Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy

(1)

Tomasz Bakalarz

Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy

1

(2)

•

ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

•

ustawa z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

•

ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (m.in. art. 92, 53,

art. 177 i n.)

(3)

3

• gwarancja wypłaty świadczenia kompensującego utratę zdolności do zarobkowania lub zmniejszenia tej zdolności;

• przedmiotem ochrony jest tzw. zdarzenie ubezpieczeniowe (ryzyko socjalne);

• chroni zdolności zarobkowe ubezpieczonego, a nie jego osobę lub majątek;

• składka jest ceną ubezpieczeniowej gwarancji;

• opiera się na zasadzie sprawiedliwości społecznej,

zakładając redystrybucję środków w społeczeństwie.

(4)

•

czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby z tzw. ogólnego stanu zdrowia (samoistna) oraz z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy;

•

sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby;

•

zmniejszona sprawność do pracy (tylko ubezpieczeni pracownicy!);

•

niemożność świadczenia pracy z powodu powiększenia się rodziny;

•

niemożność świadczenia pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny.

4

(5)

• Zasiłek chorobowy

• Świadczenie rehabilitacyjne

• Zasiłek wyrównawczy

W zakresie niezdolności do pracy z powodu choroby ustawa rozróżnia ochronę niezdolności:

• z tzw. ogólnego stanu zdrowia

• będącej skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

5

(6)

• Art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS

•

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana.

•

Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.

Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 6

(7)

•

Wypadek w drodze z pracy lub do pracy to nie wypadek przy pracy!

•

Świadczenia z ubezpieczenia społecznego w przypadku wypadków przy pracy określa ustawa o ubezpieczenie społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

•

Ubezpieczenie chorobowe to nie ubezpieczenie zdrowotne.

 Ubezpieczenie zdrowotne ma odrębny przedmiot ochrony

 Odrębną regulację – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

 Organizację i funkcjonowanie

(8)

8

Zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust.1 USUS)

•Pracownicy

•Członkowie rolniczych spółdzielni kółek rolniczych

•Osoby odbywające służbę zastępczą

Zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia (art. 11 ust.

2 USUS) np.

•zleceniobiorcy i osoby z nimi współpracujące,

•osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi

współpracujące

(9)

 Dobrowolnie ubezpieczeniu

chorobowemu podlegają na swój

wniosek osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i

rentowymi, wymienione w art. 6 ust.

1 pkt 2, 4, 5, 7b, 8 i 10.

(10)



Zofia Markowska prowadzi działalność gospodarczą (świadczy usługi) i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym (emer. rent. wyp. – oraz dobrowolnie chorob.).



Dnia 16 października 2018 r. zaczęła pobierać zasiłek macierzyński.



Po ukończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego w listopadzie 2019 r.

kontynuowała opłacanie składki zgodnie z zadeklarowaną podstawą.



W grudniu 2019 r. zachorowała i wystąpiła do ZUS o zasiłek chorobowy.



ZUS przystąpił do oceny, czy niezdolność do pracy powstała w okresie

ubezpieczenia chorobowego. Zwrócił uwagę, że wnioskodawczyni wznowiła

opłacanie składek na ubez. chorobowe po zakończeniu pobierania zasiłku

macierzyńskiego. Czy jest to okoliczność istotna dla sprawy?

(11)



Czy ubezpieczenie chorobowe dla przedsiębiorcy jest dobrowolne?



Z jakim ubezpieczeniem społecznym powiązana jest możliwość dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego?



Czy okres pobierania zasiłku macierzyńskiego jest tytułem ubezpieczeniowym?



Czy w przypadku pobierania zasiłku macierzyńskiego przez przedsiębiorcę dochodzi do zbiegu tytułów ubezpieczenia?



Kiedy ustaje dobrowolne ubezpieczenie chorobowe?



Kiedy powstaje dobrowolne ubezpieczenie chorobowe?

Osoby, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4-5a, 8 i 10,

spełniające jednocześnie warunki do objęcia ich obowiązkowo

ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu

pobierania zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości

zasiłku macierzyńskiego, podlegają obowiązkowo

ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu

pobierania zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości

zasiłku macierzyńskiego. Mogą one jednak dobrowolnie, na

swój wniosek, być objęte ubezpieczeniami emerytalnym i

rentowymi także z pozostałych, wszystkich lub wybranych,

tytułów.

(12)

12

Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 11 lipca 2019 r., III UZP 2/19

Rozpoczęcie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez osobę prowadzącą

pozarolniczą działalność, która uprzednio została objęta dobrowolnie

ubezpieczeniem chorobowym powoduje ustanie ubezpieczenia chorobowego

(art. 9 ust. 1c w związku z art. 14 ust. 2 pkt 3 w związku z art. 11 ust. 2 ustawy

z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, tekst

jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 300 z późn. zm.).

(13)

•

Choroba to każde organiczne lub funkcjonalne uszkodzenie stanu zdrowia;

•

W ubezpieczeniu chorobowym choroba jest przyczyną chronionego zdarzenia, a nie zdarzeniem podlegającym ochronie.

•

niezdolność do pracy aktualnie wykonywanej ;

•

nie każda choroba powoduje niezdolność do danej pracy;

•

istotny jest związek danej choroby z charakterem wykonywanej pracy

•

w przypadku ubezpieczenia chorobowego: choroba, czyli zdarzenie przemijające- niezdolność czasowa

•

w przypadku ubezpieczenia rentowego:

naruszenie sprawności organizmu- kalectwo/inwalidztwo- niezdolność bardziej trwała

13

(14)

•

Art. 6 ust. 1

•

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

•

Art. 7.

•

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

•

1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;

•

2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu

ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

(15)

•

ZUS ZLA jest dokumentem, który potwierdza niezdolność do pracy z powodu choroby.

•

Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby(…):

• 1) następuje po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny;

• 2) jest dokumentowane w dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

•

Zgodnie z art. 55a ustawy zasiłkowej - W celu wystawiania zaświadczeń lekarskich wystawiający zaświadczenie lekarskie tworzy za pomocą

systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych profil informacyjny.

•

Zgodnie z art. 58 ustawy zasiłkowej - Zakład Ubezpieczeń Społecznych udostępnia bezpłatnie zaświadczenie lekarskie płatnikowi składek na

profilu informacyjnym płatnika składek, bez informacji, o której mowa w art. 55 ust. 3 pkt 9, nie później niż w dniu następującym po dniu

otrzymania zaświadczenia lekarskiego.

₁₅

(16)

POZYTYWNE:

• niezdolność do pracy (czasowa);

• okres wyczekiwania (art. 4 ustawy chorobowej);

• wystąpienie niezdolności w okresie ubezpieczenia (art. 6 ust. 1 ustawy

chorobowej) lub w okresie ochronnym (art. 7 ustawy chorobowej).

(17)

 Art. 4. [Prawo do zasiłku chorobowego]

1. Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;

2) po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony

dobrowolnie.

2. Do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa w ust. 1, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

(18)

•

Pracownik zawarł umowę o pracę od 1 października, a w dniu 17 października stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. Przed podjęciem zatrudnienia, od 1 czerwca do 15 września, wykonywał umowę zlecenia i z tego tytułu podlegał dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu. W związku z tym, że łączny okres ubezpieczenia chorobowego, przed przerwą nieprzekraczającą 30 dni i po tej przerwie, wynosi ponad 30 dni, pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy.

(19)

 okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okres niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art.

6 ust. 2 ustawy.

 okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 182 dni;

 okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 270 dni w razie gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.

 Na podstawie ustawy do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą

chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a

powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 2 ustawy);

19

(20)

 nie wlicza się okresu niezdolności do pracy

przypadającego w czasie wyczekiwania (art. 9 ust. 3 ustawy);

 okresów niezdolności do pracy, o których mowa w art.

12 ust. 2 ustawy, w których zasiłek nie przysługuje.

 Okres urlopu bezpłatnego

 Okres urlopu wychowawczego

 Tymczasowe aresztowanie etc.

20

(21)

•

Zgodnie z art. 92 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy, pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby lub odosobnienia, w związku z chorobą zakaźną.

trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego.

•

Pracownikowi, który ukończył 50 rok życia, prawo do

czternastodniowego okresu wypłaty wynagrodzenia przysługuje począwszy od następnego roku kalendarzowego po roku, w

którym ukończył 50 rok życia.

(22)

•

spowodowanie niezdolności do racy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia;

•

spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu;

•

wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej („każda praca zarobkowa, niezależnie od stanu zdrowia stanowi samodzielną podstawę utraty prawa do zasiłku” I UK 606/12)

•

wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem;

•

sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego;

•

niepodjęcie zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej.

Skutki:

•

wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy);

•

uznanie zasiłku za świadczenie nienależnie pobrane niezależne od winy ubezpieczonego/świadczeniobiorcy (art. 66 ust. 2 i 3 ustawy).

22

(23)

Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 2016 r.

III UZP 15/15

Przepis art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz. U. z 2014 r., poz. 159 ze zm.) nie ma zastosowania do ubezpieczonego, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy uzyskał zaświadczenie właściwego lekarza o odzyskaniu zdolności do pracy i w związku z tym zaświadczeniem podjął pracę zarobkową, o czym zawiadomiono organ rentowy.

23

(24)



Rezygnacja ze zwolnienie (przez przyjście pracownika do pracy), albo skrócenie zwolnienia przez lekarza, nie jest nadużyciem prawa do zasiłku. O sytuacji nadużycia prawa można mówić tylko wtedy, gdy ubezpieczony korzystając ze zwolnienia lekarskiego wykonuje jednocześnie pracę opłacaną zasiłkiem chorobowym.

Sankcja określona w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej oparta jest na domniemaniu nadużycia prawa do zasiłku, czyli na założeniu, że ubezpieczony wykonujący w okresie przysługującego mu prawa do zasiłku pracę zarobową nie jest niezdolny do pracy, a celem zwolnienia było otrzymanie zasiłku chorobowego mimo braku owej niezdolności.

24

(25)

 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 31 maja 1985 r., II URN 75/85

 W rozumieniu art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o

świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 143) każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego.

 Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 20 stycznia 1995 r. II UZP 38/94

 Wykonywanie w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy, zatrudnienia w jednym z dotychczasowych zakładów pracy przy jednoczesnym pobieraniu zasiłku chorobowego w drugim zakładzie, w którym pracownik był

równocześnie zatrudniony przed powstaniem prawa do zasiłku

chorobowego, jest wykonywaniem innej pracy zarobkowej w rozumieniu art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o świadczeniach

pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r., Nr 30, poz. 143 ze zm.), jeżeli praca ta stanowi czynności uciążliwe, mogące przedłużyć okres niezdolności do pracy albo jest niezgodne z celem tego zwolnienia.

25

(26)

NEGATYWNE:

• nabycie prawa do wynagrodzenia lub innego świadczenia (art. 12 ust. 1 oraz art. 13 ust. 1 pkt 1,2,4 i 5 ustawy)

• niezdolność do pracy przypadająca w czasie:

• urlopu bezpłatnego;

• urlopu wychowawczego;

• tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących

odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania (art. 12 ust. 2 ustawy).

(27)

 wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy);

 zwrot zasiłku jako świadczenia nienależnie pobranego w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy

systemowej (USUS) w zw. z art. 66 ust. 2 ustawy

chorobowej (świadczenie nienależnie pobrane zależne od winy ubezpieczonego/świadczeniobiorcy)

(28)

 Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej,

 za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

(29)



Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 u.s.u.s.), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie (art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s.).



Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń.

(Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 sierpnia 2018 r. II UK 211/17)

29

(30)



Nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach - za okres dłuższy niż ostatnie 3 lata.



Kwotę pobranych nienależnie świadczeń z ubezpieczeń społecznych ZUS określa w decyzji administracyjnej, której adresatem jest podmiot zobowiązany do jej zwrotu. Od przedmiotowej decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych przepisami kodeksu postępowania cywilnego.



Termin przedawnienia tych należności wynosi 10 lat, a jego bieg rozpoczyna się w dniu uprawomocnienia się decyzji ustalającej kwotę pobranych nienależnie świadczeń z ubezpieczeń społecznych.

30

(31)



Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.



Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.



Jeżeli niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek, o którym mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, albo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat.

(32)

Zasiłek chorobowy wymierza się od tzw. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, którą stanowi kwota przychodów ubezpieczonego ustalona zgodnie z przyjętymi zasadami.

•

art. 36 i n. – pracownicy;

•

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu będącemu pracownikiem stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

•

art. 48 i n. ubezpieczeni niebędący pracownikami;

•

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego

ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przychód za

okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

(33)

 Pracownica w wieku 53 lat przedłożyła zaświadczenia lekarskie ZUS ZLA wystawione przez szpital na okres:

 od 3 stycznia do 10 lutego (39 dni), w tym w okresie od 3 do 18 stycznia (16 dni) przebywała w szpitalu,

 od 11 do 28 lutego (18 dni), zaświadczenie to obejmowało wyłącznie okres pobytu w szpitalu.

 Jakie świadczenia, za jaki okres i w jakiej procentowej wysokości przysługują Pracownicy?

(34)

 trwanie niezdolności do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego;

 rokowania odzyskania zdolności do pracy po leczeniu lub rehabilitacji.

 Wymagania formalne:

 orzeczenie lekarza ZUS;

 decyzja ZUS deklarująca nabycie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

 Przesłanki negatywne

 uprawnienie do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia.

(35)

•

status pracownika,

•

zmniejszona sprawność do pracy,

•

podjęcie rehabilitacji zawodowej,

•

obniżenie wynagrodzenia.

•

Wymagania formalne:

 orzeczenie o potrzebie rehabilitacji zawodowej

•

Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu

niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego.

(36)