l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) FORMULARZ CENOWY

(1)

Strona 1 z 12 Załącznik nr 1 – Formularz Cenowy.

ZAMAWIAJĄCY:

Szczecińska Energetyka Cieplna Sp. z o. o.

ul. Zbożowa 4 70-653 Szczecin WYKONAWCA:

l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)

Wykonawcy(ów)

FORMULARZ CENOWY

W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie”.

Ja (my) niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz ………

……….

Oświadczam (oświadczamy), że na cenę brutto i netto za wykonanie całości zamówienia, składają się następujące świadczenia częściowe:

Wartość netto Wartość brutto Przygotowanie dokumentacji projektowej dla:

Węzła cieplnego w

budynku nr 1 ……….. zł. ……….. zł

Węzła cieplnego w

(2)

Strona 2 z 12 sieci i przyłączy – etap od

SC11 do SC 19 i od S.C.

27 do SC 29 ……….. zł. ……….. zł

sieci i przyłączy – etap od

SC19 do SC 27 ……….. zł. ……….. zł

Wykonawstwo następujących prac:

Budowa węzła nr 1

……….. zł. ……….. zł

licznik główny z

montażem ……….. zł. ……….. zł

Budowa węzła nr 2

……….. zł. ……….. zł

Licznik główny z

Budowa węzła nr 6

……….. zł. ……….. zł

Licznik główny z

Budowa Sieci i przyłączy – etap od SC11 do SC 19 i od S.C. 27 do SC 29

……….. zł. ……….. zł

Budowa Sieci i przyłączy

– etap od SC19 do SC 27 ……….. zł. ……….. zł

PODPIS(Y):

l.p. Nazwa(y) Wykonawcy (ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych ) do podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów )

Miejscowość i data

(3)

Strona 3 z 12 Załącznik nr 2 – wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia i spełnianiu warunków.

WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie”.

Ja (my) niżej podpisany(i), oświadczam(y), że:

1) spełniam(y) n/w warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia:

a) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,

b) posiadamy zdolność techniczną lub zawodową,

2) oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie przesłanek wymienionych

………*

Jednocześnie oświadczam(y), że w związku z ww. okolicznością, podjąłem(podjęliśmy) następujące środki naprawcze:

………..………...………

………..………

*) niewłaściwe skreślić

(4)

Strona 4 z 12 PODPIS(Y):

………..

3) Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca (wypełnić jeżeli dotyczy)

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……….………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania.

PODPIS(Y):

………..

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

PODPIS(Y):

l.p. Nazwa(y) Wykonawcy (ów)

Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób)

upoważnionej (ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy (ów)

(5)

Strona 5 z 12 Załącznik nr 3 - wzór wykazu robót

WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie”.

ja (my) niżej podpisany(i), działając w imieniu

………..………

………..

oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu rozpoczęcia negocjacji / w okresie prowadzenia działalności ………..*, który jest krótszy niż pięć lat licząc od dnia, w którym upływa termin rozpoczęcia negocjacji wykonał następujące roboty budowlane

L.p. Przedmiot i rodzaj roboty budowlanej

Czas realizacji

(dzień/miesiąc/rok) Wartość robót

Nazwa i adres Zamawiającego /Zlecającego 1.

2.

3.

(6)

Strona 6 z 12

* dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 5 lat przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres.

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany załączyć do niniejszego wykazu dowody dotyczące najważniejszych dostaw określające czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące czy zostały wykonane należycie.

PODPIS(Y) l.p. Nazwa(y)

Wykonawcy (ów)

Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) o podpisania niniejszej ofertyw imieniu

Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

(7)

Strona 7 z 12 Załącznik nr 4 – Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie”.

ja/my niżej podpisani, działając w imieniu

………

………

oświadczamy, że w/w Wykonawca dysponuje następującymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia:

l.p. Imię i nazwisko

Opis posiadanego doświadczenia i

kwalifikacji zawodowych (w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu)

Posiadane

uprawnienia wraz z podstawą prawna ich wydania

Funkcja Podstawa dysponowania daną osobą przez wykonawcę

(8)

Strona 8 z 12 Oświadczam (oświadczamy), że osoby wymienione w powyższej tabeli posiadają wymagane uprawnienia.

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy/

Ów

(9)

Strona 9 z 12 Załącznik nr 5 - wzór wykazu usług

WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie”.

ja (my) niżej podpisany(i), działając w imieniu

………..………

………

oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu rozpoczęcia negocjacji/ w okresie ostatnich ……. *, który jest krótszy niż trzy lata licząc od dnia, w którym upływa termin rozpoczęcia negocjacji wykonał następujące usługi:

L.p. Przedmiot usługi

Data wykonania

(dzień/miesiąc/rok) Wartość Odbiorca

1.

2.

3.

* dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 3 lata przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres.

(10)

Strona 10 z 12 UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uwzględnieniem danej usługi przy badaniu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu.

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

(11)

Strona 11 z 12 Załącznik nr 6 – lista podwykonawców

WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

ja (my) niżej podpisany(i), działając w imieniu

………...……….

Przedstawiamy propozycję zlecenia pracy podwykonawcom

Lp. Prace, które mają zostać zlecone Wartość zamówienia podzleconego w

% ceny oferty

1.

2.

Wykonanie części zamówienia powierzymy następującym podwykonawcom:

...

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów)

(12)

Strona 12 z 12 Załącznik nr 7 – Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów WYKONAWCA:

Wykonawcy(ów)

ja (my) niżej podpisany(i), działając w imieniu

………...……….

Oświadczam(y), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt ……….. zaproszenia do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………..……,

……….………..

w następującym zakresie:

………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów)