Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

(1)

nr ref: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 2 do SIWZ – Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy

W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” przedkładamy niniejszą ofertę

1. ZAMAWIAJĄCY:

Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez¹:

L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)

Wykonawcy(ów)

NIP REGON

3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY²:

[wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail]

Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu

Nr faksu Adres e-mail

4. OŚWIADCZENIA

Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte;

4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami;

4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;

4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie

1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu.

2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.

(2)

ubiegający się o udzielenie zamówienia]³;

4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia;

4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert;

4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym we wzorze umowy 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze

umowy,

4.9. oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji

4.10. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:

Lp

Firma podwykonawcy Część zamówienia

1 2

5. CENA OFERTY

[Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia.

Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ]

Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ.

5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści,

5.2. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 ze zm.))

Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi………

Nie

Uwaga:

niezaznaczenie przez wykonawcę powyższej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

5.3. cena mojej (naszej) oferty na wykonanie przedmiotu zamówienia:

cena brutto wynikająca z tabeli nr 1 - ………PLN cena brutto wynikająca z tabeli nr 2 - ……….PLN

cena oferty brutto (suma tabeli nr 1 i 2) ……….. PLN

3 niepotrzebne skreślić

(3)

Tabela nr 1:

Uwaga: Wymagane jest wypełnienie wszystkich wskazanych pozycji tabeli.

L.p. Rodzaj usługi realizowanej w ramach zamówienia

Jednostka do obliczenia jednostkowej prowizji

Wartość prowizji brutto (PLN)

kol.1 kol.2 kol.3 kol.4

1 Usługi zakupu biletów Jeden bilet na każdy środek transportu, zgodnie z OPZ

2 Usługi rezerwacji i zakupu noclegów Rezerwacja i zakup jednego noclegu, zgodnie z OPZ

3 Tłumaczenia symultaniczne

realizowane na terenie Polski Jedna godzina tłumaczenia 4 Tłumaczenia symultaniczne

realizowane poza terenem Polski Jedna godzina tłumaczenia

5 Usługi restauracyjne w Polsce Usługa restauracyjna dla 1 osoby w Polsce, warunki menu zgodne z OPZ

6 Usługi restauracyjne poza Polską Usługa restauracyjna dla 1 osoby poza Polską, warunki menu zgodne z OPZ

7 Usługi cateringowe w Polsce Usługa cateringowa dla 1 osoby w Polsce, warunki menu zgodne z OPZ

8 Usługi cateringowe poza Polską Usługa cateringowa dla 1 osoby poza Polską, warunki menu zgodne z OPZ

9 Usługi dostarczania przesyłek – transport drogowy

Usługa dostarczenia przesyłki: 1 skrzynia 100x100x40cm -transport drogowy 10 Usługi dostarczania przesyłek –

transport lotniczy lub inny

Usługa dostarczenia przesyłki o wadze 15 kg - transport lotniczy lub inny

11 Usługi transportu osobowego

Usługa zapewnienia jednego samochodu do transportu osobowego na jeden dzień, zgodnie

z OPZ

12 Usługi zapewniania szczepień Cena za zapewnienie jednego szczepienia 13 Usługi zapewniania wiz Cena za zapewnienie jednej wizy

14 Usługi w zakresie obsługi celnej Cena za przeprowadzenie jednej procedury celnej

Prowizja łącznie

Wskazane powyżej ceny nie stanowią wartości umowy, służą jedynie do wyboru oferty najkorzystniejszej zgodnie z kryteriami oceny ofert (pkt. 14 SIWZ). Zgodnie z § 8 ust 1 wzoru umowy (załącznik nr 8 do SIWZ) „Wartość umowy została określona na podstawie wysokości wydatków planowanych w budżecie Zamawiającego na realizację przedmiotu Umowy (…)”

Uwaga:

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie wskaże prowizji wyrażonej z PLN lub wskaże prowizję o wartości 0,00 PLN (kolumna nr 4) dla każdej z pozycji tabeli (pozycja 1-14) lub wpisze więcej niż jedną prowizję w jednej pozycji, w kryterium oceny „Cena prowizji brutto za usługi realizowane w ramach zamówienia w Tabeli nr 1 Zamawiający uzna, że oferta jest niezgodna z treścią SIWZ i zostanie odrzucona.

• Wskazana w kolumnie nr 4 tabeli prowizja nie może wynosić 0,00 PLN.

(4)

Tabela nr 2:

Uwaga: Wymagane jest wypełnienie wszystkich wskazanych pozycji tabeli.

Lp. TRASA (z kodem lotniska) / HOTEL

SPECYFIKACJA: data wylotu, data powrotu, max czas na przesiadkę, min. czas

na przesiadkę, max liczba przesiadek; charakterystyka

noclegu

CZYNNIKI CENOTWÓRCZE (w cenach PLN brutto)

CENA RAZEM w PLN (pozycje 4+5+6/

4+5 cena

jednostkowa biletu / noclegu

Prowizja do każdej usługi,

zgodnie z pozycją nr 1,2 w tabeli

nr 1

opłata lotniskowa

kol.1 kol.2 kol.3 kol.4 kol.5 kol.6 kol.7

Trasy europejskie

1

Warszawa - Reykjavik, Islandia (REK) -

Warszawa

wylot 22. 05. 2017 r.;

powrót 25. 05. 2017 r.;

max. 4 h; min. 0,35 h;

max: 1 przesiadka

2

Warszawa - Bruksela (BRU) - Warszawa

wylot 05. 03. 2017 r.;

powrót t07. 03. 2017 r.; bez przesiadki

3

Warszawa -Paryż (CDG) - Warszawa

wylot 14. 11. 2017 r.;

powrót 18. 11. 2075 r.; bez przesiadki

Wartość łączna biletów na trasach europejskich w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Trasy pozaeuropejskie

4

Warszawa -Dubaj, (DXB) Warszawa

wylot 25. 05. 2017 r.;

powrót 30. 05. 2017 r.;

max. 4 h; min. 1 h; max: 1 przesiadka

5

Warszawa - Astana, Kazachstan (TSE)) -

Warszawa

wylot 05. 06. 2017 r.;

powrót 09. 06. 2017 r.;

max. 4 h; min. 1 h; max: 1 przesiadka

Wartość łączna biletów na trasach europejskich w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Nocleg

6

Cena noclegu* za 1 dobę w Paryżu w terminie pobytu, tj. w dniach 14. 11. - 15. 11.

2017r.

cena noclegu za 1 dobę w hotelu co najmniej 3*

usytuowanym w promieniu 3 km od centrum, w pokoju jednoosobowym z łazienką,

ze śniadaniem, w cenie nieprzekraczającej limitu określonego w załączniku do rozporządzeni Ministra Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 29 stycznia 2013 r.

w sprawie należności przysługujących

pracownikowi zatrudnionemu w

państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U.

z 2013 r. poz. 167) 7

Cena noclegu* za 1 dobę w Brukseli w terminie pobytu, tj. w dniach 05.03. - 06. 03.

2017r.

8

Cena noclegu* za 1 dobę w Paryżu w terminie pobytu, tj. w dniach 18. 12. - 19. 12.

2017r.

9

Cena noclegu* za 1 dobę w Reykjavik w terminie pobytu, tj. w dniach 23. 05. - 24. 05.

2017r.

10

Cena noclegu* za 1 dobę w Dubaju w terminie pobytu, tj. w dniach 27. 05. - 28. 05.

2017r.

(5)

Uwaga:

• W przypadku, kiedy Wykonawca wskaże cenę o wartość 0,00 PLN (kolumna nr 4,5,6) dla każdej z pozycji tabeli nr 2, w kryterium oceny „Cena za przykładowe rezerwacje biletów lotniczych i noclegów”, Zamawiający uzna, że oferta jest niezgodna z treścią SIWZ i zostanie odrzucona.

• Wskazane w tabeli ceny w kolumnie nr 4, 5 i 6 nie mogą wynosić 0,00 PLN.

• Wykonawca jest zobowiązany dołączyć do oferty wydruki rezerwacyjne dla w/w pozycji tabeli.

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie załączy do oferty wydruków rezerwacyjnych dla w/w pozycji tabeli, Zamawiający przyjmie, że w danym podkryterium w kryterium oceny „Cena za przykładowe rezerwacje biletów lotniczych i noclegów” otrzyma 0 pkt.

6. KARTA OCENY KRYTERIUM „Doświadczenie personelu skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” oświadczam (oświadczamy), że:

Lp. Nazwa Doświadczenie zawodowe

1 kasjer nr 1

posiada do 3 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kasjera lotniczego (zgodnie z wymaganiami określonymi w opisie przedmiotu zamówienia).

posiada doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego powyżej wymaganego w opisie przedmiotu zamówienia, (tj. co najmniej 3 letniego) do 6 lat doświadczenia – przedział od 3 do 6 lat doświadczenia

posiada co najmniej 7 letnie doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego.

2 kasjer nr 2

posiada do 3 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kasjera lotniczego (zgodnie z wymaganiami określonymi w opisie przedmiotu zamówienia).

posiada doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego powyżej wymaganego w opisie przedmiotu zamówienia, (tj. co najmniej 3 letniego) do 6 lat doświadczenia – przedział od 3 do 6 lat doświadczenia

posiada co najmniej 7 letnie doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego.

Uwaga:

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy przy nazwie „kasjer nr 1” lub „kasjer nr 2”, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny „Doświadczenie personelu 11

Cena noclegu* za 1 dobę w Astanie w terminie pobytu, tj. w dniach 07. 06. - 08. 06.

2017r.

Wartość łączna noclegów w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Wartość łączna biletów i noclegów w PLN brutto

(Wartość łączna biletów na trasach europejskich +

Wartość łączna biletów na trasach poza europejskich + Wartość łączna noclegów w PLN brutto)

* przeliczenie ceny noclegu w celu ustalenia zgodności z wysokością limitu określonego w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013 r.

poz. 167) nastąpi w oparciu o średni kurs euro podany przez NBP w dniu otwarcia ofert

(6)

skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych” na karcie ocen zawartej w pkt 6 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada osobę/osoby skierowaną/ę do realizacji zamówienia z co najmniej 3 letnim doświadczeniem zawodowym na stanowisku kasjera lotniczego, a w kryterium oceny „Doświadczenie personelu skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych” na karcie ocen zawartej w pkt 6 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt.

7. KARTA OCENY KRYTERIUM „Ilość użytkowanych systemów GDS”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” oświadczam (oświadczamy), że:

Posiadam dostęp do jednego systemu GDS o nazwie ………

(wskazać nazwę)

Posiadam dostęp do dwóch systemów GDS o nazwie ………..

(wskazać nazwę)

……….

(wskazać nazwę)

Posiadam dostęp do trzech systemów GDS o nazwie ………..

(wskazać nazwę)

……….

(wskazać nazwę)

……….

(wskazać nazwę)

Posiadam dostęp do czterech lub więcej systemów GDS o nazwie ………..

(wskazać nazwę)

……….

(wskazać nazwę)

………

(wskazać nazwę)

………

(wskazać nazwę)

Uwaga:

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie wypełni, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny „Ilość użytkowanych systemów GDS” na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada co najmniej jeden dostęp do systemu GDS, a w kryterium oceny „Ilość użytkowanych systemów GDS”

na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt.

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie wskaże nazwy systemu GDS, w kryterium oceny „Ilość użytkowanych systemów GDS” na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada co najmniej jeden system GDS, a w kryterium oceny „Ilość użytkowanych systemów GDS” na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt.

(7)

8. KARTA OCENY KRYTERIUM - „Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” oświadczam (oświadczamy), że:

Zatrudnię co najmniej 2 osoby na podstawie umowy o pracę (kasjerzy lotniczy) skierowane do realizacji zamówienia

Zatrudnię co najmniej 3 osoby na podstawie umowy o pracę (2 kasjerów lotniczy oraz 1 dodatkową osobę) skierowane do realizacji zamówienia

Zatrudnię co najmniej 4 osoby lub więcej na podstawie umowy o pracę (2 kasjerów lotniczy oraz co najmniej 2 dodatkowe osoby) skierowane do realizacji zamówienia

Uwaga:

• W przypadku, kiedy Wykonawca nie wypełni żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium „Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia” na karcie ocen zawartej w pkt 8 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zatrudni wyłącznie co najmniej 2 osoby (kasjerzy lotniczy) na podstawie umowy o pracę, a w kryterium oceny „Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia” na karcie ocen zawartej w pkt 8 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt.

9. KARTA OCENY KRYTERIUM – „Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego”

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do:

realizacji zlecenia zamawiającego w terminie dłuższym niż 24 godzin realizacji zlecenia zamawiającego w terminie z przedziału 12 - 24 godzin realizacji zlecenia zamawiającego w terminie krótszym niż 12 godzin

Uwaga:

W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny „Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego” na karcie ocen zawartej w pkt 9 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zrealizuje zlecenia zamawiającego w terminie dłuższym niż 24 godzin, a w kryterium oceny „Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego” otrzyma 0 pkt.

(8)

10. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców*

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?

TAK NIE

Uwaga:

*zaznaczyć odpowiednie.

Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

11. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):

………..………. str. nr…….

……… ………..

Miejscowość / Data Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

(9)

nr ref: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Oświadczenie wykonawcy

Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

Wykonawcy(ów) NIP REGON

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski”

oświadczam, co następuje:

1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

……… ………..

(10)

nr ref: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 2. INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

1……….………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

w następującym zakresie:

………

(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

2 ……….………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

w następującym zakresie:

………

(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

……… ………..

(11)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Oświadczenie wykonawcy

składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

WYKONAWCA:

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski”, oświadczam, co następuje:

1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

……… ………..

Miejscowość / Data Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

(12)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, ŻE PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 13-14 ORAZ 16-20 O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:·

Oświadczam, że w stosunku do mnie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp.

(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp)

Jednocześnie oświadczam, że w związku z tym, iż podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, to zgodnie z dyspozycją art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, że podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności:

1. ………., 2. ………., 3. ……….,

(należy podać dowody, że podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy)

……… ………..

3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

1. ………..

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

2. ………..

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

……… ………..

UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

(13)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do nw. podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:

1. ………..

(podać pełną nazwę/firmę, adres)

2. ………..

3. ……….

……… ………..

(14)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy)

Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź

2. WYKONAWCA:

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski”, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Pzp (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadczam/my, że:

należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.

o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *

Lp. Podmioty należące do grupy kapitałowej 1

2 3

nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.

o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.

……… ………..

(15)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 6 do SIWZ

Wykaz usług

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5.1.3.2 SIWZ wykazuję/emy następujące roboty:

Lp

Nazwa,

rodzaj i zakres (usług) wykonanych/ wykonywanych samodzielnie lub przez podmiot

udostępniający zdolność techniczną lub zawodową

Wartość zamówienia brutto

w PLN (zgodnie z pkt.

5.1.3.2 SIWZ)

Okres wykonania/

wykonywania usług – do (d,m,r)

Nazwa i adres podmiotu, na rzecz

którego usługi zostały wykonane/

są wykonywane

1

Usługa odpowiadająca przedmiotowi niniejszego zamówienia, tj. usługa obejmująca swoim zakresem przynajmniej usługi w zakresie:

a) zakupu biletów lotniczych (rezerwacja, sprzedaż, dostawa biletów lotniczych na przewozy pasażerskie zagraniczne) oraz b) usługi w zakresie zakupu rezerwacji

miejsc noclegowych .

o wartości:

………..

(wskazać co najmniej 500 000,00 PLN)

2

Usługa odpowiadająca przedmiotowi niniejszego zamówienia, tj. usługa obejmująca swoim zakresem przynajmniej usługi w zakresie:

a) zakupu biletów lotniczych (rezerwacja, sprzedaż, dostawa biletów lotniczych na przewozy pasażerskie zagraniczne) oraz b) usługi w zakresie zakupu

rezerwacji miejsc noclegowych .

o wartości:

………..

(wskazać co najmniej 500 000,00 PLN)

Oświadczam/y* że:

poz. ………. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę,

poz. ………. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*,.

* Niepotrzebne skreślić

……… ………..

Miejscowość / Data Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

(16)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 7 do SIWZ

Wykaz osób

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów)

Oświadczam/my, że:

niżej wymienione osoby odpowiedzialne za świadczenie usług, skierowane do realizacji zamówienia pn.: „Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski” posiadają wymagane doświadczenie i uprawnienia opisane w pkt. 5.1.3.1 SIWZ tj.:

-

Imię i nazwisko Zakres wykonywanych

czynności Doświadczenie Podstawa dysponowania

osobą

1 2 3 4

kasjer lotniczy

Posiada …… letnie

(wskazać ilość lat dowiedzenia)

doświadczenie w pracy kasjera lotniczego

(wskazać co najmniej 3letnie doświadczenie w pracy kasjera

lotniczego)

dysponuję*

będę dysponował*

kasjer lotniczy

Posiada …… letnie

(wskazać ilość lat dowiedzenia)

doświadczenie w pracy kasjera lotniczego

(wskazać co najmniej 3 letnie doświadczenie w pracy kasjera

lotniczego)

dysponuję*

będę dysponował*

* niepotrzebne skreślić

……… ………..

Miejscowość / Data

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

(17)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017

Załącznik nr 8 do SIWZ – Wzór umowy

Wzór umowy

Wzór umowy stanowi odrębny załącznik w PDF.