Emerging infectious diseases in the context of blood safety

(1)

Praca poglądowa/Review

Nowo pojawiające się choroby zakaźne w aspekcie bezpiecze ństwa krwi

Emerging infectious diseases in the context of blood safety

Ryszard Pog łód *, Aleksandra Rosiek, Magdalena Łętowska

InstytutHematologiiiTransfuzjologii,Dyrektor:prof.drhabn.med.KrzysztofWarzocha,Warszawa,Polska

Wstęp

Terminemnowo pojawiającesięchorobyzakaźne(emerging infectious diseases; EID) określa się te choroby zakaźne,

których częstość występowania wzrosła w ciągu ostatnich dwóchdekadimożewzrosnąćw najbliższejprzyszłości[1].

Do EID zaliczają się choroby nowe, ponownie pojawiające się lub oporne na leki [2]. Są to zakażenia stanowiące zagrożenie dla zdrowia ludzkiego oraz poważne wyzwanie informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:31.05.2013 Zaakceptowano:02.07.2013 Dostępneonline:19.07.2013

Słowakluczowe:

nowopojawiającesięchoroby zakaźne

chorobyzakaźneprzenoszone przezkrew

bezpieczeństwokrwi

ryzykozakażenia

dyskwaliﬁkacjadawców

badaniaNAT

Keywords:

Emerging infectious diseases (EIDs)

Bloodtransmittedinfectious disease

Bloodsafety

Infectionrisk

Donordeferral

Nucleicacidtests(NAT)

abstract

Theriskoftransfusion-relatedinfectious diseases,themarkersfor whichareroutinely tested,isextremelylow.Recently,however,bloodtransfusionservicefacesthechallenge fromemerginginfectiousdiseases(EIDs),mainlyzoonoticorigin.Pathogensaremicroor- ganisms,mostlyviruses, thatusuallyrequirevectorsfor theirtransmissiontohumans.

TherelationofsomeEIDstotransfusionhasbeenproved,inothercasesitisconsidered likely.ThepaperpresentsviewsonEIDsetiologyandspreadandexplainstheepidemio- logicbasicterminology.ItdescribestheprinciplesandmethodsofEIDsriskassessment aswellasprioritizationofEIDswithregardtotransfusionrisk.Itoutlinestheprinciples ofinternationalcooperationandrapidresponsetonewlyemergingthreats.Moreatten- tionisdevotedto suchdiseasesas WestNilefever,malaria, dengueandchikungunya which are recently a real epidemiological threat. Preventive measures to reduce the threat of EIDs transmission have also been discussedas well as their impact on the safetyandsupplyofbloodandbloodcomponents.

*Adresdokorespondencji:ZakładTransfuzjologii,InstytutHematologiiiTransfuzjologii,ul.I.Gandhi14,02-776Warszawa.

Adresemail:rpoglod@ihit.waw.pl(R.Pogłód).

ContentslistsavailableatSciVerseScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.07.022

(2)

dla systemu opieki medycznej. Zakaźne czynnikichorobo- twórczewywołująceEID stanowiąco najmniej12% wszystkich ludzkich zakaźnych patogenów. Od 1980 r. wykryto prawie90nowychczynnikówchorobotwórczych[1–5].

Pojawienie się w środowisku i populacji ludzkiej takiej choroby może być skutkiem ewolucji już istniejącego iznanegoczynnikachorobotwórczegoalboteżrozprzestrze- nienia się zupełnie nowego, nieznanego patogenu. Szcze- gólnągrupęEIDstanowiąchoroby,któredotychczaszatakie nie uchodziły, a zostały obecnie do nich zaliczone dzięki rozwojowinaukibądźulepszeniutechnikwykrywaniapato- genów. Przykładami mogą być ludzki wirus opryszczki 8(HHV-8),niepatogennewirusyGB(wiruszapaleniawątroby G)iwirusytenoTorque(TTV/SEN-V)[1,2].

Najbardziej dramatyczne jest pojawienie się zupełnie nowegozakażeniauludzi, np.wskutekprzeniesienia zaka- żenia odzwierzęcegona populacjęludzką.Przykładem tego jest zakażenie HIV powodujące AIDS. Do transmisji wirusa nabytego niedoboru odporności doszło najprawdopodobniej w Afrycew wyniku najpierwmiędzygatunkowejtransmisji wirusa, najpierw z małp na małpy człekokształtne, a następnie na ludzi. Takie międzygatunkowe transmisje ułatwiajązmianygenetyczneczynników zakaźnych. Innym przykładem przekroczenia bariery międzygatunkowej jest ciężki ostry zespół oddechowy (Severe Acute Respiratory Syndrome; SARS), choroba wywoływana przez zwierzęcego koronawirusa,wcześniejnierozpoznawanauludziiteżnaj- pewniejprzeniesionazegzotycznychssaków[1–3].

Do grupyEIDnależą też znanei wcześniej występujące na danym obszarze choroby, które ponownie pojawiły się tampookresieznacznegozmniejszeniaczęstościichwystę- powania bądź zupełnej eradykacji [1–3]. Nowy zakaźny czynnik chorobotwórczy może też zostać wprowadzony do populacji ludzkiej w wyniku celowego działania człowieka, np. w następstwie aktów bioterroryzmu, które miały już miejscew2001r.przyużyciulaseczkiwąglika[1].

Czynniki i mechanizmy wpływające na występowanie i rozprzestrzenianie się EID

PojawieniusięirozprzestrzenianiuEIDsprzyjawieleczynni- ków.Zjednejstronynależydonichadaptacjadrobnoustro- jówwwynikuzmianwichaparaciegenetycznym,azdrugiej zmiana ludzkiej podatności na zakażenie, np. w wyniku zmniejszenia odporności w przebiegu chorób czy stosowa- negoleczeniaimmunosupresyjnego.Itaknp.czynnikichoro- botwórczewywołująceuczłowiekazazwyczajłagodneinfek- cjemogąwtakichsytuacjachstaćsięgroźnymipatogenami, jak ma to miejsce w przypadku wirusów cytomegalii, opryszczki, parwowirusa B19 czy niektórych pierwotniaków (Babesia) [1–3]. Istotną rolę odgrywają zmiany klimatyczne, azwłaszczaocieplenieklimatu,wybitniesprzyjająceprzeno- szeniu chorobotwórczych wektorów na nowe, przedtem niedostępne dlanich obszary [6]. Przykładem tegojest roz- przestrzenieniesięgorączkiZachodniegoNilu(WestNileFever;

WNF),dengi(DEN)ichikengunyi(CHIK)wEuropie[2–6]. Natomiast do szeroko pojętych czynników środowisko- wych, które mogą ułatwiać przeniesienie nowo zagrażają- cych zakażeń, należą nasilone ruchy migracyjne ludności,

deforestacja, budowatamisystemunawadniania obszarów upraw rolniczych, urbanizacja, przemieszczanie się drogą lotniczą ludzi i zwierząt hodowlanych na duże odległości.

Przyczynpojawienia sięwostatnichlatachw Grecjimalarii upatruje się m.in. w przyjęciu przez ten kraj dużej liczby uchodźców z krajów o endemicznym występowaniu tej choroby, tj. z Pakistanu i Afganistanu, a za przykład dość nietypowej transmisji EID może posłużyć przeniesienie wektoradengiwzużytychoponachsamochodowych[1–3,5– 7]. Sama zresztą podróż zagraniczna, zwłaszcza do innej strefyklimatycznej,plasujesięnaczołowejpozycjinaliście 10przyczynEID[3–5].Szczególnieinteresującymzjawiskiem epidemiologicznym była międzykontynentalna ekspansja wirusaZachodniegoNilu(WNV)w 1999naPółkulęZachod- nią. Nie jest jasne, w jaki sposóbwirus, który jest przede wszystkim patogenem tandemu ptak–komar i dla którego człowiekjest tylkoniezamierzonym,przypadkowym gospo- darzem(tzw.,,ślepąuliczką’’),zdołałprzedostaćsiędoUSA, apóźniej szybkoiskutecznie rozprzestrzenić sięprawiepo całym kontynencie amerykańskim. Zauważono, że drogi rozprzestrzeniania się wirusa w USA pokrywały się zwędrówkamiptaków[6,8–10].

Dopojawieniasięlubponownegopojawieniasięzakażeń dochodziteżwwynikuzałamaniaśrodkówochronyzdrowia publicznegonaobszarach,gdziezakażeniateuprzedniobyły dobrze kontrolowane,najczęściejwwynikubraku szczepio- nek, utraty skuteczności stosowanych antybiotyków bądź załamania programów kontroli populacji wektora, narasta- nia ubóstwa, niedożywienia, pojawienia się klęsk żywioło- wychiwojen[1–3,6].

Większość EID stanowią choroby odzwierzęce. Są one ciągle wykrywane, czego przykładem są dwie nowe EID z ostatniej dekady – SARS i ptasia grypa H5N1 [1]. Na szczególną jednak uwagę zasługują choroby przenoszone przez wektory, najczęściej stawonogi, zwłaszcza owady ikleszcze,gdyżwłaśniewtejgrupieEIDznajdująsięchoroby stanowiącerealnezagrożeniedlakrwiodawstwa[1–3,5,11].

Ryzyko przeniesienia EID z krwią i substancjami pochodzenia ludzkiego (SoHO)

Udowodniono, że część EID przenoszonych jest na drodze transfuzjikrwiijejskładników,awprzypadkuczęściznich przeniesienie tą drogą jest prawdopodobne. Obecnie co najmniej68choróbzaliczasiędotejgrupy,wwiększościsą one wywoływane przezwirusy, ale również przez bakterie, pierwotniaki, nicienie i priony [1–3, 5]. Wiadomo też, że w znakomitej większości czynniki zakaźne przenoszone z krwiąsąprzekazywanetakżeprzezprzeszczepykomórek, tkanekinarządów.Stądteżw wieluanalizachdotyczących transmisji czynników zakaźnych krew, jej składniki i przeszczepy ujmuje się w jedną wspólną grupę tzw.

substancji pochodzenialudzkiego(substancesofhumanorgin;

SoHO)[12].

Niekiedy nie wiadomo, czy patogen może być przeniesiony w wyniku transfuzji lub transplantacji, dopóki nie zostanie zgłoszona taka transmisja, gdyż występujący w naturzesposóbrozprzestrzenianiapatogenuniesugeruje tego rodzaju przeniesienia. I tak np. ludzka anaplazmoza

(3)

wywoływana przez Anaplasma phagocytophilum jest zwykle chorobą przenoszoną przez kleszcze,ale zostałatakżeopi- sana transmisjainfekcji przeztransfuzję krwi [11]. Zkolei zapalenie wątroby typu A iE jest głównie przenoszone na drodzeskażeniażywnościlub wody,alemożliwajesttakże transmisjapoprzeztransfuzję[1,2,4].

Należy miećświadomość,żekażde zakażeniez okresem bezobjawowymmożebyćprzeniesionenadrodzetransfuzji, niezależnieodtego,czyfazazakaźnościjestwydłużona,jak np.w przypadkuzapalenia wątrobytypuBczyHIV,czyteż krótka, tak jak w zakażeniu wirusem Zachodniego Nilu (WNV) bądź gorączki denga (DENV). Do podstawowych czynników warunkujących skuteczną transmisję przez transfuzjęnależyprzeżycieczynnikazakaźnegowpobranej krwi lub jej składnikach i jego zdolność do wywołania zakażenia drogą dożylną [1–3]. Aby więc zakwaliﬁkować danypatogendogrupyprzenoszonejprzezkrewczySoHO, należydowieść, żetakatransmisjamamiejsce,albouznać, że taki rodzaj transmisji jest biologicznie prawdopodobny (obecność patogenu w osoczu lub w komórkach krwi, możliwość jego replikacji w krwi, tkankach czy narządach, bezobjawowy przebieg zakażenia). Jeśli przeniesiony ze składnikiem krwi czynnik zakaźny nie wywoła u biorcy jawnej i dającej się zidentyﬁkować choroby, to należy przyjąć, że nie dochodzi do jego przeniesienia na drodze transfuzji. O skuteczności transmisji zakażenia, wywołaniu choroby i jej potencjalnie ciężkim przebiegu będą decydo- wały okolicznościzwiązanezarówno z samym czynnikiem zakaźnym, jak i stanem genetycznym i immunologicznym biorcy.Wprzypadku długiegobezobjawowego okresu zaka- żenia iczęstego oddawania krwi przezdawcę możliwejest wielokrotneprzeniesieniepatogenuprzezkrew[1–3,5].

Systemy szacowania i hierarchizacji ryzyka przeniesienia EID na drodze transfuzji krwi

Ryzykodlakrajóweuropejskich

Całkowitebezpieczeństwokrwitzn.otrzymanieskładników krwi wolnych odchorobotwórczych czynników zakaźnych przenoszonych drogą transfuzji pozostaje nadal nieosiąg- niętym celem [1–3]. W przypadku rutynowo badanych patogenówryzykoichtransmisjijestniezwyklemałedzięki wprowadzonymbadaniomprzesiewowym,zwłaszczaNAT, dyskwaliﬁkacji dawcy na podstawie szczegółowego wywiadu chorobowego i karencjonowania składników krwi. Pewien problem stanowią fałszywie ujemne wyniki badań, których przyczyną jest wykonanie testu w okresie okienka, zmienność genetyczna szczepów wirusowych ibłędy techniczne popełniane przez człowieka. Natomiast w przypadku EID zasadniczym problemem jest to, że nie wykonuje sięrutynowobadańprzesiewowych w kierunku ichwykrycia– niejest tozresztąw przypadkuwiększości patogenów możliwe. Koniecznejest zatem przeprowadze- niewłaściwejocenyryzykaprzeniesieniaEIDnaludziprzez krew czy SoHO. Nie jest to proste z uwagi na złożoną epidemiologię i mechanizmy transmisji tych chorób, stąd istotne znaczenie ma identyﬁkacja i odpowiednia hierar- chizacja czynników zakaźnych [1–3, 5]. Odpowiednio

wczesne jej przeprowadzenie ułatwi szybkie reagowanie iumożliwiwdrożenieśrodkówprewencjiikontrolizakaże- nia[1,2,12].

Ponieważ sytuacja epidemiologiczna dotycząca występo- wania EID naokreślonym obszarzejestzmienna, musiona podlegać okresowej ocenie[1, 12]. W2011 r.na Konferencji ECDC(EuropejskieCentrumKontroliiPrewencjiChorób;Euro- pean Centre for Disease Prevention andControl) w Sztokholmie zidentyﬁkowanoEIDstanowiącezagrożenieprzeniesieniana biorców krwi czy, w ujęciu szerszym, biorców SoHO wEuropie[12].Uznano,żenajwiększezagrożeniedlakrajów UE stanowią chorobyzakaźneprzenoszone przez stawonogi (arthropod borne diseases; ABD). Analizie poddano 9 takich chorób, tj. gorączkę Zachodniego Nilu,gorączkę denga, chi- kungunyę, kleszczowe zapalenie mózgu, gorączkę wywoły- wanąprzezwirusUsutu,malarię,chorobęChagasa,leiszma- niozęibabeszjozę.Sąonewywoływaneprzezróżnepatogeny iprzenoszoneprzezróżnewektory.Wprocesiehierarchizacji zagrożeń pod uwagę brano aktualne, wcześniejsze i potencjalne wybuchy tych chorób, rodzaj zachorowań (rodzime i importowane) oraz obecność ich wektorów w krajachUE. Choroby priorytetyzowanodwuetapowo, najpierw w zależności od tego, jak pilne zagrożenie (urgency) epidemiologiczne stanowią one dla krajów UE, a następnie wzależnościodichznaczenia(signiﬁcance)waspekcietrans- misjiprzezSoHO.Pozsumowaniuuzyskanejliczbypunktów dla obu tych parametrów otrzymywano tzw. wskaźnik wpływu (impact score), który stanowił o pozycji każdej zanalizowanychEIDwtymrankingu[12].

Sześć z dziewięciu EID przenoszonych przez stawonogi, tj. WNF, DEN, malarię, chorobę Chagasa, CHIK i leiszmaniozę,uznano zachoroby stanowiące pilne zagro- żenie dla krajów UE (Tab. I). W przypadku trzechpozosta- łych (gorączka wywołana przez wirus Usutu, kleszczowe zapalenie mózgu i babeszjoza) nie stwierdzono takiego zagrożenia. Na późniejszym etapie do listy dodano krym- sko-kongijską gorączkę krwotoczną oraz boreliozę, ale nie podlegałyonewogólepriorytetyzacji[12].

WproﬁlaktyceEIDobokwłaściwejoceny ryzykaprzenie- sienia chorobyz krwiąbardzoistotnejestistnieniesystemu szybkiegoreagowania[1–3,5,7].Wyzwaniaglobalnedotyczą- ce EIDdobitnieuświadomiłykonieczność ścisłejwspółpracy międzyposzczególnymikrajamiorazpomiędzynarodowymi systemami nadzoru i organizacjami międzynarodowymi.

W tym celu, napodstawie decyzji komisji2000/57/WE z 22 grudnia 1992 r. dotyczącej systemu wczesnego ostrzegania dla zapobieganiaikontrolichoróbzakaźnych(OfﬁcialJournal L21,6.1.2000),naobszarzeWspólnotyEuropejskiejutworzono System Wczesnego Ostrzegania iReakcji (Early Warning and Response System; EWRS),a w 2004 r. – ECDC. EWRS iECDC powiadamiają o ogniskach nowychzachorowań ipodjętych działaniachprewencyjnych.Komputerowysystem EWRSzo- stałjuż z powodzeniemużyty w przypadku epidemiiSARS, grypy AH1N1 i innych chorób zakaźnych. Ponadto w razie pojawieniasięzagrożeniadlabezpieczeństwakrwitworzone sąadhocodpowiedniegrupyroboczeiprzygotowanesątzw.

plany gotowości (preparedness plans). Są one opracowywane przez odpowiednich ekspertów z różnych krajów przed okresem oczekiwanego pojawienia się EID i uwzględniają doświadczeniewzakresie zapewnieniabezpieczeństwakrwi

(4)

z poprzedniego roku.Plany takie, obok oceny ryzyka danej chorobydlakrwiodawstwaikrwiolecznictwa,zawierajązale- ceniaprewencji ikontrolichoroby. Ostatnioplan gotowości wobecepidemiiWNFopracowanodlaEuropyizastosowano dwukrotnie w Grecji w 2011 i 2012 r. Obecnie można już ocenić, że plan gotowości był skuteczny [13]. Tworzone są takżenarodoweprogramy bezpieczeństwa wobeczagrażają- cej choroby (np. we Włoszech w przypadku WNF) bądź też wodniesieniudokilkuzagrożeń(w2012r.wGrecji opraco- wanoprojektMALWEST, tj. program nadzoruikontroliobu stwierdzanych w tym kraju EID, tj. WNF i malarii) [14].

Równieższybkopodjęteśrodkiostrożnościw odpowiedzina wybuchzachorowańnaDENnaMaderzew2012r.pozwoliły na skuteczną kontrolę choroby na wyspie [15]. Nie mniej istotny jest wczesny przepływ informacji o powstającym zagrożeniu[1,3,12].Dotegotypuprewencjinależąsystema- tyczne meldunki EWRS i ECDC/CDC oraz sporządzanie i częsta aktualizacja, najlepiej cotygodniowa, map z zaznaczonymi ogniskami zachorowań. Od dawna mapy takie istnieją w odniesieniu do malarii, a poczynając od czerwca 2011 r., ECDC zaczęło publikować cotygodniowo mapęobszarówwystępowaniaWNVwEuropie,dostępnąna stronieECDC[16].

ObszaryryzykamająceznaczeniedlaprzeniesieniaEID zkrwią

W ocenach ryzyka zagrożenia epidemiologicznego zwraca sięuwagęnabezwzględnąkoniecznośćścisłegozdeﬁniowa- nia i przestrzegania pojęć obszarów epidemicznych oraz właściwą kalkulacjęryzyka. Służyto utrzymaniuwłaściwej równowagi między dążeniem do zachowania bezpieczeń- stwa krwi, a dążeniem do uniknięcia strat zasobów krwi wwynikuwprowadzenianadmiernych,niekiedyniepotrzeb- nychśrodkówprewencyjnych.Ocena takamatakżewpływ

naracjonalnewykorzystanieśrodkówﬁnansowych[3,5,13].

Kluczowym punktem klasyﬁkacji obszarów ryzyka epidemiologicznego jest założenie, że każdy obszar, na którym szansa przeniesienia ABD na ludzi jest większa niż zero, stanowi już obszar ryzyka. Rzeczywisty poziom ryzyka zależy odczynników środowiskowych,obecnościwektorów (stawonogów)ipatogenu,wcześniejszychprzypadkówprze- niesienia ABD na ludzi i sezonowych nawrotów choroby na tych obszarach. Dokładna geograﬁczna kategoryzacja epidemiologiczna takiego obszaru w połączeniu ze ścisłym wytyczeniem jego granic powinna być następstwem prze- prowadzonych badań biologicznych i epidemiologicznych z uwzględnieniem podziału administracyjnego kraju, tak abymożliwebyłoutworzeniemapzogniskamizachorowań.

Już w początkowej ocenie ryzyka należy zachować szcze- gólnąostrożnośćwzakreślaniuszerszych,niżtokonieczne, granic,abyuniknąćniepotrzebnejdyskwalifikacjikrwiodaw- ców. Podane niżej obszary ryzyka zostały zdefiniowane w odniesieniu do ABD, a zwłaszcza WNF i malarii, wg planu gotowości dla WNF [13]. Obszary kategoryzowano w kolejności rosnącego ryzyka. I tak, najniżej sklasyfiko- wany obszar predysponowany jest obszarem ryzyka, gdzie istniejące warunki mogą ułatwić transmisję WNV u ludzi, ale odpowiedni patogen nie został wykryty. Obszar zagro- żony jesttoobszar, naktórym wykrytoobecnośćpatogenu wwektorachbądźwykrytoprzypadkiprzeniesieniaWNVna zwierzętaalbo też transmisja WNV na człowieka nastąpiła wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat. Obszar dotknięty chorobąstanowiobszarryzykazwiązanegoz bieżącą,trwa- jącą transmisją WNVna ludzi. Oznacza to, że co najmniej jeden rodzimy przypadek przeniesienia WNV naczłowieka zostałpotwierdzonynatymobszarze,tzn.zostałyspełnione kryteria laboratoryjne rozpoznania choroby. I wreszcie obszar endemiczny jest to obszar ryzyka, gdzie transmisja WNV na ludzi ma miejsce w ciągu 5 sezonowych cykli.

TabelaI–Ocenaryzykaprzeniesienianowopojawiającychsięchoróbzakaźnych(EID)zsubstancjamipochodzenia ludzkiego(SoHO)wEuropienapodstawieanalizyhierarchizacji^*

TableI–Assessmentoftheriskofemerginginfectiousdiseasestransmissionthroughsubstancesofhumanorigin(SoHO)inEurope accordingtoprioritizationanalysis^*

Choroba(EID) Czynnik

chorobotwórczy

Wektor Ogniskawystępowaniaw Europie^*(liczbaprzypadków)

Wskaźnikryzyka transmisji^**

(impactscore)

Miejscew hierarchii ryzyka^**

GorączkaZachodniego Nilu

WirusWNV Komar 2012(907):Rosja,Grecja,Tunezja, Izrael,SerbiaWłochy,Rumunia, Ukraina,Macedonia,Chorwacja, Kosowo,Czarnogóra

151 1

Denga WirusDENV Komar Madera2012(2164) 127 2

Malaria Pierwotniak:zarodziec Plasmodium

Komar Grecja2009(7);2010(4);2011(42);

2012(16)

94 3

ChorobaChagasa (trypanosomoza amerykańska)

Pierwotniak:świdrowiec amerykański

(Trypanosomacruzi)

Pluskwiak TylkouimigrantówzAmeryki ŁacińskiejiPołudniowej

91 4

Chikungunya WirusCHIKV Komar Włochy2007reg.EmiliaRomagna (217)

80 5

Leiszmanioza Pierwotniak(wiciowce) Leishmaniaspp.

Muchówka Zakażoneowadyibezobjawowi nosicielenapołudniuEuropy;jako koinfekcjatowarzyszącaAIDSw Płd.Francji[49]

57 6

* krajeEuropyiwjejnajbliższymjejsąsiedztwiewmalejącejkolejnościliczbyzachorowań

** ocenailościowaryzykaihierarchizacjachoróbwgraportukonferencjiECDCwSztokholmiew2011r.[12]

(5)

Podkreśla się, że ryzyko przeniesienia WNV na ludzi powinnobyćocenianewkażdymsezonie[13].

Narzędziaocenyryzykaprzeniesieniazakażeniazkrwią

Do regularnej oceny ryzyka niezwykle pomocne są odpo- wiedniemodelematematyczne,stwarzającemożliwośćroz- sądnejkalkulacjiśredniegoryzykaprzeniesieniachorobyna drodzetransfuzjikrwi.Dotychczasopracowanokilkatakich modeli. Okazały sięone użytecznymnarzędziem dla prag- matycznejoceny ryzykai zarządzania ryzykiem, zwłaszcza w sytuacjach, gdy podejmowane środki prewencyjne musiały zostać zmienione lub wycofane, a pobieranie krwi wznowione.JednymztakichnarzędzijestwzórBiggerstaffa iPetersena,któryjuż2002 r.okazałsięprzydatnyw ocenie ryzykaprzeniesieniaWNVoddawcywczasieepidemiiWNF w Nowym Jorku w USA, jak iw czasie ostatnichepidemii WNF w Grecji [8, 13]. Średnie ryzyko transmisji choroby wyliczone dla dzielnicy Queens w Nowym Jorku wyniosło wtedy1,8na10000dawców,anajwiększe–2,7.

Z kolei Liumburno i wsp. w czasie epidemii CHIK we Włoszechstworzylimodelocenyryzykadonacjiwiremicznej krwi[17].I również tenmodel tenudowodniłswąużytecz- ność. ECDC wewspółpracy z Grupąd.s. Oceny Technologii Transfuzjologicznych z UniwersyteckiegoCentrumMedycz- nego w Utrechcie opracowało oryginalne narzędzie, które pozwala na ocenęryzyka nabycia EIDna drodzetransfuzji krwi[13,18].Nosi ononazwęEuropeanUp-FrontRiskAssess- ment Tool (EUFRAT) i obejmuje ocenę 5 kolejnych parame- trów w łańcuchu transfuzji krwi, tj. prewalencji zakażeń w populacjidawców, ryzykaotrzymaniazakażonejdonacji, otrzymaniazakażonych składnikówkrwi izakażonychpro- duktówkrwiopochodnychorazryzykaprzeniesieniazakaże- nia na biorców. Przykładowo, w przypadku wystąpienia zachorowania na chikengunyę we Włoszech w 2007 r.

zastosowanietegomodelupozwoliłonaoszacowanieryzyka prewalencji choroby w populacji dawców na 1,07:100000, a następnie ryzyka zakażonych donacji (0,04), otrzymania zakażonych składników krwi (0,13), zakażonych produktów krwiopochodnych (0,13) oraz ryzyka ciężkich zakażeń ubiorców krwi(0,0001). Wykazanoteż,żeryzyko możesię zmniejszyć do zera po zastosowaniu siedmiodniowej lub dłuższej kwarantanny składnika krwi [18]. Wyniki otrzy- mane przy użyciu programu EUFRAT w trakcie epidemii CHIK we Włoszech były zbieżne z wynikami uzyskanymi przez Liumburno i wsp. [17, 18]. Zdecydowaną przewagą systemuEUFRATw stosunku doinnychmodelijestmożli- wość oceny ryzyka już we wstępnym okresie wybuchu choroby [18]. Opracowane są także inne modele oceny ryzyka nabycia zakażenia EID drogą transfuzji składników krwi. Niektóre z nich pozwalają na kalkulację typu cost- -effectiveness,zwłaszcza wsytuacji bardziejkatastroﬁcznego przebiegu epidemii, a także umożliwiają ocenę wpływu wdrożeniadziałań interwencyjnych zwiększających bezpie- czeństwokrwi, azwłaszcza wprowadzeniatechnikredukcji czynników chorobotwórczych w składnikach krwi [19].

Zwraca się jednak uwagę, że istnieją pewne ograniczenia takichmodeli,m.in.wodniesieniudoocenyprewalencjiEID u krwiodawców [18]. Wyliczone przy użyciu równania Big- gerstaffaiPetersonaryzykozakażonejdonacjiweWłoszech

w trakcie ostatniej epidemii WNFw 2012 r. wyniosło 1,4:10000donacji,awGrecji–2,95[13].

Zapewnienie bezpieczeństwa krwi

Podejmowanedziałaniawzależnościodstopniaryzyka

Kraje europejskie mają już spore doświadczenie w zapewnieniu bezpieczeństwa krwi w sytuacji zagrożeń epidemiologicznych, nabyte przy sposobności podejmowa- niadziałańprewencyjnychikontrolichorobywodniesieniu doWNF,aostatniowobecmalariiiDEN.Wplaniegotowości wobecWNV[13]położononacisknakoniecznośćodroczenia potencjalnie zakażonych dawcówkrwiiodrzuceniadonacji zakaźnych,wprowadzenielaboratoryjnychbadańprzesiewo- wych, a zwłaszcza badania molekularnego NAT i wykorzystanieprocedur redukcji czynników chorobotwór- czych w składnikach krwi. Podkreślono także istotne znaczenie zgłaszania przez krwiodawców wszelkich objawów, a zwłaszcza gorączki, które wystąpiły po donacji, oraz potransfuzyjnego czuwania nad bezpieczeństwem krwi.

Postępowanie szczegółowe powinno być uzależnione od rodzaju obszaru epidemiologicznego. I tak,pobierająckrew na obszarach niedotkniętych chorobą, tj. obszarach bez ryzyka,obszarachpredysponowanychizagrożonych,należy przestrzegać czasowej dyskwaliﬁkacji potencjalnych daw- cówkrwinaokres28dnipoopuszczeniuprzeznichobszaru dotkniętegochorobąinaokres120dniodczasupowrotudo zdrowia poprzebyciuchoroby. Należy też zapewnić dostęp doaktualizowanejcotygodniowomapywystępowaniaWNV w centrach krwiodawstwa. Natomiast w przypadku obsza- rów dotkniętych chorobą i endemicznych należy ściśle wyznaczyćgeograﬁcznegranicetakiegoobszaruiwewspół- pracy z krajowymi władzami ds. zdrowia określić długość okresuodroczeńkrwiodawcównatychobszarachwsezonie transmisji WNV. Działanie takie można pominąć, o ile alternatywniezastosujesięjakobadanieprzesiewowebada- nieNAT[13,20].

Okres dyskwaliﬁkacjikrwiodawcyna28 dni jeststosun- kowo bezpieczny nie tylko w odniesieniu doWNF, ale też większości EID [20]. Poza kilkoma wyjątkami, np. leiszma- niozączymalarią,wydajesięonobejmowaćokresinkubacji większościtychchorób.

ZnaczeniebadańNATwprewencjiEIDnaprzykładzieWNV

ZakażenieWNVmożnawykryćwpobranejkrwiprzyużyciu metody NAT lub badań serologicznych. Wprzypadku WNV przeciwciałanie sąwykrywalnewnajwcześniejszychokres- ach zakażenia i mogą pozostać długo po eliminacji wirusa z ustroju,dlategozaistotnediagnostyczniewbadaniuprze- glądowymdawcówuznanojedyniebadaniaNAT.Wykrywa- nie RNA WNV może być wykonywane albo w minipulach złożonychz 6lub 8–16 próbeklub w indywidualnychdona- cjach[21].ObastosowaneobecnietestyWNVcharakteryzują się wysoką czułością i swoistością i są w stanie wykryć obiekrążąceobecniewEuropieliniewirusa,tj.1i2[13,20].

Jednak łączenie w pule może zmniejszyć czułość testu i zwiększyć możliwość niewykrycia dawców z wiremią na

(6)

niskim poziomie [21]. Jeśli badanie danej puli wypadnie dodatnio,tokażdydawcajestbadanyindywidualnie.

Badanie przesiewowe NAT w kierunku WNV jest rutynowo stosowane w USA i Kanadzie jako badanie przesiewowe pul. Pojawienie się WNV w USA w 1999r. i szybkie rozprzestrzenienie się na obszarze całego kraju doprowa- dziłodowybuchutysięcyzachorowańnaWNF.Gdystałosię jasne,żewirusmożebyćprzenoszonyprzeztransfuzjękrwi, dopołowy2003rokuwszystkiedonacjebyłyjużbadaneprzy użyciu badań NAT w próbkach od indywidualnego dawcy albow minipulach z 16 donacji [21]. Takszybkie wprowa- dzenie NAT umożliwiło wykrycie 519 dawców dodatnich wobec RNA WNV i usunięcie ponad 1000 składników krwi potencjalnie zakaźnych. Od czasu wprowadzenia NAT nie stwierdzono przypadków zakażenia przenoszonego drogą transfuzji krwi [21]. W Europie badania NAT zostały wpro- wadzone w ograniczonym zakresie i tylko na niektórych obszarachpojedynczychkrajów,np.FrancjiiWłoch[13].We WłoszechwprowadzanietechnikiNATwbadaniachprzesie- wowych zapoczątkowano w 2008r. w celu wyrównania zmniejszonegooddawaniakrwinakrajowympoziomie.

Alternatywną strategię zapewnienia bezpieczeństwa składnikówkrwistanowiątechnikiredukcjiczynnikówcho- robotwórczych w składnikach krwi. Niektóre z systemów wykazały skuteczność inaktywacji wobec DENV, CHIKV, Babesia microti i Plasmodium falciparum czy WNV. Wstępne badaniawskazują,żesystemwykorzystującyfotoaktywność chlorowodorku amotosalenu wykazuje skuteczność w odniesieniu do DENV w koncentratach krwinek płytko- wych [1, 2, 22]. Również metoda rozpuszczalnik/detergent (solvent/detergent)jestskutecznawobecDENVwpulachoso- cza. Dodatkową zaletą jest również skuteczność tego sys- temuwobec innychwirusów, które mogą być przenoszone przez krew [23]. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że techniki redukcji patogenów nie były przebadane w stosunku do wszystkich patogenów znanych EID, aponadtoniemożnaichzastosowaćdowszystkichskładni- ków krwi[1,22, 23]. Należy także brać pod uwagęwysokie kosztytychtechnik.

EID stwarzające największe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi w Europie

GorączkaZachodniegoNilu(WNF)

Choroba wywoływana jest przez wirus Zachodniego Nilu, któryjestotoczkowymwirusemRNAnależącymdorodziny Flaviviridae.Jego naturalnymrezerwuarem sąptaki(ok. 250 gatunków),aistotnąrolęw przenoszeniuodgrywająmigru- jące ich gatunki. Wirus zakaża także inne zwierzęta np.

konieipsy,atakżeludzi.WektoremWNVsąlicznegatunki komarów,głównie Culexspp., azwłaszcza Culexpipiensoraz Anopheles spp., ale wydaje się, że istotne znaczenie dla transmisjiWNFmajątegatunki,któremogąprzetrwaćzimę w stanie hibernacji. Do zakażenia dochodzi w następstwie ukłucia komara,natomiast niedochodzidobezpośredniego przeniesienia choroby z człowieka na człowieka ani ze zwierzęcianaczłowieka.Ograniczonaproﬁlaktykawpostaci szczepieńjestdostępnatylkodlazwierząt(koni);próbujesię

teższczepićptakiszczepionkąpodanąw pokarmie [1,2,5, 9,10,13,24,25].

WiększośćzakażeńWNVuludziprzebiega bezobjawowo.

Jedynie w części, tj. 20–40% przypadków, zakażenie WNV wywołuje łagodną, trwającą 3–6 dni chorobę gorączkową zwaną gorączką Zachodniego Nilu. Ciężką neuroinwazyjną postać spotyka się u mniej niż 1% zakażonych. Jest ona niebezpieczna dla osób w starszym wieku i z obniżoną odpornością ustroju. Rozpoznanie opiera się na ocenie kli- nicznej oraz badaniach laboratoryjnych. Okres wylęgania WNFwynosi3–14dni,awiremiapojawiasięwciągu1–3dni pozakażeniuitrwa1–11dni.Wtensposóbosobazakażona możebyćwiremicznaprzed wystąpieniemobjawówklinicz- nych albo w trakcie bezobjawowego przebiegu zakażenia.

PrzeciwciałaIgMpojawiająsię7–8dnipoinfekcji[1,2,9,13].

WNV został poraz pierwszy wyizolowany w 1937 r. od pacjenta w Regionie Zachodniego Nilu w Ugandzie, skąd zczasemrozprzestrzeniłsiępozaAfrykęizająłnoweobszary świata, tj. Europę, obie Ameryki iAustralię [1, 2,9, 13, 25].

W Europie WNV po raz pierwszy wykryto w delcie Wołgi w Rosji i we Francji w latach 60. ubiegłego wieku, ale zachorowanianaWNFoistotnymznaczeniuepidemiologicz- nym zaczynająsięod1996r.tj.odczasuwybuchuepidemii w Rumunii.Objęłaona527przypadków,z których10%było śmiertelnych [2, 6, 9, 13]. Od połowy lat 90. zauważono zwiększenieczęstościzachorowańicięższyichprzebieg[13].

W Europie zachorowania najczęściej występują w okresie pomiędzykońcemlipca iwrześnia,alesezonwystępowania chorobyzbiegasięzokresemaktywnościkomarówitrwaod końca czerwca do końca października [6, 9, 13, 20]. Po roku 2000 epidemieWNF zarejestrowano w Rosji i Izraelu, a w ostatnich latach w Portugalii, Hiszpanii, Francji, we Włoszech, Czechach,Rumunii,naWęgrzechiGrecji [1–3,6, 13,24,25].

Obecnie WNV występuje w Europie w dwóch liniach ﬁlogenetycznych. Linia 1 występuje w większości ognisk zakażeńu koni i ludzi w Europie, natomiast linia 2 została zidentyﬁkowana na Węgrzech w 2004 roku u ptaków, a w 2008 r. stwierdzono ją po raz pierwszy także we wschodniejAustriiorazpołudniowejRosji[13].Ostatnionowy szczep tej linii wykryto u komarów Culex pipiens podczas epidemii Grecjiw2010r. Najprawdopodobniejjesttoszczep wirusa linii 2 z Węgier, który przedostał się na południe w kierunku Półwyspu Bałkańskiego i dotarł do północnej Grecji. Obecnośćdwóch krążących linii wirusanaobszarach występowaniachorobyjestniepokojącymzjawiskiem[13,24, 25]. W 2012 r. w Europie i najbliżej położonych krajach zarejestrowano 907 przypadków zachorowań na WNF [16].

NajwiększąichliczbęstwierdzonowRosji(447przypadków), następnie wGrecji (161), Serbii(70), Włoszech(50), Rumunii (14),Ukrainie(12),awkrajachnajbliższychEuropy–najwięcej w Izraelu (59) i Tunezji (63). Wzrost zachorowań wystąpił także naterenieinnych krajówbyłejJugosławii[16]. Wtym czasiewUSAzarejestrowano5387przypadków,awsąsiedniej Kanadzie –433[26,27]. USAiKanada,wmyślzaleceńRady Europy, sąobszarami,popowrociezktórychobowiązuje28- dniowa dyskwaliﬁkacja krwiodawców. W Europiew okresie 2010–2012szczególnieniepokojącasytuacjaepidemiologiczna miała miejscewGrecji[24].WraporciezmisjiECDCdotego krajuz2012r.podano,żew2010r.okresieodlipcadopołowy

(7)

październikazarejestrowano 262zachorowań, w 2011– 100, aw 2012r.– 161zachorowań.Występowałyone wróżnych rejonach kraju i stosunkowo duży był udział przypadków neuroinwazyjnych(wlipcu isierpniu2011r. zarejestrowano ich31)[25].

WUSAzchwiląpojawieniasięWNFrejestrowano liczne przeniesienia choroby przez krew [1, 2, 28, 29]. W 2003 r.

i2004r.wUSAw540donacjachwykrytoobecnośćWNVRNA, przyczymażu67%zakażonychkrwiodawcówniewykrywano IgM.Zkoleiu27%dawcówmożliwebyłowykrycieRNAWNV jedynie w indywidualnych donacjach. W 2003 r. wskaźnik zakażonych WNV donacji wyniósł 1,49:10000 donacji, aw 2004– 0,44:10000[30]. Jednakw wynikuwprowadzenia badańNATwUSAjużod2007r.nierejestrujesięprzeniesie- niachoroby zkrwią[1, 2,21, 30].Waktualnym dokumencie Annual epidemiological report West Nile virus infection, Greece, 2012 wydanym przez Hellenic Centre for Disease Control and Prevention (HCDCP-KEELPNO) podano, że w Grecji w 2012 r.

doszło dojednego przypadkuprzeniesienia WNVnadrodze transfuzjikrwi. Biorcą była osoba w stanie immunosupresji.

WNV stanowi również zagrożenie dla biorców przeszczepu.

Szczególniespektakularnyjestprzypadek przeniesieniacho- roby na 4 biorców narządów pochodzących od jednej dawczyni,którawprzebieguleczeniarozległychzmianpoura- zowychotrzymała53j.różnychskładnikówkrwi[31].

W Polsce nie zarejestrowano dotychczas rodzimych ani importowanych przypadków WNV [32]. Należy jednak pamiętać,żezakażeniaWNVuludziwykrytownajbliższym sąsiedztwie Polski, tj. w Czechach, Rosji, na Ukrainie iWęgrzech. Wyrywkowebadaniaprzeciwciał wykonanena różnych obszarach Polski u koni, ptaków dzikich idomowychwykazałyseropozytywnośću5,2%ptaków.Były togłównieptakimigrującedoPolskiz terenówsubtropikal- nych i tropikalnych [33]. Wystąpienie zakażeń uludzi jest prawdopodobne i zostało wzięte pod uwagę w przypadku pacjentki przyjętej do Kliniki Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Białymstoku w 2005 r. z powodu ogólnych objawów infekcji. Była ona jedną z 39 gorączkujących pacjentówbadanychwkierunkuWNVitylkowjejprzypad- kustwierdzonoobecnośćprzeciwciałIgMprzeciwWNV[34].

Malaria

Malaria(MAL) jestobecnie jednąz trzechnajważniejszych, opróczAIDSigruźlicy,choróbzakaźnychnaświecie.Liczbę nowychzachorowańszacujesięna300–500milionówrocz- nie.Ocenia się, iż aktualnie 40–45% ludności ziemi żyje na terenachendemicznychwponad100krajachpołożonychna obszarachtropikalnychisubtropikalnych[1–3,6]. Polskaod 1963r.jestkrajemwolnymodMAL,aliczbaimportowanych przypadków nie przekracza 50 rocznie (w 2012 r. 21 przy- padków)[32].Chorobęwywołujepierwotniakzwanyzarodź- cem(Plasmodium),którywystępujew5gatunkach:P.falciparum,P.malariae,P.ovale,P.vivax,P.knowlesi.Chorobaprzenosi się poprzez ukąszenie komarów, ale również na drodze transfuzjikrwi.Ryzykozakażenianadrodzetransmisjiprzez krew zależy od częstości występowania zakażenia u dawców. I tak np. w Beninie, w kraju endemicznym dla MAL, u około jednej trzeciej badanych dawców stwierdza się we krwi P. falciparum [1–3, 6]. Na obszarach, gdzie

MAL występujerzadko,źródłem przeniesieniazakażeniana drodze transfuzji krwi są osoby powracające lub imigranci z krajów endemicznego występowania choroby. W USA rocznie rejestruje się 2–3 przypadków przeniesienia MAL wwynikutransfuzji,awciągu40latwokresie1958–98CDC zarejestrowała 103 takie przypadki [2, 3]. W Polsce osoby, które przebyły MAL, są dyskwaliﬁkowane do oddawania krwina3lataodchwiliustąpieniaobjawów,apowracające zkrajówendemicznychsąodraczanena1rokpopowrocie.

EuropazasadniczostanowiobszarwolnyodMAL.Stwier- dzenie to może już jednak nie być aktualne, gdyż na naszych oczach w ciągu ostatnich kilku lat dochodzi do reaktywacji choroby w Grecji [35]. W 1974 r. kraj ten, w wyniku przeprowadzenia w latach 1946–1960 programu intensywnego zwalczania choroby, uznanyzostałza wolny od MAL Od tego czasu corocznie rejestrowano w Hellenic Control Disease Centre około 30–50 przypadków importowanych choroby [35]. Sporadycznie odnotowywano przypadki MAL bezzgłoszonych historiipodróży w latach 1991, 1999, 2000.Jednaksytuacja epidemiologiczna tegokrajuzmieniła się w 2009 r., kiedy to zarejestrowano 7 mikroskopowo potwierdzonych rodzimychprzypadkówchorobywywołanej przezPlasmodiumvivax[7,14,35–37].W2010r.odnotowano cztery takieprzypadki,alejużw2011r.wGrecjizarejestro- wano 42 przypadki MAL u osób bez wywiadu podróży do kraju endemicznego występowania [35, 37]. Pod koniec października 2012 r. stwierdzono w Grecji 76 przypadków MAL,zktórych16możnauznaćzarodzime[14].Naterenie całego kraju wdrożono środki prewencyjne o charakterze ogólnym, aterenach objętych chorobą – środki szczególne.

Należało do nich m.in. zawieszenie na okres 6 miesięcy pobierania krwi na obszarach dotkniętych chorobą i okolicznych obszarach wiejskich w promieniu 10km od aktualnych miejsczachorowań(odległość, która stanowito kryterium,opartajestnazasięgulotukomarawynoszącym ok. 5km). Odroczenie takie dotyczyło przede wszystkim dawców bezobjawowych mieszkającychlub pracującychna obszarze dotkniętym chorobą, o ile nie były dostępne badania NAT i serologiczne. Czasowo także wyłączono z donacji mieszkańców Grecji z wywiadem rodzinnym wskazującym na zagrożenie MAL. Tak jak w przypadku WNF krwiodawców proszono o informację podonacyjną (zgłoszenie wystąpienia gorączki nieznanego pochodzenia).

Należy podkreślić, że w wyniku wdrożenia programu pre- wencji w 2012 r. w Grecjinie doszło doprzeniesienia MAL wwynikuprzetoczeniakrwi[14,36,37].

Denga

DEN wywoływana jestprzezwirusa dengi(DENV)z rodziny Flaviviridae,któryprzenoszonyjestprzezdwagatunkikoma- rówzrodzajuAedes,tj.Aedes.aegyptiiAedesalbopictus.Komary te mają charakterystyczne białe cętkowanie odwłoka. Do rodziny wirusów Flaviviridae należy również wirus gorączki Zachodniego Nilu i kleszczowego zapalenia mózgu. DEN stanowi duży problem dla zdrowia publicznego w krajach tropikalnych i subtropikalnych – choruje na nią 50 mln ludnościrocznie, a40%populacjiświatażyjew 110krajach, gdzieistniejeryzykoprzeniesieniachoroby.Większośćzaka- żeńprzenoszonychjestprzezkomaraAedesaegypti[1–3,5,6].

(8)

Obecnie nie ma dowodów na występowanie populacji tego gatunku komara na terenie kontynentalnej Europy, jednak jegoobecnośćstwierdzononaMaderze2005r.ipotwierdzono w trakcie epidemiiDEN natej wyspiew 2012r.Nie można wykluczyć rozprzestrzenienia się tego komara na wyspy sąsiadującezMaderąikrajebasenuMorzaŚródziemnego[15].

W Europie DEN występowała sporadycznie. W 1927 i 1928r. zarejestrowano bardzo liczne zachorowania wGrecji.W2010r. pojedynczeprzypadkirodzimychzacho- rowańnaDEN zarejestrowanow Chorwacji(2)iwe Francji (1). Również w 2012r. w Grecji upacjenta podejrzewanego ozakażenieWNVwykrytowysokiemianoprzeciwciałklasy IgManty-DENV [1, 3,13, 15, 38, 39]. W okresie03.10.2012–

03.02.2013 zarejestrowano wśród mieszkańców Archipelagu Madery 2164 przypadki DEN, jednak nie było przypadków śmiertelnych.Wokresieepidemiizgłoszonoteż78przypad- ków przeniesienia objawowej choroby z Madery do 12 krajóweuropejskich,najwięcejdoZjednoczonegoKrólestwa, Niemiec i Portugalii [15]. Jednak od lutego 2013 r. nie stwierdzono żadnego przypadku zachorowania na DEN na Maderze.W Polsce w okresie 01.01.2012–15.12.2012 zarejestrowano,podobniejakw2011r., 5przypadkówtejchoroby.

Wszystkieprzypadkibyłyimportowane[32].Istniejerównież zagrożenie zawleczenia DEN do Francji z jej terytoriów zamorskich,azwłaszczazwyspyReunion[40].

Do zakażenia ludzi dochodzi w wyniku ukłucia komara zarażonegoDENV.Istnieją4serotypywirusa(DENV1–4),ale zakażeniejednymtypemwirusadajejedyniesłabąochronę immunologiczną przeciwko innym typom [1, 2, 6, 41].

Długośćokresuinkubacjiwahasię3–10dni,zwykle5–6dni, a wiremia trwa przez1 tydzień. Wyróżnia się trzy postaci kliniczneDEN:postaćklasyczną(classical,simpleDengaFever), postać gorączki krwotocznej przebiegającej z objawami małopłytkowejskazykrwotocznej(dengue haemorrhagicfever;

DHF)izespółwstrząsugorączkidenga(DengaShockSyndrom;

DSS). Denga klasyczna stanowi samoograniczającą się postać choroby, bez przypadków śmiertelnych. Pozostałe postaci (DHF i DSS) mogą okazać się śmiertelne, jeśli nie zostaniewdrożonenatychmiastoweleczenie[1,2,6].

Bezobjawową wiremię DENV wykryto u dawców krwi w różnychkrajach tropikalnych [42]. Dotychczas zarejestro- wanoconajmniej4przypadkiprzeniesieniaDENVwwyniku transfuzjikrwi:2wSingapurze,1wHongkongui1wPuerto Rico [42–44]. Wszystkiewystąpiłyna szczycie epidemiicho- robyw tych krajach. DEN ujawniła sięklinicznie w okresie kilkudni odtransfuzji składnika krwi. Wostatnim zarejes- trowanym przypadku choroba miała postać gorączki krwotocznej[42].Udwóchbiorcówkrwiwystąpiłzespółprzesiąka- niawłośniczkowego,natomiastujednegobiorcy,któryotrzy- mał KKP, zaobserwowano jedynie serokonwersję, bez objawówklinicznych.Wszyscybiorcy składników krwiprze- żylizakażenienabytedrogątransfuzji.Wydajesięjednak,że liczba przypadków transmisji jest niedorejestrowana, gdyż wielezakażeń może przebiegać w sposób łagodny lub bezobjawowy,cosprawia,żepozostająonenierozpoznaneinie wiążesięichwystąpieniazniedawnymprzetoczeniemskład- nikakrwi[1,2,6,42–44].

MetodyprewencjizakażeniaDEN obejmujązarównocza- sową dyskwaliﬁkację biorców powracających z obszarów objętychchorobąjakibadaniaprzesiewoweNAT.Obiecujące

są też opublikowane kilka miesięcy temu wczesne wyniki badań nad bezpieczeństwem i skutecznością szczepionki przeciwkoDEN[45].

Podobnie jakw przypadku innychzakażeń wywołanych przezFlaviviridae,np.WNF,28-dniowy okresdyskwaliﬁkacji krwiodawcy, licząc od dnia wyjazdu z obszarów objętych chorobą, powinien zapewniać odpowiednio duży margines bezpieczeństwa w odniesieniu do zakaźnych dawców z wiremią. W grudniu 2012 r. ECDC zaleciło wszystkim państwomczłonkowskimUEwprowadzenietakiegowłaśnie okresu czasowej dyskwaliﬁkacji dla osób powracających zRegionuAutonomicznegoMadery[15].

Chikungunya

Chikungunya jest ostrą chorobą tropikalną rozpoznawaną od 1953 r., tj. od czasu opisania pierwszych przypadków zachorowań w Tanzanii. Występuje w różnych rejonach świata – wielu regionach Afryki, Azji Południowo-Wschod- niej,nawyspachzachodniegoPacyﬁkuiwIndiach.Choroba wywołana jest przez arbowirusa Chikungunyi (CHIKV) z rodziny Togaviridae przenoszonego przez komary Aedes aegypti,AedesalbopictuslubAedespolynesiensis.Niewystępuje transmisjapomiędzyludźmi.Rezerwuaremzarazkasąm.in.

małpy,gryzonie,ptaki[1,2,6,17,46].

CHIKV wywołuje ostre zakażenie charakteryzujące się nagłym początkiem, wysoką gorączką, bólami stawów, mięśni i głowy, obrzękami. Obserwuje się także wysypkę skórną, krwawienia z nosa i dziąseł, nudności, wymioty i światłowstręt. Objawy zazwyczajrozpoczynają w 4–7 dni po ukąszeniu przez komara, są zwykle krótkotrwałe i powrót do zdrowia jest najczęściej całkowity. Objawem bardzocharakterystycznymdlatejchorobyjestpoliartralgia, od której zresztą choroba wzięła swą nazwę, gdyż w narzeczach Tanzanii termin chikungunya oznacza ,,pogię- tegoczłowieka’’.Gorączkazwykleustępujewciągukilkudni, rzadkotygodni,alezdarzająsięprzedłużającesięmiesiącami bóleizapaleniastawów.Niemadowodównawystępowanie zakażeń letalnych ani krwotocznego i neuroinwazyjnego przebieguchoroby.PotwierdzenierozpoznaniaCHIKuzyskuje siępowykryciuwirusowegoRNAtestemNATlubswoistych przeciwciałIgMwsurowicypacjenta[1,2,6,17,46].

W Europie co roku rejestruje się kilka importowanych przypadkówtejchoroby.JedenzgłównychwektorówCHIKV zostałwprowadzonydokilkukrajóweuropejskich,atakżedo Ameryki Środkoweji Brazylii. Jak dotąd jedynym miejscem wystąpieniazachorowańludzinachikungunyęwEuropiebył rejonEmiliaRomagna weWłoszech,gdziew okresiepomię- dzy lipcem ikońcem września 2007 r. zidentyﬁkowano 217 przypadkówinfekcjiCHIKV[17].Pomimobrakuudokumento- wanychprzypadkówprzeniesieniachorobynadrodzetrans- fuzjikrwi,transmisjaCHIKVjestwiarygodnairyzykozakaże- niawirusemdonacjizostałouznanezaistotne[1,46,47].

Koszty proﬁlaktyki EID i jej wpływ na zasoby krwi

Każda decyzja o wprowadzeniu środków prewencyjnych przeciwprzeniesieniu EIDdrogąkrwi,najczęściejwpostaci czasowej dyskwaliﬁkacji dawców w okresie zagrożenia

(9)

epidemiologicznego, może prowadzić do znacznego ograni- czeniazasobów krwiidostawosocza dlaprzemysłu farma- ceutycznego[1–3,5].Jesttoszczególniedotkliwe, jeśliokres dyskwalifikacji jest długi, jak to ma miejsce w przypadku MALiw mniejszymstopniuWNF[1,2].Sytuacjatakamiała miejscenaWęgrzechw2008 r.,gdzie pojedynczeprzypadki 19 zachorowań na WNVwystąpiły w 12 różnych regionach administracyjnych,cospowodowałoczasowądyskwalifikację krwiodawców na dużym obszarze kraju [13]. Natomiast wprzypadkuepidemiiCHIKw2007r.weWłoszechwwyniku wprowadzenia21-dniowegookresudyskwalifikacjikrwiodaw- ców doszłodo12%zmniejszeniazasobów krwinaobszarze epidemicznym. Niewielki 2,1% wzrost pobierania krwi na obszarach niedotkniętych epidemią nie rekompensował poniesionychstratnaobszarzedotkniętymchorobą[17].

Próbowano również oszacować koszty prowadzenia badańprzesiewowychwróżnychwariantachwodniesieniu do ich skuteczności (cost-effectiveness) w przypadku jednej zEID,tj.chorobyChagasa.Analiza7strategiibadańzakaże- nia Trypanosoma cruzi dawców wykazała, że selektywne badanie przesiewowe miało prawie taką samąskuteczność jak badanie wszystkich dawców, a koszty tego rodzaju proﬁlaktykibyłyzdecydowaniemniejsze[48].

Dyskwaliﬁkacja krwiodawców, najczęściej 28-dniowa, może być szczególnie dotkliwa dla zasobów krwi w miesiącach letnich. Analizowano kwestię dyskwaliﬁkacji krwiodawców powracających do Holandii, najczęściej po wyjazdach wakacyjnych,z krajów, gdziestwierdzono przypadki zachorowań na różne EID. Badanie wykazało, że współczynnik zagrożenia zakażeniem dawców powracają- cychzobszarówdotkniętychjednąz6różnychEIDwyniósł, np.wprzypadkuWNF(udawcypowracającegozMacedonii) 0,32narok,awięcniebyłzbytduży[5].

Reasumując,pojawieniesięEIDwEuropiestałosięzagro- żeniemepidemiologicznymiwyzwaniemdlakrwiodawstwa.

Możedoprowadzić doistotnego zmniejszeniazasobów krwi wkrajachdotkniętychEID,azwłaszczawprzypadku,gdyna obszarze określonego kraju występują ogniska zachorowań na różne EID [35]. Dlatego tak istotne staje się zachowanie równowagi pomiędzy troską o bezpieczeństwo krwi iwynikającązniejnadmiernąniekiedydyskwaliﬁkacjądaw- ców,azachowaniembezpiecznychzapasówskładnikówkrwi.

W przypadku znacznego zmniejszenia zasobów krwi wkrajachdotkniętychkoniecznamożeokazaćsięwspółpraca ipomocmiędzynarodowa[35].

Wkład autorów/Authors' contributions

Wedługkolejności.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] StramerSL,HollingerFB,KatzLM,etal.Emerginginfectious diseaseagentsandtheirpotentialthreattotransfusion safety.Transfusion2009;49:1S–29S.

[2] AlterHJ,StramerSL,DoddRY.Emerginginfectious diseasesthatthreatenthebloodsupply.SeminHematol 2007;44:32–41.

[3] BuschMP,KleinmanSH,NemoGJ.Currentandemerging infectiousrisksofbloodTransfusions.JAMA

2003;289:959–962.

[4] WoolhouseM,Gowtage-SequeiraS.Hostrangeand emergingandreemergingpathogens.EmergInfectDis 2005;1:1842–1847.

[5] Lieshout-KrikkeRW,ZaaijerHL,PrinszeFJ.Theyieldof temporaryexclusionofblooddonors,exposedtoemerging infectionsabroad.VoxSang2013;104:12–18.

[6] SemenzaJC,MenneB.Climatechangeandinfectious diseasesinEurope.TheLancetInfectiousDisease 2009;9:365–375.

[7] DanisK,BakaA,LengletA,etal.Autochthonous PlasmodiumvivaxmalariainGreece,2011.EuroSurveill 2011;16:19993.

[8] BiggerstaffBJ,PetersenLR.EstimatedriskofWestNilevirus transmissionthroughbloodtransfusionduringan epidemicinQueens,NewYorkCity.Transfusion 2002;42:1019–1026.

[9] KnapJP,BeataKubica-BiernatB.CzygorączkaZachodniego Nilu(WNF)dotarładoPolski?Stanowiskozespołu ekspertówpowołanychprzezGłównegoInspektora sanitarnego. PrzeglEpidemiol2003;57:399–404.

[10] PłoneczkaK,WincewiczE,KarczmarczykR.Choroby transmisyjne–zakażeniewirusemZachodniegoNilu.Acta SciPolMedicinaVeterinaria2005;4:153–159.

[11] CentersforDiseaseControlandPrevention.Anaplasma phagocytophilumtransmittedthroughbloodtransfusion– Minnesota,2007.MMWRMorbMortalWklyRep

2008;57:1145–1148.

[12] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl.

Assessingtheriskofcommunicablediseasestransmissible throughsubstancesofhumanorigin.Stockholm,20-21 September2011Meetingreport.doi:http://ecdc.europa.eu/

en/publications/publications/diseases-communicable-by- substances-of-human-origin-soho.pdf

[13] WestNilevirusandbloodsafetyintroductiontoa preparednessplaninEurope.BasedontheEUSatellite MeetingoftheWorkingGrouponBloodSafetyandWNV.

Finalworkingdocument2012v.2.1.doi:http://ec.europa.eu/

health/blood_tissues_organs/docs/

wnv_preparedness_plan_2012.pdf

MissionreportJointWHO–ECDCmissionrelatedtolocal malariatransmissioninGreece,20125-7November2012.

Dostępnynastronie:http://www.afpmb.org/bulletin/vol27/

071020_CHK_report.pdf

Epidemiologicalupdate:OutbreakofdengueinMadeira, Portugal.Dostępnynastronie:http://www.ecdc.europa.eu/

(10)

en/press/news/Lists/News/ECDC_DispForm.aspx?

List=32e43ee8-e230-4424-a78385742124029a&ID=845.

[16] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl.West Nilefevermaps.Dostępnynastronie:http://ecdc.europa.eu/

en/healthtopics/west_nile_fever/West-Nile-fever-maps/

Pages/index.aspx.].

[17] LiumbrunoGM,CalteriD,PetropulacosK,etal.

ChikungunyaepidemicinItalyanditsrepercussiononthe bloodsystem.BloodTransfus2008;6:199–210.

[18] OeiW,JanssenMP,vanderPoelCL,etal.Modelingthe transmissionriskofemerginginfectiousdiseasesthrough bloodtransfusion.Transfusion2012Nov1.http://dx.doi.org/

10.1111/j.1537-2995.2012.03941.x.Epubaheadofprint.

[19] KleinmanS,CameronC,CusterB,etal.Modelingtheriskof anemergingpathogenenteringtheCanadianbloodsupply.

Transfusion2010;50:2592–2606.

[20] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl.ECDC missionrelatedtoWestNilevirusinfectioninGreece,2012.

Dostępnynastronie:http://www.ecdc.europa.eu/en/

publications/Publications/Forms/ECDC_DispForm.aspx?

ID=1067.

[21] CusterB,BuschMP,MarﬁnLR,PetersenLR.Thecost effectivenessofscreeningtheUSbloodsupplyforWestNile Virus.AnnInternMed2005;143:486–492.

[22] RockG.Acomparisonofmethodsofpathogeninactivation ofFFP.VoxSang2011;100:169–178.

[23] BurnoufT,ChouML,ChengLH,etal.Denguevirus inactivationbyminipoolTnBP/TritonX-45treatmentof plasmaandcryoprecipitate.VoxSanguinis2013;104:1–6.

[24] PolitisC,TsoukalaA,HatzitakiM,etal.WestNileVirus (WNV)outbreakinGreeceandbloodsafetymeasures.Vox Sang2011;42.

[25] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl missionrelatedtoWestNilevirusinfectioninGreece,2012.

Dostępnynastronie:http://www.ecdc.europa.eu/en/

publications/publications/west-nile-fever-ecdc-mission-in- greece-november-2012.pdf

[26] CenterforDiseaseControl(USA)2012WestNileVirus HumanInfectionsintheUnitedStates.Dostępnyna stronie:http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/

surv&controlCaseCount12_detailed.htm

[27] PublicHealthAgency(Canada).WestNileVirus,National SurveillanceReport-October21toOctober27,2012.(Week 43)Dostępnynastronie:http://www.phac-aspc.gc.ca/wnv- vwn/nsr-rns_2012/w43/index-eng.php).

[28] MontgomerySP,BrownJA,KuehnertM,etal.Transfusion associatedtransmissionofWestNileVirus,US2003–2005.

Transfusion2006;46:2038–2046.

[29] CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).West Nilevirustransmissionthroughbloodtransfusion–South Dakota,2006.MMWRMorbMortalWklyRep2007;56:76–79.

[30] StramerSL,FangCT,FosterGA,etal.WestNilevirus amongblooddonorsintheUnitedStates,2003and2004.N EnglJMed2005;353:451–459.

[31] IwamotoM,JerniganDB,GuaschA,etal.Transmissionof WestNilevirusfromanorgandonortofourtransplant recipients.NEnglJMed2003;348:2196–2203.

[32] ZakładEpidemiologiiNIZP-PZH.Zachorowanianawybrane chorobyzakaźnewPolsceod1styczniado31grudnia2012 r.orazwporównywalnymokresie2011r.Liczba

zachorowańizapadalnośćna100tys.ludności.doi:http://

www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2012/INF_12_12B.pdf.

[33] HubálekZ,WegnerE,HalouzkaJ,etal.Serologicsurveyof potentialvertebratehostsforWestNilevirusinPoland.

ViralImmunol2008;21:247–253.

[34] Hermanowska-SzpakowiczT,GrygorczukS,KondrasiukM, etal.ZakażeniawirusemZachodniegoNilu.PrzeglEpidem 2006;60:93–98.

[35] DanisK,LengletA,TseroniM,etal.MalariainGreece:

historicalandcurrentreﬂectionsonare-emergingvector bornediseases.TravelMedInfectDis2013;11:8–14.http://

dx.doi.org/10.1016/j.tmaid.2013.01.001.Epub2013Feb22.

[36] CharicliaV,LoupaCV,TzanetouK,etal.Autochthonous.

PlasmodiumvivaxmalariainaGreekschoolgirlofthe Atticaregion.MalarJ2012;11:52.

[37] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl.Joint ECDC/WHOmissionrelatedtolocalmalariatransmission inGreecein2011.Dostępnynastronie:http://ecdc.europa.

eu/en/press/news/Lists/News/ECDC_DispForm.aspx?List=

32e43ee8%2De230%2D4424%2Da783%2D85742124029a&ID=

573

[38] Gjenero-MarganI,AlerajD,KrajcarD,etal.Autochthonous denguefeverinCroatia,August–September2010.Rapid communications.Eurosurveillance2011;16(9).

[39] EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl Epidemiologicalupdate:Possiblelocaltransmissionof denguevirusinGreece,6September2012.Dostępnyna stronie:http://ecdc.europa.eu/en/press/news/Lists/News/

ECDC_DispForm.aspx?List=32e43ee8%2De230%2D4424%

2Da783%2D85742124029a&ID=720

[40] LarrieuS,DehecqJS,BalleydierE,etal.Eurosurveillance.

Re-emergenceofdengueinRéunion,France,Januaryto April2012.Rapidcommunications17May2012;17(20).

[41] JohnsonBW,RussellBJ,LanciottiRS.Serotype-speciﬁc detectionofdenguevirusesinafourplexreal-timereverse transcriptasePCRassay.JClinMicrobiol2005;43:4977–4983.

[42] LinnenJM,VinelliE,SabinoEC,etal.Dengueviremiain blooddonorsfromHonduras,Brazil,andAustralia.

Transfusion2008;48:1355–1362.

[43] TambyahPA,EvelynSC,KoayESC,etal.Dengue

hemorrhagicfevertransmittedbybloodtransfusion.NEngl JMed2008;359:1526–1527.

[44] ChuangVW,WongTY,LeungYH,etal.Reviewofdengue fevercasesinHongKongduring1998to2005.HongKong MedJ2008;14:170–177.

[45] LarssonCJ,LindowJC,TiberyC,etal.Asingledoseofanyof fourdifferentliveattenuatedtetravalentdenguevaccines issafeandimmunogenicinFlavivirus-naiveadults:A randomized,double-blindclinicaltrial.JInfectDis 2013;207:957–965.

[46]KnapJP,ŚwiąteckaA,KucharskaI,etal.Postępowaniew przypadkupodejrzeniazakażeniawirusemChikungunya– nowegozagrożeniadlaEuropy.PolMerkLek2010;28:331–335.

[47] AppassakijH,KhuntikijP,KemapunmanusM,etal.Viremic proﬁlesinasymptomaticandsymptomaticchikungunya fever:abloodtransfusionthreat?Transfusion2012Nov26.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1537-2995.2012.03960.x[Epub aheadofprint].

[48] AgapovaM,BuschMP,CusterB.Cost-effectivenessof screeningtheUSbloodsupplyforTrypanosomacruzi.

Transfusion2010;50:2220–2232.

[49] ReadyPD.LeishmaniasisinEurope.EuropeanCentrefor DiseasePreventionandControl.Eurosurveillance.March 2010;15.(10).pii=19505,29-39.