Adres do korespondencji: lek. med. Ewa Sygu³a, Katedra i Klinika Dermatologii ŒAM, ul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice,
–
– w ws sp pó ółłc cz ze es sn ne e p po og gllą ąd dy y n
na a e ettiio op pa atto og ge en ne ez zę ę ii lle ec cz ze en niie e
B
Be en niig gn n c ch hrro on niic c p pe em mp ph hiig gu us s
-- n ne ew w a as sp pe ec ctts s o off e ettiio op pa atth ho og ge en ne es siis s a an nd d ttrre ea attm me en ntt
EWA SYGUŁA
1, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO
1, EWA PIERZCHAŁA
2, GRAŻYNA KAMIŃSKA-WINCIOREK
11Katedra i Klinika Dermatologii ŚAM w Katowicach; 2Zakład Medycyny Estetycznej ŚAM w Katowicach
£agodna przewlek³a pêcherzyca to rodzinnie wystêpuj¹ce, rzadkie schorzenie pêcherzowe o dziedziczeniu autosomalnym dominuj¹cym z nieregularn¹ penetracj¹ genu. Znana równie¿
pod nazw¹ choroby Hailey-Hailey (H-H). Po raz pierwszy zo- sta³a opisana przez braci Hailey w 1939 r. Choroba rozpoczyna siê zwykle w 3. lub 4. dekadzie ¿ycia [1, 2]. W oko³o 15% przy- padków t³o rodzinne nie zostaje ujawnione, co mo¿e byæ spo- wodowane ³agodnym przebiegiem choroby u innych cz³onków rodziny, b¹dŸ zwi¹zane jest ze sporadyczn¹ mutacj¹ genu [3].
Choroba wystêpuje z równ¹ czêstotliwoœci¹ u obojga p³ci i ma przebieg przewlek³y, nawrotowy. Klinicznie aktywne zmia- ny maj¹ charakter zlewnych ognisk pêcherzykowo-nad¿erko- wych, z g³êbokimi linijnymi pêkniêciami w ich obrêbie [1]. Oko- licami predylekcyjnymi do wystêpowania zmian s¹ zgiêcia sta-
wowe, fa³dy skórne (pachy, pachwiny), a tak¿e okolica karku.
U ponad 50% kobiet zmiany wystêpuj¹ w okolicy podsutkowej [2]. Chave i wsp. opisali przypadek ostro przebiegaj¹cej uogól- nionej choroby Hailey-Hailey jako konsekwencji nadka¿enia bak- teryjnego [3]. Najczêœciej zg³aszanymi objawami towarzysz¹cy- mi zmianom skórnym s¹ bolesnoœæ, pieczenie, k³ucie, œwi¹d, nie- przyjemny zapach oraz ograniczona ruchomoœæ koñczyn, zwi¹zana z wystêpowaniem zmian w zgiêciach stawowych [4, 5]. Burge zwróci³a uwagê na zmiany dotycz¹ce p³ytek paznok- ciowych pod postaci¹ ich bia³ego, pod³u¿nego pr¹¿kowania wy- stêpuj¹cego u ponad 70% badanych pacjentów. Wy¿ej wymie- nione zmiany p³ytek paznokciowych mog¹ wyprzedzaæ pojawie- nie siê zmian skórnych, a ze wzglêdu na asymptomatyczny przebieg s¹ bardzo czêsto lekcewa¿one przez pacjentów [2].
Abstract
Benign chronic pemphigus is a rare and dominantly inherited dermatosis characterised by chronic, recurrent progress with predilection to intertriginous areas and characterised by a special histopathological picture. The disease is caused by mutations in ATP2C1 gene, which leads to inappropriate intracellular Ca2+ concentration. Due to a long duration, location and intensification of the disease a few treatment methods are distinguished.
Key words: Hailey-Hailey disease - etiopathogenesis, clinical pictures, treatment.
Streszczenie
£agodna przewlek³a pêcherzyca jest rzadkim schorzeniem o dominuj¹cym sposobie dziedziczenia, charakteryzuj¹cym siê przewlek³ym, nawrotowym przebiegiem, predylekcj¹ do wystê- powania w okolicach wyprzeniowych skóry oraz okreœlonym obrazem histopatologicznym. Choroba spowodowana jest obec- noœci¹ mutacji w obrêbie genu ATP2C1 i zwi¹zanym z tym za- burzeniem wewn¹trzkomórkowego stê¿enia jonów Ca2+. Ze wzglêdu na d³ugotrwa³y, nawrotowy przebieg schorzenia, je- go lokalizacjê oraz nasilenie procesu chorobowego wyró¿nia siê kilka metod leczenia.
S³owa kluczowe: Choroba Hailey-Hailey – etiopatogene- za, objawy kliniczne, leczenie.
(PDiA 2003; XX, 6: 345–349)
W obrazie histopatologicznym wycinków skóry pobranych ze zmian skórnych w przebiegu H-H widoczna jest rozleg³a, nie- kompletna akantoliza, wystêpuj¹ca powy¿ej warstwy podstaw- nej naskórka, prowadz¹ca do powstawania luk oraz szczelin w jego obrêbie z miejscowo widocznymi po³¹czeniami miêdzy- komórkowymi, co daje obraz starej ceglanej œciany w ni¿szych warstwach naskórka [5, 6]. Genetyczny defekt w przebiegu ³a- godnej pêcherzycy nie dotyczy przydatków skóry, co zosta³o równie¿ potwierdzone w badaniu ultrastrukturalnym [7].
£agodna pêcherzyca charakteryzuje siê g³ównie utrat¹ ³¹cz- noœci miêdzykomórkowej, spowodowanej dysfunkcj¹ desmo- somów. Desmosomy pomimo ich podstawowej funkcji, pole- gaj¹cej na utrzymywaniu ³¹cznoœci miêdzykomórkowej, nale-
¿¹ do struktur dynamicznych, pozwalaj¹cych na mobilnoœæ w obrêbie naskórka. Zaburzenie regulacji formacji desmoso- mów ma swoje odzwierciedlenie w wielu chorobach skóry,
³¹cznie z ró¿nymi typami pêcherzycy, m.in. ³agodn¹ przewle- k³¹ pêcherzyc¹. W podtrzymywaniu ³¹cznoœci miêdzykomór- kowej g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ jony wapnia [8]. Wewn¹trzko- mórkowe stê¿enie jonów Ca2+mo¿e ulec zmianie, zarówno z powodu mutacji pompy wapniowej, jak równie¿ na skutek wi¹zania autoprzeciwcia³ do powierzchni komórek, co prowa- dzi do dziedzicznych chorób pêcherzowych oraz nabytych der- matoz o mechanizmie autoimmunologicznym [9].
Schorzenie spowodowane jest obecnoœci¹ mutacji w ob- rêbie Ca2+– ATP-azy [10]. Do tej pory literatura identyfikuje 33 ró¿ne mutacje w obrêbie genu ATP2C1, wœród 35 niespo- krewnionych rodzin z przewlek³¹ ³agodn¹ pêcherzyc¹ [11].
Nie zaobserwowano korelacji pomiêdzy przebiegiem klinicz- nym choroby, jej pocz¹tkiem, stopniem nasilenia, szybkoœci¹ progresji a genotypem, co mo¿e sugerowaæ istotny wp³yw czynników œrodowiskowych na przebieg schorzenia [12].
Zmiany w stê¿eniu jonów wapniowych (Ca2+) mog¹ pro- wadziæ do zaburzeñ w funkcji kadheryn oraz nieprawid³owej ich ekspresji. Kadheryny to miêdzykomórkowe polipeptydy
³¹cz¹ce komórki za pomoc¹ homofilnych, zale¿nych od jonów Ca2+wi¹zañ i uwa¿a siê je za jedne z wa¿niejszych regulato- rów morfogenezy ró¿nych organów. G³ównymi typami kadhe- ryn w naskórku s¹ kadheryny desmosomalne (desmogleina 1, desmogleina 3 i desmokoliny) wystêpuj¹ce w desmosomach oraz klasyczne kadheryny (kadheryna E i kadheryna P) [9].
Nieprawid³ow¹ dystrybucjê kadheryn P obserwuje siê za- równo w autoimmunologicznych, jak i dziedzicznych choro- bach pêcherzowych [9]. Zaburzenia ³¹cznoœci miêdzykomór- kowej spowodowane obecnoœci¹ przeciwcia³ skierowanych przeciwko kadherynom E s¹ równie¿ przyczyn¹ nieprawid³o- wej funkcji desmosomów [8].
Obraz kliniczny oraz histopatologiczny mo¿e zostaæ spro- wokowany przez ró¿ne czynniki zewnêtrzne, do których zalicza siê tarcie, wysok¹ temperaturê otoczenia, promieniowanie UV, czynniki toksyczne, alergiczne oraz infekcyjne, tj. bakterie, grzy- by oraz wirusy – g³ównie wirus opryszczki zwyk³ej [2, 5, 13, 14].
Choroba Hailey-Hailey zwykle nie zajmuje obszarów skó- ry nara¿onych na dzia³anie promieniowania s³onecznego. Choi i wsp. opisali przypadek wystêpowania zmian w przebiegu H-H na skórze twarzy oraz skórze ramion u pacjenta, u które- go przypuszczalnie wyst¹pi³a nadwra¿liwoœæ na œwiat³o s³o- neczne, sprowokowana za¿ywanymi przez niego lekami [13].
Promieniowanie ultrafioletowe zosta³o uznane za czynnik prowokuj¹cy zmiany pêcherzowe skóry u pacjentów z ³agod- n¹ pêcherzyc¹, a tak¿e indukcjê akantolitycznych keratynocy- tów z obecnoœci¹ skupionych filamentów keratyny, oraz zmniejszon¹ liczb¹ desmosomów in vivo [15]. Bernards i wsp.
poddali analizie wp³yw promieniowania UVB na sieæ filamen- tów keratyny oraz desmosomy, a tak¿e kontrolê keratynocy- Fot. 1.
Fot. 2.
Fot. 3.
tów in vitro. Wynik powy¿szego badania wskazuje na to, ¿e g³ówne bia³ka desmosomalne keratynocytów w przebiegu H-H pozostaj¹ biochemicznie nienaruszone [16].
Znanych jest kilka metod leczenia ³agodnej przewlek³ej pêcherzycy. Pocz¹tkowe leczenie oparte jest zwykle na zasto- sowaniu preparatów przeciwgrzybiczych, steroidowych oraz antybiotykoterapii. W nawracaj¹cych, opornych na leczenie zmianach literatura podaje pojedyncze próby leczenia cyklo- sporyn¹, retinoidami, dapsonem, metotrexatem, thalidomidem oraz terapi¹ fotodynamiczn¹.
Skutecznoœæ zastosowania cyklosporyny oraz tacrolimusu sugeruje, ¿e w patogenezie opisywanej choroby odgrywa rolê od- pornoœæ komórkowa [17, 18]. Nieleczone zmiany w pêcherzycy Haileya wykazuj¹ wyraŸny wzrost liczby limfocytów T, których iloœæ ulega redukcji po terapii cyklosporyn¹. Skuteczna dawka terapeutyczna cyklosporyny wynosi od 2,8 do 5 mg/kg/dobê [18].
Dmochowski i wsp. wskazuj¹ na wybitn¹ poprawê stanu klinicznego pacjenta po zastosowaniu izotretynoiny w dawce 40–20 mg/dobê w ci¹gu 4 mies. oraz stopniowy nawrót zmian po odstawieniu ww. preparatu [19].
Aoki T. i wsp. wskazali na pozytywne wyniki leczenia za pomoc¹ tacalcitolu, po którego zastosowaniu nast¹pi³a wy- raŸna poprawa zmian skórnych, które wczeœniej uleg³y za- ostrzeniu pod wp³ywem preparatów steroidowych. Badanie histologiczne wycinków skóry ze zmian leczonych tacalcito- lem wykaza³o brak obecnoœci procesu akantolizy. Zanotowa- no równie¿ brak dysocjacji komórkowej w medium zawiera- j¹cym 1α,24-dihydrowitaminê D3 [20]. Stwierdzono, ¿e 1α,24-dihydrowitamina D3powoduje pobudzenie ró¿nicowa- nia keratynocytów, supresjê ich proliferacji [21], oraz wska- zano na mechanizm dzia³ania immunosupresyjnego [22]. Me- chanizm dzia³ania 1α,24-dihydrowitaminy D3na zmiany w przebiegu H-H pozostaje dot¹d nieznany. Powy¿sze bada- nia mog¹ jednak sugerowaæ wp³yw 1α,24-dihydroxywitami- ny D3na adhezjê komórkow¹ [20].
Wszystkie wymienione metody leczenia prowadz¹ zwykle do tymczasowej remisji choroby, co sk³ania do poszukiwania innych, bardziej radykalnych metod zwi¹zanych zwykle z le- czeniem chirurgicznym, a maj¹cym przynieœæ d³ug¹ remisjê lub ca³kowite wyleczenie.
Jako jeden ze sposobów terapii H-H niereaguj¹cej na kon- wencjonalne leczenie wykorzystuje siê dermabrazjê [5]. Sku- tecznoœæ zabiegów dermabrazji upatruje siê w obrazie histo- patologicznym przewlek³ej ³agodnej pêcherzycy, w której – jak wczeœniej wspomniano – wewnêtrzne zaburzenia adhezji ko- mórkowej wydaj¹ siê byæ ograniczone do keratynocytów na- skórkowych, z pominiêciem przydatków skóry, od których roz- poczyna siê proces reepitelizacji. Metoda dermabrazji wyka- zuje wiele pozytywnych cech w porównaniu z radykalnym zabiegiem chirurgicznym, jakimi s¹ m.in. brak koniecznoœci wykonania przeszczepu skóry, znacznie krótszy okres gojenia pooperacyjnego, oraz krótki czas hospitalizacji pacjenta. Ob- serwowano równie¿ wyraŸnie lepszy efekt kosmetyczny, a tak-
¿e d³u¿szy okres remisji. Z objawów ubocznych nale¿y wy- mieniæ zaburzenia czucia, zmniejszon¹ pigmentacjê, mo¿li-
woœæ powstania blizny pooperacyjnej, prowadz¹cej do ogra- niczenia ruchomoœci, oraz w wiêkszoœci przypadków kilka- krotn¹ koniecznoœæ powtarzania zabiegu.
Z wy¿ej wymienionych powodów wykonanie zabiegu der- mabrazji w obrêbie niektórych okolic cia³a, jak np. okolicy na- rz¹dów p³ciowych jest przeciwwskazane [5, 6].
Inn¹ metod¹ niefarmakologicznego leczenia H-H, daj¹c¹ szybki efekt terapeutyczny jest laseroterapia z u¿yciem pulsa- cyjnego lasera CO2lub lasera YAG. Podstawow¹ zalet¹ zasto- sowania laseroterapii w leczeniu przewlek³ej pêcherzycy jest mo¿liwoœæ precyzyjnego okreœlenia g³êbokoœci oraz wykona- nia ablacji naskórka, polegaj¹cej na oderwaniu zmienionych keratynocytów z pozostawieniem przydatków skóry.
Przeprowadzone badanie histopatologiczne po zabiegach laseroterapii oraz dermabrazji potwierdza obecnoœæ przydat- ków skóry [5].
Precyzja wykonania prowadzi do zmniejszonego ryzyka wy- st¹pienia krwawienia oraz procesu bliznowacenia, wystêpuj¹ce-
Fot. 4.
Fot. 5.
go podczas zastosowania innych metod leczenia, zwi¹zanym z naruszeniem warstwy siateczkowatej skóry w³aœciwej [23, 24].
Obecnoœæ zmian w obrêbie szyi lub górnej czêœci tu³owia stwarza jednak ograniczenia we wskazaniach do ich chirurgicz- nego leczenia, z powodu ryzyka powstania blizn. Zarówno me- toda dermabrazji, jak i laseroterapia za pomoc¹ lasera CO2mo-
¿e byæ przyczyn¹ zwiêkszonego rozwoju blizn, dlatego w ww.
okolicach najbezpieczniejsz¹ metod¹ staje siê u¿ycie lasera YAG. Metoda leczenia za pomoc¹ lasera YAG znajduje zasto- sowanie w przypadku leczenia zmian grubszych, opornych na leczenie, gdzie wymagane jest wykonanie g³êbszej ablacji [25].
W zwi¹zku z charakterystycznymi miejscami wystêpowa- nia zmian na skórze cia³a, co wi¹¿e siê ze sta³ym nara¿eniem na dzia³anie potu oraz w konsekwencji nasilanie siê zmian, podjêto próbê terapii za pomoc¹ toksyny botulinowej (BTXA).
W ci¹gu 30 lat od chwili pierwszego zastosowania toksyny botulinowej jako œrodka leczniczego poznano wiele terapeu- tycznych oraz kosmetycznych wskazañ do jej zastosowania.
Jednym z g³ównych wskazañ zwi¹zanym z mechanizmem dzia³ania toksyny botulinowej, polegaj¹cym na hamowaniu przekaŸnictwa cholergicznego w zazwojowych w³óknach wspó³czulnych gruczo³ów potowych, jest jej wykorzystanie w leczeniu nadpotliwoœci, z siêgaj¹cym oko³o roku pozytyw- nym skutkiem terapeutycznym. Dotychczasowe próby zasto- sowania toksyny botulinowej w monoterapii, jak i terapii sko- jarzonej z ogólnym podawaniem steroidów przeprowadzone w leczeniu zmian w obrêbie do³ów pachowych oraz pachwin da³y pozytywne rezultaty [26, 27].
Zaleta zastosowania toksyny botulinowej przed wdro¿e- niem leczenia chirurgicznego jest zwi¹zana ze zmniejszeniem nasilenia maceracji zmian skórnych pod wp³ywem dzia³aj¹ce- go potu, co wi¹¿e siê z redukcj¹ kolonizacji bakteryjnej i mniej- szym ryzykiem zaka¿enia œródoperacyjnego, a tak¿e prawdo- podobnie ³atwiejszym pooperacyjnym gojeniem siê ran [26].
W przypadku terapii skojarzonej pozwala na redukcjê dawek ogólnie podawanych steroidów oraz ich dzia³ania ubocznego.
Podjêto tak¿e próbê leczenia przewlek³ej, opornej na lecze- nie ³agodnej pêcherzycy za pomoc¹ terapii fotodynamicznej z u¿y- ciem kwasu 5-aminolewulinowego (ALA-PDT) u pacjentów ze zmianami skórnymi, zlokalizowanymi w obrêbie do³ów pacho- wych, oraz pachwin, uzyskuj¹c bardzo dobry, szybki efekt tera- peutyczny z prawie ca³kowit¹ remisj¹ zmian. Nie obserwowano efektów ubocznych terapii, poza œrednio nasilonym rumieniem i obrzêkiem, które ust¹pi³y nie pozostawiaj¹c blizn. Mechanizm dzia³ania ALA-PDT pozostaje jednak nieznany. Prawdopodobnie dochodzi do oddzia³ywania fotouczulaczy na funkcjê struktur ko- mórkowych, tj. mitochondria, lizosomy oraz siateczkê endopla- zmatyczn¹. W wykonanych biopsjach skóry po zastosowanym le- czeniu wykazano obecnoœæ prawid³owego naskórka [4].
£agodna przewlek³a pêcherzyca (choroba Hailey-Hailey) jest schorzeniem o przebiegu przewlek³ym nawrotowym, co wi¹¿e siê z trudnoœciami terapeutycznymi zwi¹zanymi z wy- borem w³aœciwego sposobu leczenia. Nale¿y podkreœliæ, ¿e w zwi¹zku z nawrotowym charakterem schorzenia, oraz ob- serwowanymi ró¿nymi okresami remisji, czêsto wystêpuje ko- niecznoœæ kilka- lub wielokrotnego powtarzania terapii, co wi¹-
¿e siê z wiêkszym ryzykiem wyst¹pienia powik³añ po zasto- sowanym leczeniu.
Fot. 1. –5. przedstawiaj¹ zmiany skórne o typowej lokali- zacji w przebiegu ³agodnej przewlek³ej pêcherzycy.
Piœmiennictwo
1. Jab³oñska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa, 1994.
2. Burge SM. Hailey-Hailey disease: the clinical features, respon- se to treatment and prognosis. Br J Dermatol, 1992, 126: 275-82.
3. Chave TA, Milligan A: Acute generalized Hailey-Hailey disease. Clin Exp Dermatol, 2002, 27: 290-2.
4. Ruiz-Rodriquez R, Alvarez JG, Jaén, et al.: Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid for recalcitrant familial benign pemphigus (Hailey-Hailey disease). J Am Acad Dermatol, 2002, 47: 740-2.
5. Hamm H, Metze D, Brócker EB: Hailey-Hailey disease.
Eradication by dermabrasion. Arch Dermatol, 1994, 130: 1143-9.
6. Kirtschig G, Gieler U, Happle R: Treatment of Hailey-Hailey disease by dermabrasion. J Am Acad Dermatol, 1968, 28:
784-6.
7. Don PC, Carney PS, Lynch WS, et al.: Carbon dioxide laserabrasion: a new approach to management of familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey diaease). J Dermatol Surg Oncol, 1987, 13: 1187-94.
8. Kitajima Y: Mechanisms of desmosome assembly and disassembly. Clin Exp Derm, 2002, 27: 684-90.
9. Hakuno M, Akiyama M, Shimizu H, et al.: Upregulation of P- cadherin expression in the lesional skin of pemphigus, Hailey-Hailey disease and Darier’s disease. J Cutan Pathol, 2001, 28: 277-81.
10. Hu Z, Bonifas JM, Beech J, et al.: Mutations in ATP2C1, encoding a calcium pump, cause Hailey-Hailey disease. Nat Genet, 2000, 24: 61-5.
11. Yokota K, Takizawa Y, Yasukawa K, et al.: Analysis of ATP2C1 Gene Mutation in 10 Unrelated Japanese Families with Hailey-Hailey Disease. J Invest Dermatol, 2002, 118: 550-1.
12. Dobson-Stone C, Fairclough R, Dunne E, et al.: Hailey-Hailey Disease: Molecular and Clinical Characterization of Novel Mutations in the ATP2C1 Gene. J Invest Dermatol, 2002, 118:
338-43.
13. Choi DJ, Oh CW, Yoon TJ, et al.: Hailey-Hailey disease on sun-exposed areas. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2002, 18: 214-5.
14. Peppiatt T, Keefe M, White JE: Hailey-Hailey disease:
exacerbation by Herpes simplex virus and patch tests. Clin Exp Dermatol, 1992, 17: 201-2.
15. Linse R, Richard G: Zur Histologie, UV, induzierter Epidermisreaktionen. II. & Mitteilung. UV-Provokationstest zur Erfassung genotypischer Merkmalsträger von Pemphigus benignus chronicus familiaris Hailey-Hailey. Dermatol Mon Schr, 176: 345-8.
16. Bernards M, Korge BP: Desmosome Assembly and Keratin Network Formation After Ca2+/Serum Induction and UVB Radiation in Hailey-Hailey Keratinocytes. J Invest Dermatol, 2000, 114: 1058-61.
17. Cunningham MN. Effective treatment of Hailey-Hailey disease with topical tacrolimus. J Am Acad Dermatol, 2002, 47: 797-8.
18. Ormerod A, Dunkan J, Stankler L. Benign familial pemphigus responsive to cyclosporin, a possible role for cellular immunity in pathogenesis. Br J Dermatol, 1991, 124: 299-305.
19. Dmochowski M, Neumann E, Bowszyc-Dmochowska M i wsp.:
Poprawa stanu skóry podczas ogólnego leczenia izotretynoin¹ u chorego z pêcherzyc¹ ³agodn¹ rodzinn¹. Post Dermatol 1992, 9: 87-93.
20. Aoki T, Hashimoto H, Koseki S, et al.: 1α,24-Dihydroxyvitamin D3(tacalcitol) is effective against Hailey-Hailey disease both in vivo and in vitro. Br J Dermatol, 1998,139: 897-901.
21. Matsumoto K, Hashimoto K, Kiyoki M, et al.: Effect of 1,24R dihydroxy-vitamin D3on the growth of human keratinocytes.
J Dermatol, 1990, 17: 97-103.
22. Katayama I, Miyazaki Y, Nishioka K. Topical vitamin D3
(tacalcitol) for steroid-resistant prurigo. Br J Dermatol, 1996, 135: 237-40.
23. Touma DJ, Krauss M, Feingold DS, et al.: Benign Familial Pemphigus (Hailey-Hailey Disease). Treatmetn with the Pulsed Carbon Dioxide Laser. Dermatol Surg, 1998, 24: 1411-4.
24. Christian MM, Moy RL: Treatment of Hailey-Hailey Disease (or Benign Familial Pemphigus) Using Short Pulsed and Short Dwell Time Carbon Dioxide Lasers. Dermatol Surg, 1999, 25: 661-3.
25. Beier C, Kaufmann R: Efficacy of Erbium: YAG Laser Ablation in Darier Disease and Hailey-Hailey Disease. Arch Dermatol, 1999, 135: 423-27.
26. Lapiere JC, Hirsh A, Gordon KB, et al.: Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Axillary Hailey-Hailey Disease.
Dermatol Surg, 2000, 26: 371-4.
27. Kang NG, Yoon TJ, Kim TH. Botulinum Toxin Type A as an Effective Adjuvant Therapy for Hailey-Hailey Disease.
Dermatol Surg, 2002, 28: 543.
