Dziennik Ustaw Nr 7 518 Poz. 29
Zala.cznik do ustawy z dnia 9 maja 1996 r.
Uwaga!
1. Osoba skladajqca oswiadczenie o stanie maja.tkowym obowiqzana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ,,nie dotyczy".
3. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy maja.tku w kraju i za granica..
4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne.
Ja, nizej podpisany(a),
urodzony(a)
zamieszkafy(a) •••
Oswiadczenie o stanie majatkowym
(imiona i nazwisko; w przypadku kobiet nalezy podad rowniez nazwisko panieriskie)
po zapoznaniu si§ z przepisami ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posla i senatora (Dz. U.
z 2011 r. Nr 7, poz. 29), zgodnie z art. 35 tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzgce w skfad malzenskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj majgtek odr^bny:
I.
Zasoby pieni^zne:
srodki pieni§zne zgromadzone w walucie polskiej:
^.a^add^^M.../£iMG^^c^
£/^^.../...M^fe^^^.
J£ML
srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej:
— papiery wartosciowe:
/
na kwot§: .7!
II.
1. Dom o powierzchni: m2, ad res:.
o wartoscl:
tytuf prawny:
Dziennik Ustaw Nr 7 Poz. 29
2. Mieszkanie o Dowierzchnira/.l/.^./..^....
o wartosci: Mi.fxt..
tytuf prawny:/y 3. Gospodarstwo
rodzaj gospodarstwa:
adres:
/
o wartosci: , rodzaj zabudowy:
tytuf prawny:
Z tego tytufu osia.gnajem(e. tarn) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci: t
powierzchnia: ..\A/L&{sLS.
adres: ...
o wartosci: L/.M+r...,
tytuf prawny
III. • • , - - . • • • - • • , - - - • - . ' . . - • . • Uczestnicz§ w spofce cywilnej lub w osobowej spofce handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, koman- dytowo-akcyjnej) — nalezy podac wysokosc wniesionych wkfadow:
Z tego tytufu osia.gnajem(ejam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:
j^ ^
IV.
LPosiadam udziafy w spofce handlowej z udziafem pahstwowych lub komunalnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby — nalezy podac liczbe. i emitenta udziafow:
/
Dziennik Ustaw Nr 7 — 520 — Poz. 29
udzialy te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10 % udziatow w spotce:
Z tego tytulu osia.gna.tem{e.tam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych — nalezy podac liczbe i emitenta udziatow:
/,l/4,dt.(Z< .^Md&£dU&C*&C&"fch
Z tego tytufu osia.gna.tem($lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: .T7TTTT
V.
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem panstwowych lub komunalnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby — nalezy podac liczbe i emitenta akcji:
/
akcje te stanowia, pakiet wiekszy niz 10 % akcji w spotce:
Z tego tytutu osiqgnqtem(Qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spotkach handtowych — nalezy podac liczbe^ i emitenta akcji:
Z tego tytutu osia.gna.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VI.
Nabytem(am) (nabyt moj malzonek) od Skarbu Paiistwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.- du terytorialnego, ich zwiqzkow lub komunalnej osoby prawnej nastepuja.ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
<7
y*
Dziennik Ustaw Nr 7 - 521 — Poz. 29
VII.
1. Prowadze dziatainosc gospodarcza. (nalezy podac forme prawna, i przedmiot dziafalnosci):
— osobiscie
— wspolnie z innymi osobami
Z tego tytufu osia.gna.tem(efam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarzqdzam dziafalnoscig gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pefnomocnikiem takiej dziafalnosci (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):
— osobiscie
— wspolnie z innymi osobami
Z tego tytufu osia.gna.fem(e.fam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
VIII.
1. Wspofce handlowej (nazwa, siedziba spofki): /iKWiffer fc2^3<£#<£<r
jestem czfonkiem zarzqdu (od kiedy):
(/
— jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
— jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytufu osia.gna.tem{ejam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
Dziennik Ustaw Nr 7 522 - Poz. 29
2. Wfundacjach i stowarzyszeniach prowadzqcych dziafalnosc gospodarczq:
— jestem cztonkiem zarzgdu (od kiedy):
(J
— jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
(7
— jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osia.gna.fem(§fam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
IX.
Inne dochody osiqgane z tytufu zatrudnienia lujjjpnei uzyskiwanych z kazdego tytufu: .,
Inosci zarobkowej lub zaj§c, z podaniem kwot
X.
Skfadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zfotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):
Dziennik Ustaw Nr 7 - 523 - Poz. 29
XI.
Zobowiqzania pienie.zne o wartosci powyzej 10 000 zfotych, w tym zaciqgni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakUjh zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
Powyzsze oswiadczenie skfadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
MA.
SEKRETARIAT R S Z A L K A SEJMU RP
W P t Y N ^ t O
29. 04. 2011 -
(podpis)
