Kiedy stosować wczesną, średnioterminową i późną interwencję w psychozie

15 Wczesna interwencja w psychozie: wyzwania kliniczne i etyczne

Jak zauwa¿yli McGorry i wsp., model wczesnej inter-wencji w psychozie odwo³uje siê do choroby somatycznej (zazwyczaj raka), gdzie zak³ada siê, ¿e wczesne wykrycie choroby prowadzi do leczenia mniej radykalnego, bardziej skutecznego i nie dopuszczaj¹cego do niekorzystnych wy-ników zdrowotnych i zgonu pacjenta. Niestety, w psycho-zie nie ma ani wczesnego, ani specyficznego biologicznego markera, a zatem wczesna interwencja wcale nie jest wcze-sna, lecz bardziej zbli¿ona do profilaktyki wtórnej, gdzie objawy ju¿ istniej¹, chocia¿ nie s¹ bardzo nasilone. Ozna-cza to, ¿e jedyne, co mog¹ zrobiæ œwiadczenia prodromalne, to zaproponowaæ leczenie, aby pomóc osobom poszukuj¹-cym pomocy, przy czym w tej grupie w 80% przypadków nie nast¹pi przejœcie w psychozê. Œwiadczenia prodromal-ne z definicji nie oferuj¹ pomocy tym, którzy zaprzeczaj¹, ¿e maj¹ problemy i którzy na kontinuum choroby mog¹ znajdowaæ siê bli¿ej bieguna ciê¿kich zaburzeñ, z d³u¿szym czasem trwania nieleczonej psychozy (DUP), wiêksz¹ licz-b¹ objawów negatywnych oraz gorszymi wynikami lecze-nia epizodu. Podobnie, placówki wczesnej interwencji mog¹ oferowaæ pomoc tylko tym, którzy maj¹ motywacjê i utrzymaj¹ siê w leczeniu.

Model medyczny wczesnej interwencji nie jest zatem odpowiedni dla psychozy. Osoby leczone lub te, które zga-dzaj¹ siê na leczenie, to nie ci, którym jest ono najbardziej potrzebne. Jest to pierwsza trudnoœæ, jak¹ napotykaj¹ pla-cówki wczesnej interwencji, a tak¿e – dopóki nie zostan¹ odkryte specyficzne markery – sta³a przeszkoda udarem-niaj¹ca nadziejê na zapobieganie epizodom lub oferowanie kompleksowej opieki ka¿demu, komu zagra¿a epizod: prawdziwy model wczesnej interwencji.

Oczywiœcie, istniej¹ humanitarne powody dla wczesne-go proponowania œwiadczeñ – chodzi tu g³ównie o skróce-nie DUP, który wi¹¿e siê z gorsz¹ reakcj¹ na leki przeciw-psychotyczne [1], a niekiedy z brutalnymi i szokuj¹cymi okolicznoœciami umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym i hospitalizacji, jakich mog¹ doœwiadczyæ osoby pozosta-wione ze swoimi problemami same sobie a¿ do momentu kryzysu. Proponowanie œwiadczeñ, z którymi ludzie wspó³-pracuj¹ i które podejmuj¹, zanim dojdzie do kryzysów, jest absolutnie godne pochwa³y. Nie mamy jednak jeszcze dowo-dów naukowych, poza danymi na temat DUP, ¿e takie wczes-ne leczenie zmienia na d³u¿sz¹ metê przebieg choroby. Nie jesteœmy jeszcze w stanie przeprowadziæ badañ katamnes-tycznych po 10–20 latach od wczesnej interwencji, uwzglêd-niaj¹cych m.in. zgony z wszelkich mo¿liwych przyczyn.

W dalszym ci¹gu swego artyku³u McGorry i wsp. pro-paguj¹ swój pomys³ modelu „diagnozowania stadiów”. Jest to znowu zapo¿yczenie koncepcji z medycyny fizykalnej. Chocia¿ jest to u¿yteczny program badawczy, w ¿adnym

razie nie mo¿emy jeszcze wiedzieæ, jakie markery biolo-giczne lub spo³eczne umo¿liwiaj¹ prognozowanie lepszych lub gorszych wyników, albo reakcji na ograniczenie lecze-nia (na przyk³ad tego, ¿e komuœ farmakoterapia nie jest potrzebna). Jest to wprawdzie interesuj¹ce, ale nie jesteœmy w stanie wdro¿yæ czegoœ takiego, jak tak szczegó³owe i pre-cyzyjne œwiadczenia zdrowotne w psychozach.

McGorry i wsp. wspominaj¹, (ale nie rozwijaj¹ tematu), ¿e najskuteczniejsza wczesna interwencja w leczeniu psy-choz w du¿ej mierze obejmuje aspekt spo³eczny i zawodo-wy. M³odzi ludzie z psychoz¹ zazwyczaj chc¹ zmniejszyæ swoje wykluczenie spo³eczne – pragn¹ „powrotu do nor-malnoœci” i ³atwego dostêpu do sensownego dzia³ania (pra-cy), nauki i bycia w zwi¹zku. Dzia³alnoœæ s³u¿b wczesnej interwencji zwykle obejmuje du¿¹ „dawkê” pomocy w spra-wach pracy zawodowej. Wskazuje to, ¿e leczenia wymaga nie tylko psychoza, ale postawa spo³eczeñstwa i poszcze-gólnych ludzi wobec trudnoœci, jakie mo¿e spowodowaæ psychoza. W u³atwianiu ludziom powrotu do „normalne-go” œrodowiska mimo takich problemów, jak ich wra¿li-woœæ na stres oraz mo¿liwe problemy z koncentracj¹, prze-szkadza brak zrozumienia ze strony opinii publicznej, lêk i stygmatyzacja, jakie otaczaj¹ te rozpoznania i nie dopusz-czaj¹ do reintegracji. W kampaniach przeciw stygmatyzacji prowadzonych obecnie w niektórych krajach d¹¿y siê do poprawy tego aspektu.

Nie chodzi jednak tylko o reakcjê spo³eczeñstwa. Bada-nia nad percepcj¹ choroby pokazuj¹, ¿e podobnie jak w przy-padku chorób somatycznych, osoby z psychoz¹ i ich opie-kunowie mog¹ mieæ, co zrozumia³e, negatywny sposób widzenia konsekwencji problemów i swojej zdolnoœci do ich kontrolowania, co mo¿e wp³ywaæ na ich decyzje doty-cz¹ce leczenia. Z tego powodu, jak uj¹³ to John Weinman [2], „spostrzeganie choroby wyjaœnia istotn¹ i wa¿n¹ czêœæ wariancji w wynikach leczenia choroby somatycznej”. Lu-dzie z psychoz¹ maj¹ takie same postawy [3, 4]. Wiemy na pewno, ¿e odrzucenie farmakoterapii ze wzglêdu na jej skutki uboczne, a tak¿e nieprzyjmowanie œwiadczeñ ofero-wanych przez nasze s³u¿by, pozostaje w tej populacji przed-miotem troski.

Po trzecie, McGorry i wsp. tylko wspominaj¹ o zagad-nieniu interwencji rodzinnej w psychozach. S¹ ju¿ dowody naukowe, ¿e jest to pomocne [5, 6]. Wiemy jednak rów-nie¿, ¿e przy wczesnych epizodach liczba opiekunów jest wiêksza, dochodzi mo¿e do 60%, oraz ¿e opiekunowie ci doœwiadczaj¹ podobnych trudnoœci i reakcji, jak opieku-nowie w póŸniejszych stadiach [7]. Wiemy równie¿, ¿e opieka nad cz³onkami rodziny zwi¹zana jest z d³ugotrwa³¹ depresj¹, oraz wy¿szym poziomem stresu i wyczerpania w miarê dalszego pe³nienia roli opiekuna [8]. Jeœli zatem

Kiedy stosowaæ wczesn¹, œrednioterminow¹

i póŸn¹ interwencjê w psychozie

The case for early, medium and late intervention in psychosis ELIZABETH KUIPERS

Department of Psychology, King’s College London; Institute of Psychiatry, Department of Psychology, London, UK

16 Forum chodzi o poprawê wyników dzia³ania s³u¿b dla

u¿ytkow-nika i opiekuna, oferowanie wczesnej interwencji, w tym interwencji rodzinnej, od samego pocz¹tku epizodów, musi byæ odczuwalne.

I wreszcie, trudno zaprzeczyæ, ¿e koncepcja s³u¿b wczes-nego wykrywania, prodromalnych i wczesnej interwencji jest „dobr¹” rzecz¹. Oferowanie us³ug najlepszych, jakie tylko mo¿emy, musi byæ dobr¹ praktyk¹. Jak zauwa¿y³ Max Birchwood, we wczesnej interwencji d¹¿y siê przede wszystkim do ograniczenia chaosu i zmniejszenia wskaŸnika samobójstw w pierwszych, „krytycznych” latach trwania psychozy [9]. Dopiero jednak zaczynaj¹ siê pojawiaæ do-wody naukowe, ¿e interwencja mo¿e zmniejszyæ liczbê nawrotów i poprawiæ uczestnictwo pacjenta [10], nie ma jednak ¿adnych danych œwiadcz¹cych o tym, ¿e poprawi przebieg choroby na d³u¿sza metê. Jak ju¿ wczeœniej pro-ponowa³am [11], sensowniejsz¹ strategi¹ wydawa³oby siê oferowanie wysokiej jakoœci, kompleksowych, dostosowa-nych do potrzeb us³ug we wszystkich stadiach, wczesnym, œrednioterminowym i póŸniejszym, w³¹cznie ze wzbudza-niem optymizmu i nadziei na wyzdrowienie.

PIŒMIENNICTWO

1. Perkins DO, Gu H, Boteva K et al. Relationship between dura-tion of untreated psychosis and outcome in first-episode schizo-phrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2005; 162: 1785–804.

2. Weinman J. Personal communication.

3. Lobban F, Barrowclough C, Jones S. The impact of beliefs about mental health problems and coping on outcome in schizophre-nia. Psychol Med 2004; 34: 1165–76.

4. Watson PWB, Garety PA, Weinman J et al. Emotional dysfunc-tion in schizophrenia spectrum psychosis: the role of illness per-ceptions. Psychol Med 2006; 36: 761–70.

5. Grawe RW, Falloon IRH, Widen JH et al. Two years of conti-nued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomi-zed controlled study. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 328–36. 6. Addington J, McCleery A, Addington D. Three-year outcome of family work in an early psychosis program. Schizoph Res 2005; 79: 107–16.

7. Raune D, Kuipers E, Bebbington P. EE at first episode psycho-sis: investigating a carer appraisal model. Br J Psychiatry 2004; 184: 321–6.

8. Barrowclough C. Families of people with schizophrenia. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ et al (eds). Families and men-tal disorders: from burden to empowerment. Chichester: Wiley 2005: 1–24.

9. Pelosi AJ, Birchwood M. Is early intervention for psychosis a waste of valuable resources? Br J Psychiatry 2003; 182: 196–8. 10. Craig TKJ, Garety P, Power P et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomized controlled trial of the effectiveness of specialized care for early psychosis. Br Med J 2004; 329: 1067.

11. Kuipers E, Holloway F, Rabe-Hesketh S et al. An RCT of early intervention in psychosis: Croydon Outreach and Assertive Support Team (COAST). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: 358–63.

12. Resnick SG, Fontana A, Lehman AF et al. An empirical con-ceptualization of the recovery orientation. Schizophr Res 2005; 75: 119–28.

W swoim artykule McGorry i wsp. opowiadaj¹ siê za wprowadzeniem modelu stadiów klinicznych do diagnozy klinicznej w ró¿nych systemach ochrony zdrowia psychicz-nego na ca³ym œwiecie.

We wczesnym przebiegu zaburzeñ psychotycznych wy-ró¿nia siê trzy stadia, które maj¹ ró¿ne implikacje dla dia-gnozy i terapii: (a) stadium ultra-wysokiego ryzyka, na pod-stawie kryteriów opracowanych przez grupê robocz¹ z Melbourne; (b) pierwszy epizod psychozy, oraz (c) naj-bardziej decyduj¹cy okres pierwszych 2–5 lat po pierwszym rozpoznaniu psychozy.

Gdzie indziej [1], model rozpoznawania stadiów ju¿ rozszerzono, obejmuj¹c nim zaburzenia depresyjne i dwu-biegunowe oraz wprowadzaj¹c podzia³ na osiem ró¿nych stadiów. Wed³ug tego bardziej zró¿nicowanego modelu,

jeszcze jedno stadium (Ia) z ³agodnymi lub niespecyficzny-mi objawaniespecyficzny-mi, m.in. deficytaniespecyficzny-mi neuropoznawczyniespecyficzny-mi i ³a-godnymi zmianami lub pogorszeniem funkcjonalnym po-przedza stany ultra-wysokiego ryzyka w zaburzeniach psychotycznych lub g³êbokich zaburzeniach nastroju (Ib). Jeszcze wczeœniej mo¿e wystêpowaæ bezobjawowe sta-dium podwy¿szonego ryzyka (0). Ponadto, okres krytycz-ny (stadium III) po pierwszym epizodzie psychozy (sta-dium II) podzielono na stadia bardziej szczegó³owe: nie-pe³nej remisji (IIIa), nawrotu (IIIb) lub licznych nawrotów (IIIc), zidentyfikowano te¿ stadium IV – uporczywych lub nieprzerwanych zaburzeñ psychotycznych i g³êbokich zaburzeñ nastroju.

W ka¿dej strategii wczesnej interwencji jednak z góry przyjmuje siê jako za³o¿enie dostêpne dane z badañ

retro-Stadia kliniczne i podejœcie fenotypowe jako perspektywa

przysz³ej integracji w psychiatrii

The clinical staging and the endophenotype approach as an integrative future perspective for psychiatry

JOACHIM KLOSTERKÕTTER