1
Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie
Załącznik Nr 1
……….
/pieczęć firmowa pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Międzychodzie
WNIOSEK
organizatora o zorganizowanie stażu dla absolwenta bezrobotnego niepełnosprawnego w ramach programu „JUNIOR”
1. Nazwa pracodawcy/siedziba/: ……….…..
...
tel.: ... e-mail: ...
2. Miejsce prowadzenia działalności /adres/: ……….……
...
3. NIP: ... REGON: ... PKD: ...
4. Forma prawna organizatora: ...
5. Rodzaj działalności oraz data rozpoczęcia ...
...
6. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ...
7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcę ...
………..…..
8. Liczba osób odbywających staż na dzień złożenia wniosku: ……….
2 9. Imię i nazwisko bezrobotnego /PESEL/ ...
...
10. Okres odbywania stażu /4 m-ce/ ...
11. Po zakończeniu stażu pracodawca:
zatrudni na czas nieokreślony określony /podać jaki/ ………..
nie zatrudni z powodu
………...
12.Wymagania dotyczące kandydata na staż:
- poziom wykształcenia ...
- predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne ………... ……….…..
...
- minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu ……….…...
...
- godziny odbywania stażu: od ... do ...
- godziny pracy, ilość zmian ...
- miejsce odbywania stażu /adres/...
……….…
13. Dane dotyczące współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy w Międzychodzie Informacja o wcześniejszym korzystaniu z formy stażu /w ciągu ostatnich dwóch lat/:
Lp. Numer umowy
Liczba bezrobotnych przyjętych na staż/czas
trwania stażu
Liczba bezrobotnych zatrudnionych po zakończeniu stażu 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
...
/pieczątka i podpis pracodawcy/
3 Załączniki do wniosku:
1.Program stażu. - Załącznik nr 2
2.Oświadczenie Pracodawcy - Załącznik nr 3
3. Oświadczenie Pracodawcy o pomocy de minimis- Załącznik nr 4
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis- Załącznik nr 5 6. Sprawozdania finansowe za okres 3 lat obrachunkowych (bieżący rok oraz 2 poprzedzające go lata
obrotowe), sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości albo dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 lat obrotowych np. bilans czy rachunek zysków i strat, dokumenty finansowe określające dochody i wydatki przedsiębiorcy, rozliczenie PIT, podatkowa księga przychodów i rozchodów, zaświadczenie z banku o stanie konta, polisy ubezpieczeniowe, dotyczące nieruchomości przedsiębiorcy itp.
7. W przypadku, gdy wskazane przez organizatora miejsce odbycia stażu jest inne niż siedziba firmy należy przedstawić dokument potwierdzający miejsce prowadzonej działalności.
4 Powiatowy Urząd Pracy
w Międzychodzie
Załącznik Nr 2 PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności ……….…...….
/klasyfikacja zawodów i specjalności dostępna jest na stronie internetowej www.praca.gov.pl/
2. Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy………..……...…
……….……..……
3. Imię, nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego ...
...
4. Zakres zadań zawodowych, który będą wykonywać bezrobotni odbywający staż:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych uzyskiwanych przez bezrobotnego:
………
6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych : ………...
7. Okres odbywania stażu od ………. do ……….……...
/wypełnia Powiatowy Urząd Pracy/
Akceptuje:
Zatwierdza:
……….
/Doradca zawodowy/
………
/Dyrektor Powiatowego Urzędy Pracy/
………
/pieczątka i podpis pracodawcy/
5 Powiatowy Urząd Pracy
w Międzychodzie
Załącznik. Nr 3 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam że:
1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
2. Nie posiadam zadłużeń z tytułu zobowiązań podatkowych i cywilnoprawnych,
3. Nie znajduję się w stanie likwidacji lub upadłości oraz nie przewiduję złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego,
4. Nie zostałem w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
5. Nie otrzymałem / otrzymałem* dofinansowanie ze środków PFRON na to samo zadanie z innego tytułu Ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych z dnia 27 sierpnia 1997 roku (tj. z 2011r. Dz. U. Nr 127 poz. 721, z późn.
zm.), w tym również w ramach programów PFRON;
6. W przypadku otrzymania dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie, o której mowa w pkt 5, nie dotrzymałem / dotrzymałem* warunków umowy lub nie złożyłem / złożyłem dokumentów rozliczających przyznane dofinansowanie.
7. Zobowiązuje się poinformować niezwłocznie Urząd o każdej zmianie w zakresie informacji zawartych we wniosku o zawarcie umowy w sprawie wypłaty premii dla pracodawców z tytułu odbycia stażu przez niepełnosprawnego absolwenta w ramach programu „Junior – program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych”.
...
data
……….
/Gł. Księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową/
………..
/pieczątka i podpis pracodawcy/
Załącznik nr 4
Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie
……….… ……….
(pieczęć firmowa) (miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
o pomocy de minimis
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam że:
w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o wypłatę premii z tytułu odbycia stażu za niepełnosprawnego Absolwenta
• - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna
Dzień udzielenia pomocy
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy
1.
2.
3.
4.
5.
Łącznie
____________
………..
/podpis i pieczęć pracodawcy/
* niepotrzebna skreślić
2 Załącznik nr 5
Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
...
...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
...
...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1) ...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
………...
1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
3
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
...
...
...
8. Data utworzenia
………...
...
2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
4
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt. 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b) obroty wnioskodawcy maleją?
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
………....
………
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie tak nie
tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie
tak nie
3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5) Dotyczy wyłącznie producentów.
5
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt. 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………
………
………
………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
nie dotyczy
tak nie nie dotyczy
nie dotyczy
6
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym7)?
5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w
zakresie drogowego transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………
………
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.
Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
6
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.
Lp. Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe
nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
7
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
...
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………...
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………...
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………...
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………...
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………...
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________ __________________ __________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
_____________________
stanowisko służbowe
8
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY OTWARTA ZAMKNIĘTA OFERTĘ ZGŁASZA PRACODAWCA AGENCJA ZATRUDNIENIA
I. Informacje dotyczące pracodawcy 1.Nazwa pracodawcy
………...
………...
2. Adres siedziby pracodawcy
Ulica ………
Miejscowość ………
-
………Forma kontaktu
Telefon ………
Faks ……….
e-mail ………..
strona internetowa ………
3. Numer statystyczny pracodawcy (REGON)
4. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD
5. NIP 6. Forma prawna
7. Imię i nazwisko pracodawcy/osoby do kontaktu
Nazwisko i imię ………….………..
Stanowisko ……… 8. Liczba zatrudnionych pracowników ………
II. Informacje dotyczące krajowej oferty pracy 9. Nazwa zawodu
……….
……….
11. Nazwa stanowiska
……….
……….
……….
……….
12.Liczba wolnych miejsc zatrudnienia: w tym dla osób niepełnosprawnych 10. Kod zawodu
13. Liczba kandydatów 14. Miejsce wykonywania
pracy
……….
……….
15. Dodatkowe informacje
………
………
16. Zasięg upowszechniania oferty:
1) wybrane kraje EOG ………..
2) inne Urzędy Pracy ……….
17. Rodzaj umowy:
umowa o pracę umowa - zlecenie;
umowa o dzieło;
umowa agencyjna;
umowa na zastępstwo;
umowa o pracę tymczasową;
inne ………
18. Okres zatrudnienia w przypadku pracy na podstawie umowy o pracę ……….
19. System i rozkład czasu pracy : podstawowy
równoważny ruch ciągły przerywany zadaniowy inny
20. Wymiar czasu pracy
………
21. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto
………
22. System wynagrodzenia (miesięczny, godzinowy, akordowy, prowizyjny)
……….
23. Data rozpoczęcia zatrudnienia
………..
24. Data ważności oferty
………..
25. Wymagania – oczekiwania pracodawcy
Poziom wykształcenia………..
Doświadczenia zawodowe ………..………
Uprawnienia/Umiejętności ……….……….
Znajomość języków obcych ………
Poziom znajomości j. obcych ………
Kandydat z państwa EOG ……….
(zaznaczając kandydat z państwa EOG - wypełnić załącznik nr 1)
26. Ogólny zakres obowiązków
………
………
………...
………
………
Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym
9 naruszenia przepisów prawa pracy.
W/w oferta nie została zgłoszona w innym Powiatowym Urzędzie Pracy.
Wyrażam zgodę na upublicznianie danych umożliwiających identyfikację pracodawcy Nie wyraża zgody na upublicznianie danych umożliwiających identyfikację pracodawcy
………..
pieczątka i czytelny podpis
III. Adnotacje Urzędu Pracy
27. Data przyjęcia zgłoszenia 29. Częstotliwość kontaktów PUP z pracodawcą w celu aktualizacji oferty pracy
1) co 3 dni
2) raz w tygodniu
3) co 2 tygodnie
...
Osoba odpowiedzialna za realizację oferty pracy – podpis z pieczątka imienną
28. Data odwołania zgłoszenia
1. Realizacja oferty pracy
Data przedłożenia
oferty Imię i nazwisko
Rodzaj klienta (bezrobotny, poszukujący, niepełnosprawny)
Wynik skierowania
Odmowa Zatrudnienie
Tak Nie
2. Propozycje przedstawione pracodawcy w przypadku braku kandydatów:
a) zmiana wymagań
...
c) przekazanie oferty w celu realizacji do:
………
e) pomoc w doborze kandydatów przy udziale:
doradcy zawodowego
………
b) zmiana formy realizacji oferty na otwartą
……….
d) dostosowanie kwalifikacji i umiejętności do wymagań pracodawcy poprzez szkolenie
………..
Specjalisty do spraw rozwoju zawodowego
………
