłębienia, kom órek śluzowych je s t daleko w ięcej, niż u człowieka.
Tuż pod nabłonkiem znajduje się tk a n k a adenoidalna, sk ład ająca się z luźnej tk a n k i łącznej, nacieczonej ciałkam i limfatycznem i.
*>V początkow ych okresach przew lekłych zapaleń, tam , gdzie mamy do czy
nienia z formami, zwanemi nieżytowemi, gdzie rogów ka je s t absolutnie zdrową i naw et nie zagrożoną, a na łącznicy, zlekka zaczerw ienionej, spotykam y ty lk o kilk a praw ie przezroczystych torebek [przew ażnie na powiece dolnej |, nabłonek nieznacznie uchyla się od swego pierw otnego wyglądu. R óżnica polega na tern, że rozwój kom órek śluzowych odbywa się z daleko w iększą energiją, niż no r
malnie; szybkie je d n a k mnożenie się tych elem en to w i podniesiona ich funkcyja, polegająca n a tw orzeniu śluzu, spraw ia, że one giną, zanim zdążą dosięgnąć n ale
żytego ukształto w an ia się. W iększość ma formę stożkow atą; wydłużony koniec ich zaw iera jąd ro i w drąża się pomiędzy dwie głębiej leżące kom órki. W ogóle są one m niejsze i bardziej zbliżają się wyglądem swoim do kom órek przejścio
wych, których liczba je s t w yraźnie powiększoną. M łode kom órki nabłonkowe rów nież rozm nażają się znacznie i tam , gdzie przeryw a się pas śluzowych, sięgają do pow ierzchni łącznicy. Rozumie się, iż wrsk u tek zwiększonej proliferacyi deli
k a tn a w a rstw a norm alnego nabłonka grubieje i daleko w yraźniej w ystępuje na przekroju prostopadłym łącznicy. W tk an ce podnabłonkowej istnieje zazw yczaj spore nacieczenie rozlane, lub w postaci torebek. C iałk a lim fatyczne p rzen ik ają również pomiędzy kom órki nabłonkowe, m iejscam i w dość dużej ilości.
G dyby chcieć ze zmian, znajdujących się w podłożu nabłonkowem, w ycią
gnąć w nioski o klinicznym stan ie chorego, to łatw o można popełnić błąd i przyjąć to łagodne, w łaściw ie początkowe stadyjnm zapalenia za formę poważną. Dosyć jed n ak je s t dla należytego ocenienia c h a rak teru tego cierpienia p rzy jrzeć się uważniej nabłonkow i, k tó ry tw orzy n a pow ierzchni łącznicy jed n o stajn ą p raw ie i n ieprzerw aną powłokę, mało zmienioną i, co najbardziej godnem je s t uw agi, zachowmje swój ty p praw idłow y.
Restitutio ad integrum nabłonka w tym przypadku je s t n atu ra ln ie możliwem, ja k to wiemy zresztą z dośw iadczenia klinicznego; a priori można to przew idzieć n a zasadzie nieznacznych zmian anatom icznych.
Je ż e li w arunki sp rzy jają dalszemu postępowi spraw y chorobowej, to komór- i okrągłe tra c ą zupełnie zdolność przeobrażania się w śluzowe. W powierzcho
wnej w arstw ie nabłonka spotykam y tylko szkliste, bez w yraźnych kształtó w , kłaczki, w k tóry ch nie można w ykazać ją d e r przy pomocy odpowiednich b a rw n i
ków, lub sporo mniejszych, albo większycli ziarenek; w szystko to stanow i niew ąt
pliwie re sztk i zw yrodnionych komórek śluzowych. Pozostałe elem enty mało są zmienione, ją d ra ich tylko pęcznieją i słabiej w chłaniają substancyje barw iące.
T orebki w ystępują czasem ta k obficie w tej fazie zapalenia, że zlew ają się praw ie w jed n ę masę, w której niew yraźnie tylko można dostrzedz k on tu ry oddzielnych tworów. L im fatyczne kom órki w znacznej ilości znajdują się w na- łonku, przez k tó ry p rzenikają do w orka łącznicowego. K liniczny obraz tego ierpienia, k tóre ch arak tery zu je się głównie destru kcy ją powierzchownych w a rstw nabłonka, a mianowicie komórek śluzowych, przedstaw ia się łagodnie.
R ogów ka pozostaje zdrową, pomimo że łącznica byw a gęsto usiana torebkam i, ropienie nieznaczne, podmiotowo chory czuje się doskonale i zg łasza się nieraz w tedy tylko do lekarza, kiedy zg ru b iała w skutek obfitego nacieczenia łącznica wywołuje zm niejszenie się szczeliny powiekowej. J e s t to w łaściw ie faza p rzej
ściowa, łącząca w jednę całość ewolucyjną najprostsze, zapalenia nieżytowe i jaglicow e.
N ajisto tniejszych zmian łącznicy powinniśmy oczekiwać p rzy tych powa
żnych formach przew lekłego zapalenia, k tó re ciągną się nieraz całemi latam i i w ikłają się zw ykle łuszczką (trachoma folliculare, mixtum, papillare, injiltratio tracliomatosa). T orebki tw orzą się tu mniej lub więcej licznie, czasem p rzy ma- kroskopowem badaniu łącznicy nie dostrzegam y ich wcale, a czasem, ja k to p rze
konałem się w kilku przypadkach, k tó re bez w ahania każdy lekarz zaliczyłby do najcięższych form jaglicy, na skraw kach w ziętych z fałdy przejściowej i z chrząstki nie znalazłem ani jednej torebki. B ardzo być może, iż w tych łącznicach, we wcześniejszym okresie choroby, tw ory te istn iały i stopniowo drogą w essania, czy jak ąkolw iek inną, z tk an k i zostały wydalone. W każdym jed n ak razie fakt, że cierpienie może postępow ać bez obecności torebek, obala ich znaczenie patognom oniczne. Obfite nagrom adzenie ich w łącznicy, które trzeb a uw ażać tylko za pew ną oryginalną postać zapalnego nacieczenia, a więc za objaw następczy, nie pierw otny, niew ątpliw ie w pływ a ujem nie n a tk an k i otaczające, wyw ołując prawdopodobnie zaburzenia w krążeniu i zgrubienie znaczne łącznicy.
Spotykam y się w tym przypadku z pewnem pospolitem w organizm ie zjaw iskiem , kiedy w ystępujący w obronie zagrożonego narządu lub tk an k i odczyn, w skutek zb y t silnie rozw iniętej energii, staje się czasem szkodliwym; p rz y k ła d ta k i mamy w mocno w ybujałej ziarninie.
Istn ie je jed n ak pomiędzy ilością torebek i fazą, w której znajduje się s p ra wa zapalna, pew ien zw iązek, k tó ry je s t w brew przeciwnym ogólnie p rzy jętej zasadzie, a mianowicie: im dalej posuwa się cierpienie w swoim przebiegu, im częściej podlega pogorszeniom, tern mniej rozw ija się torebek. F a k t ten daje się wytłóm aczyć tylko tem, że nacieczenie drobnokomórkowe najłatw iej p rzybiera kulistą postać w luźnej tk an ce łącznej. P rz y długotrw ałych i często p o w tarza
jących się egzacerbacyjach, co je s t zw ykłem w zapaleniach łącznicy zjaw iskiem ,
J , M U T K R M i n C H . 2
— 6 —
tk a n k a łączna stopniowo staje się bardziej zbitą, a w skutek tego mniej p o d a tn ^ E dla tw orzenia się torebek gruntem .
P rz y w szystkich ciężkich jaglico wy ch form ach znajdujem y tylko w n a b ło n j ku ch arak tery sty c zn e i stałe m ateryjaln e zmiany, k tó re stopniowo ro z w ija ją s i S z poprzednich i ko ncentrują się ju ż tylko w w arstw ie kom órek okrągłych, gdyż*
śluzowe, ja k wiemy, giną w cześniej. W zależności od n atężen ia cierpienia, i respective momentu etyjologicznego, indyw idualności tk an k i, lub w arunków 1;
hygienicznych, d estrukcyja pozostałych elementów trw a krócej lub dłużej i o sta -' tecznie kończy się absolutnem zniszczeniem nabłonka na pow ierzchni łącznicy.
S praw a ta odbywa się stopniowo i nie jednocześnie na całej rozciągłości łącznicy.
M iejscam i znajdujem y jeszcze dość grubą w arstw ę powiększonych komórek, któ re,- dzięki niew yraźnym konturom i szklistej protoplazm ie zlew ają się praw ie w j e d H | masę. N iektóre z tych kom órek nie zaw ierają wcale jąd er, w innych ją d ra n ^ | barw ią się, lub bardzo słabo. W tym zw yrodniałym nabłonku tw o rzą się częsflB i wakuole m niejsze lub większe, wypełnione ziarenkam i, lub limfoidalnemi komór-®
kami. P ow ierzchnia łącznicy w niektórych m iejscach w ydaje się na pierw szy rz u t oka zupełnie pozbaw iouą nabłonka; p rzy uw ażniejszem je d n a k rozpatrzeniu się nietrudno zauważyć, że pośród m asy kom órek lim fatycznych. sięgających do samego brzegu łącznicowego, znajdują się komórki nabłonkow e wydłużone w kie
runku poziomym i sp raw iające w rażenie zrogow aeiałych, k tó re nie zaw ierają j ją d e r i nie b arw ią się. Tam , gdzie w a rstw a tych elem entów je s t trochę g ru b sz e j można znaleźć pod niemi i takie, k tó re nie uległy zupełnem u zanikow i i b a r d z ie ! uw ydatniają się dzięki zdolności w chłaniania b arw nika. W m iarę jed n ak ja k ; cierpienie postępuje, nabłonek coraz bardziej ginie i ostatecznie na powierzchni®
łącznicy pozostaje tylko cienka szk lista błonka, w yraźnie okonturow ana, któ ra pow staje ze zlania się zan ik ły ch elementów.
N abłonkow e zagłębienia, k tó re budową sw oją zbliżają się do gruczołów, rurkow atych, w y tw a rzają się w łącznicy p rz y ciężkich przew lekłych zap alen iac h w znacznej ilości i daleko głębiej p rz en ik ają w tk an k ę, niż w normalnych®
w arunkach. F o rm a i w ielkość ich byw ają różne; czasem łączą się one ze sobą, i tw o rz ą zaw iłe figury. N ie w szystkie te pseudogruczoły posiadają św iatła, k tó re czasem jed n ak przy b ierają dość duże rozm iary. D olny odcinek zagłębieni byw a nieco szerszy od pozostałej części, co nadaje im formę kolbek z wydłużoną,, szyjką. R ozszerzony koniec może oddzielić się zupełnie i zam ienia się wtedyl w rodzaj torbieli, k tó ra w ypełnia się kom órkam i złuszczonemi, ulegającem i zw yro
dnieniu tłuszczowem u, pow iększa się i w tedy łatw o można ta k ą torbiel zauważyć na przekroju łącznicy bez lupy. P atologicznym zmianom podlegają tylko tu zagłębiające się w tk an k ę komórki nabłonkowe, k tó re zn ajd u ją się tuż p d pow ierzchnią łącznicy i to tylko wtedy, kiedy w szystkie elem enty, pokryw ające tę o statnią, uległy zupełnem u zniszczeniu.
Co pobudza nabłonek do p rzen ik an ia w postaci tych licznych i długich w yrostków w tk an k ę podśluzową? I dlaczego tylko w końcowych ich ro z g ałę
zieniach kom órki naw et p rzy najcięższych spraw ach zapalnych pozostają nor ial- nemi? Zw olennicy follikularnej teo ry i jag licy na p y tan ia te dostatecznej od
powiedzi dać nie mogą; zjaw iska te bowiem są niezaprzeczonym dowodi m, że
błonek, pokryw ający łącznicę, odgryw a dominującą rolę a v cierpieniach zap al
nych łącznicy, że 011 właściw ie je s t, jeżeli nie jedynem , to w każdym ra zie głó- wnem siedliskiem choroby. Im dalej więc kom órki nabłonkow e znajdują się od powierzchni, tern m niejsze grozi im niebezpieczeństw o i tem łatw iej mogą one zachow ać swoje norm alne własności i w ytw orzyć m atery jał, k tó ry w p rzyszło
ści, przy sprzyjających w arunkach, może pokryć obnażoną łącznicę.
H a korzyść teoryi nabłonkowej rów nież przem aw ia pow staw anie brodaw ek, k tó re są objawem zbyt silnie rozw iniętego m nożenia się kom órek i odporności ich;
są one w łaściw ie wynikiem licznych zagłębień w nabłonku, co łatw o daje się spraw dzić na drobnowidzowych p rep aratach . K om órki nabłonkowe, pokryw ające ' ęodawki, ulegają w szystkie stopniowej metamorfozie, k tó rą opisywałem poprze- nio i k tó ra w tym przypadku rów nież odpow iada natężeniu spraw y chorobowej.
N a podstaw ie stały ch i typow ych zmian, odbyw ających się w nabłonku, można podzielić przew lekłe zapalenia łącznicy na trz y grupy. Do 1-ej należą formy nieżytowe, przy któ ry ch czynność nabłonka w kierunku produkcyi śluzu i m nożenia kom órek je s t znacznie podniesiona; 2-gą grupę stanow ią formy, c h a ra kteryzujące się d estru k cy ją elem entów śluzowych; w 3-cią u k ład ają się te ciężkie postacie zapaleń, które, chociaż różnią się n ieraz od siebie dość wybitnem i m akro
skopowemu cechami, łączą się jed n ak w jedne typową całość, dzięki wspólnej im w łasności, polegającej na zupełnem, lub praw ie zupełnem zniszczeniu w szystkich kom órek nabłonkow ych na pow ierzchni łącznicy i swoistem zachowaniu się tych samych elem entów w głębi tkanki. N ie mamy tu klasyfikacyi w ścisłem zn a
czeniu, bo w szystkie te formy pow stają drogą stopniowego rozwoju jednej z dru
giej i w n iektórych przypadkach, dzięki temu że sp raw a patologiczna nie zaczyna się odrazu na całej powierzchni, można zauw ażyć współczesne isnienienie dwu kolejno po sobie następujących form. Z re sz tą z klinicznego doświadczenia w ia
domo już, że k ilk a osobników, np. członkowie jednej rodziny, o k tó ry ch wiemy napewno, iż Ulegli zarażeniu z jednego źródła, niezaw sze m ają na łącznicy zm iany jednakow e, co łatw o daje się tłóm aczyć różną odpornością tkanek. M u
simy rozróżniać w przew lekłych zapaleniach łącznicy nie oddzielne formy, lecz okresy:
1-0. Stadium proliferatw nm, 2-0. St. destructionis superficialis, 3-0. St. destructionis totalis.
Pom iędzy pierw szym i drugim okresem trudno uchw ycić c h a ra k te ry s ty czne różnice w klinicznych obrazach, prócz ilościowej różnicy w m akroskopo
wych zmianach. T rzeci okres zaczyna się typowo, bo jednocześnie w ystępuje z powikłaniem ze strony rogów ki — łuszczką, k tó ra pow iększa się, w m iarę ja k postępuje zniszczenie uabłonka. Z najduje się ona na górnej połowie rogów ki, jeżeli je s t chorą łącznica górnej powieki i rozszerza się na całą rogówkę, kiedy zniszczeniu ulega i nabłonek łącznicy powieki dolnej.
— 8 —
S t a ł a z a l e ż n o ś ć r o g ó w k i o d n a b ł o n k a p o w i e r z c h C T ł ą c z n i c y j e s t f a k t e m n i e z m i e r n i e w a ż n y m i 1 1 ó m a c z ą- c y m n a m p e w n e c i e m n e i n i e z r o z u m i a ł e z j a w i s k a , k t ó r e s p o s t r z e g a m y c z ę s t o p r z y l e c z e n i u c h o r y c h 11 a j a g l i c ę . Ł atw o więc możemy te ra z pojąć, dlaczego łuszczka n a rogówce nie idzie w parze z makroskopowem i zm ianami łącznicy; dlaczego przy niewielkiej ilości torebek i brodaw ek, a czasem i przy zupełnie gładkiej łącznicy łuszczka w ystępuje w formie bardzo ciężkiej (pa/mus sarcomatosns), a przy stosunkowo wielkich zmia
nach na łącznicy, jak o pan mis tennuis, lub dlaczego rogów ka przy tem na pozór groźnem sąsiedztw ie pozostaje nietkniętą; dlaczego łuszczka p rzy użyciu środ
ków, działających tylko na powierzchnię łącznicy, zaczyna znikać wcześniej, niż w ystępuje widoczne wessanio torebek i zm niejszanie się wielkości i ilości b ro d ć i wek; dlaczego w reszcie obecne metody leczenia jaglicy, pow ikłanej łuszczką,]
k tó re a priori m ogłyby się w ydać sprzecznem i z ogólnemi zasadam i, przyjętem u w terap ii, okazują się w rezultacie skutecznem i ‘).
O dtw arzanie się nabłonka odbyw a się dość szybko przy pom yślnych w arun
kach naw et w tych przypadkach, w któ ry ch marny do czynienia z wybitnem i zmia- | nami anatom icznem u H ygiena je s t dzielnym sprzymierzeńcem le k a rz a w rvalce ze Jg spraw ą niszczącą nabłonek. Znam dużo chorych, należących do p ro leta ry jatu J1 i leczonych w am bulatoryjum szpitalnem , u k tórych regen eracy ja nabłonka posu- <®|
w ała się naprzód bardzo tępo, przy użyciu jed n ak tych sam ych środków leczni- czych u tych sam ych osobników, przyjętych do oddziału, nabłonek regenerow ał &
się w przeciągu bardzo krótkiego czasu. Ł atw o możemy przedstaw ić sobie, ja k ą 1 drogą odbywa się w przebiegu cierpienia a k t pow rotu kom órek nabłonkow ych na 1 pow ierzchnię łącznicy, jeżeli przypomnimy sobie, że działanie solu/, argeut. nitrici, 1 cnpr. s u l f n r i r l a p i d . mitigat. i t. d. polega na przyspieszaniu m ortyiikacyi ^ i oddzielaniu się powierzchownych płatów łącznicy. W ten sposób stopniowo Jj zbiżam y się do uwięzionych w głębi tk an k i elementów, k tó re nie tra c ą tam swoich jg fizyjologicznych własności i przygotow ujem y dla nich odpowiedni grunt. Po S zniszczeniu zaatakow anych- spraw ą chorobową w arstw , przy dalszem odpowie- $ dniem i um iarkow anem użyciu naszych środków pobudzamy proliferacyjną zdol- % ność komórek nabłonkowych, które szybko pokryw ają łącznicę i to daleko szer- J szym pasem, niż norm alnie. J e d n o c z e ś n i e z r o z p o c z ę c i e m s i ę t e j n o w e j f a z y c h o r o b y (stadium regenerativum), z a c z y n a z a n i k a ć i ł u s z c z k a .
Typ nabłonka w tym czw artym okresie byw a różny, co zależy od poprze
dniego stanu łącznicy. Jeż eli zniszczenie było tylko powierzchownem, nabłonek
') Z asadą le c z e n ia j e s t usuw ać źródło cierp ien ia, lnb ob ja w y je g o , je ż e li p ie r w sz y w arunek n ie j e s t w yk on aln ym . D ziw n em się w ię c w y d a je, że lek a rz otrzym uje bardzo p o m y śln e w y n ik i przy ostrożn ej k a n tcry zn cy i p ow ierzeb n i łą c z n ic y , co sta n o w czo ma m inim alny w p ły w na torebki i bro
daw ki i żad n ego b ezp o śred n ieg o z n a czen ia dla łu sz c z k i, która j e s t najp ow ażniejszym objaw em cierpienia.
— 9 — | i P*w ltw orzony s p a d a się z kilku w arstw komórek [6 do 71, k tó re wyglądem swoim
zbliżają się poczęści do ciałek śluzowych, a raczej przypom inają niedostatecznie ś uformowane elem enty, k tó re spotykam y przy nieżycie przew lekłym . Im dalej p L jednak była posuniętą destrukcyja, im dłużej toczyła się spraw a chorobowa 1 w łącznicy, tem w yraźniej w ystępow ać zaczyna c h a ra k te r epiderm oidalny w no- wym nabłonku. Pow ierzchow ne kom órki p rz y b ie rają formę płaską,, a głębokie coraz bardziej zbliżają się do cylindrycznych. O statecznym wynikiem m etam or
fozy nabłonka je s t forma epiderm oidalna, k tó ra odznacza się zrogowaceniem w szystkich praw ie w arstw jego z w yjątkiem podstaw ow ej, k tó ra pozostaje cylindryczną.
iSjfc* P rz y słabo rozw iniętej regeneracyi tw orzy się tylko w ązki pas komórek .v nabłonkowych, k tó re łatw o ulegają powtórnem u zw yrodnieniu, w sk utek czego i w nabłonku pow stają liczne wakuole. Jeż eli chory przez czas długi znajduje się f w nieprzyjaznych w arunkach, to komórki zlew ają się ze sobą i w tedy pow ierzchnia
łącznicy je s t p o k ry ta m asą w łóknistą, w której czasem nie można dostrzedz oddzielnych elementów.
P rócz niezm iernie ważnych i ciekaw ych zmian w nabłonku łącznicy, spo
strzegam y w niej przy spraw ach zapalnych cały szereg różnorodnych zjaw isk, które, m ając w praw dzie drugorzędne w przebiegu cierpienia znaczenie, przyku-
| w ają je d n a k naszą uw agę ze względów przew ażnie teoretycznych, niemniej w szakże interesujących. Do ich rzędu należą: pow staw anie i zanikanie torebek i brodaw ek, rozwój nowych naczyń lim fatycznych, tw orzenie się blizny łącznico
wej, zm iany w gruczołach i w reszcie zeszlifow anie się brzegu powiekowego i trirM asi*. K w estyjom tym poświęcone będą następne rozdziały.
Jeż eli badania moje do pownego stopnia w yśw ietliły niektóre ciemne i zawi- kłane kw estyje z patologii łącznicy, to w znacznej części przyczynił się do tego D -r Z y g m u n t K r a m s z t t k, k tó ry zachęcił mnie do niniejszej pracy, nie szczędził swoich wskazówek i pozwolił k o rzystać z bogatego m ateryjału klinicznego, jakim rozporządza. Czuję się w obowiązku w yrazić mu gorącą moją wdzięczność.
* W inienem rów nież podziękow anie mojemu kilkoletniem u kierow nikow i w zaję
ciach laboratoryjnych, D -row i A. E l s e n b e r g o w i , k tó ry i tym razem nie odmówił mi swej św iatłej pomocy.
^ ,0 3 B 0 .1 C H 0 H eiia y p o w , BapinaBa ‘26 Iiojia 1891 r. D ruk K. K o w a le w sk ie g o , K ró lew sk a Nr. 29.
