(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... ~.6... <2..J../..$..: :~... w.. )Vo.b;J<..

.

^'

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

w&jta, 20astępey w&jta, sekretar;z:a gmiRy, sl<arhRilca gminy, lcierewnilm jeEłnestld ergaRi20aeyjRej gFRiR'h ..gsob•1 zarządzająeej i ezłonka orgaAt1 zarządzająeego gmiAAą esoaą prawną eraz osoby wydającej

decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

°t ^OC~/1.0. ... , dnia~f..

^..

0 . . f.~lffr.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja,

niżej

podpisany(a), ...

0..W0.!.~/0./.--1. ^... !./f.'tfs~.(!.k,., ... ... . ... ,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ....

~.6. „ .. <2..J../..$..:2.3. .. 624:~ . ... ... .. . .. ...

^{w ..}

~t.u<-4..<f..tV.!..@c:I?. ... . ... . ::::{{j_~d.:::~~~;k:'.::t;i.:~f/jj}~;;;e.:;:bfd:r.~:i.h./~~:.::::~:--;d.ai;~::ł-ff )Vo.b;J<. .

. . .. ~ . .am.r-t?.!Jak:.?Y.t' . l::tf.ę<!. .... ~ea1.t?. .H&L. . ... r. . . . o.c.a.m.. . . ... .& . .. <?.,Y(.Q ... f: ... ,

Y .

(miejsce zatruOnienia, stanowisko lub fu cja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

Za,soby _Pi~ni~ż~e: ^{. . ·.}

'.2 4: OOO -

- srodk1

plel"\lęzn~ z~romadzone

w walucie

połsk1ą

^..

Ą;1:::: ... ... . .ż:!.(. ... .

~

m ^{' 6 "' .}

^{r 6~ '}

.d1.lł.

...

t;.!J..:2.. . ...

Nr» . . aesc ... d??ft'.c:&. ···'W a ... ... .

:·····:···:····:··:······················:···::···-w····;.::.z;;ą·························

- srodk1

pl.ęn,1ęzr.ie ~~omadzone w. walw;,1e, obcą

^..

A ... C?.6 ... ..-:-. ... .

.

d?.'!.~~ę:.(!_Q.@1.'.

^....

/J/f29.h.??.V.. <;. .... ~~~4:k:?.~0. . .. ... ... .... ... ... ... ... ... ... .

- ~~-~i·~-;~·:;;~-~~~ś~-i~~~·=·::::::::::: :;n;ę::~M.am.:::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

: : :: : : : :::: :::::: ::::::: ::: ::::::: ::::: :::::: : ~~ k;;;~;~: ::::::: &/.e :::a.G&c.r:::: ::: ::: :::::::::: ::::: :::: ::::: ::::::::: ::: :

11. - - .1?7a?~el'l'84?-

i. Dom o powierzchni: ..

d.:;?,...9..1 . ./?.."CJ ... .

^{m2, o}

wartości: ~ „„ „ „ .:„qf?..<?...t; tuł prawny: ~~ ·. · :.:_·~/?,<2y.~'.~ą,t-~tJo..

2 M. _. 1esz anie o pow1erzc n1. k · · h " „„„„„„„„„„ m , o wartosc1 Z-10 2 , " ^„'^{~V.:.V.~„„}'7_/711

00.:d

^{„„„ t t} y u prawny. „ ł · ,^w.~~/""ć?/?t<M „./;..'><„„„„. 41s,oohto.sl.

/

·

3. Gospodarstwo rolne: , .

~ty'~ ~tJa

rodzaj gospodarstwa: ..

„ ... /1.1/f!. ... pQ<!?_(.ąd.,q(.!.?.„ ^...

„ •...••• , powierzchnia: .

.d!(.f?. ... ć/o(Yy

rodzaj zabudowy:

„„„„„„„./.?.1„f!J. „„

„ „„ „„.„ „„„„.„.„.„ ... „ .. „.„„„.„„„„.„„„„„„„„„„.„„„ .. „„„„„„.

o

war~ości: „ „„„ „„„„„„„„.d ?/;. „.e/~.0.0. „ ^{. .} ~~ ·· ... .. .

„ ... „ ... „ ... „ .. „ .... „ ... „ .... „„„„„„

tytuł

prawny:

„ .. „„„.„„„.„.d:l f.i„ „.d:J.„ . .

f„ „„.„.„.„„„„ .. „ ... „ ... „.„.„.„„„.„.„.„„„„„„„„ .. „ .• „.„ .. „„

~

Z

tego.tytułu osią~~ąłem(ęłam)

w roku u ieg m przychód i dochód w

wysokości:$.f.e.„ 0.2(~f~t'6'~

4. Inne rneruchomosc1:

d , _

^~~

h

powierzchnia:

.lf J. ... <2;.!.!.()/f.j.!?.9;' .... -:-:. .... .. ~@f3:1. ... ^{„ ...} „ _:;:~· ···· ·(,!,q:, ^{... ... „„} ... „ ... .

···„··· :··:··· .i;, ... z;o.i· xxm.···=: ··--:..$.<1..(q.~ . ... N.<?.h~!fffc;Js. w. ... „„ ... „ ... „.„ ... .

o wartosc1: .... A.}.„ ... „ ....

;.O...„t2.~

... „ ...

Y. ... . .... ... . .

„„.„ .. „ .. „„ ... . ... „ ...

.;2,J ... d.Q . . Q.QQ.~ .. „~··• ···· ~ ·„···- ··„···;.; •· "··· · ·· ·· · · ••t•" '" .' '''''''''''' '' ' ' ''' "''"'

~~~·~·~·~.~~.~~:.=.~~·.„~„~~„„~.„„„„.~~~~""""="""·~E.~.·~~~~.·~.·~-.·.~t-~„~~--·"""""""""""""

Ili.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

... „ .... „ ...

&1.e.. -/2o.v..('ada11:?. .... .. ... .

^{„„.„ ... „ .. „ .... „} ... „ ... „ ... .

~~~~~.~:. ~.~ ^{. .} ~~·~·~·~·~'.~.:.~~i·~·~·~.i~/ę~'.~~sqv..~ ^{. .} ~:.~~~~~·"":""""""""""""""""""""""""".·""""""""""" ^.. „ .... „„·.··"""""""""""""""""""

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubie,głyr/ dochód w wysokości: „„„„„„„.„.„„.„.„„.„„ .. „.„„„„„.„ . ... „ .. /.11/fl...„ .. 0.<~y@~.?.r?.~

....

^{„ ... „ .. „ .... „} ... „ ... .

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:

... „ ... „ ...

/.?.:1f.~ .~1.i.de~ ... . . ...

^„ ... „ ... „ ... „ ... „ ... .

~~~!.~.~~„~~·~·~·~·~'.~.:.~~~~.~.~j·~·~.~~.~:~~.d.b&t.:r„„„.„„„.„„

... „„„ .. „„.„„„„„ ..

„. ,„. „„„„„.„.~„„

^{... „.}

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym ddthód w wysokości:&:(ę„„@f.~~.W.m.

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: „„.„„„.„„„.„„„„.„„„„ .. „„

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): „„.„„.„„„.„

-

osobiście

^...

/.1.?J.ę ^... .;z.;:r;?.0.!.~!!{ ... ... ... ... .

···· · ·· ···· ··· ···· ··· ··· · · ··· ··· ··· ··· · ··· · · ··

- wspólnie z innymi osobami .... ._/.21.{e. ..

/a:lm.d~ ... ... ... ..

„ ... „ ... „ ... . ... „r-„···

Z tego

tytułu osiągnąłem(ęłam)

w roku

ubiegłym

przychód i dochód w

wysokości: .,a'Z ~

....

ó?Ó~

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): „ ... „ ... „ ... „ ... .

~-~~~bi⁰Ś~;~·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·_·-;ii.ił.·.·.·.·.·.·.·.·~;y"§.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.„·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.„·.·.·.„

.. „ . . .. ·.·.·.·.„·.·. ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·. · .·.·.·.·.·.·. ·.·.·.·.·.·.·

···:···:···:···:···········:················~········7....:.·1c.··~···········································

- wspolnre z innymi osobami ... ~~···C,g/.&y···„ ... „ ... „ ... „ ... .

··· ···('··· ri···-···

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: . ./.1.1.tę„ ... ~??.(~~-?.f.'1?.?..

VII.

1. W spółkach handlowych.(nazw)l,ledziba spółki): ... „ ... „„ ... „ ... „ ... „ ... „ .. .

• • • . • . . . . • • • • . . . „ .$..~(!. ...

r:!.<:;:.

!.

f!(i!.,{/. ... ...

^„ ••••••.••••••••••••••••••..•.••.•••••••••••••••••••••...

- jestem członkiem zarządą(od'KjedYJ: ... .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . ,,t:t.?:<e. .... o.il§~ ... . ... ... ... .

- jestem członkiem rady napzorczej (od kiedy): ... „ .... „„ .... „ ... „.„ ... „ ... „„ ... „„ .... „„„

... .,/.1.1.te. ....

ćlo&(o?.f{. .... ... ...

„ ........ .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (ocł1<'iedy): .... „ ... „„ ... „ ... „„.„„„.„„„„ .. „„„ .. „ ... „„„„.„„.„ .... . ... „ ....

$.1.'e. ... ~&,~· · ·· · ·· · · ··· ··· · ·· · „··· ··· · · · · · · · ···· ·· ·· ·· ··· · · ···„ ·· · ·· ·· ··· · · · ····

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) yv rol<u u,b1egłym d6,Gbód w wysokości: .... „.„ ... „„ ... „.„„„„„

... ... ... ... .. d/!1.e. ...

a~~y~~

... P.7.0. ... ... .

2. W spółdzielniach:

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): -..:.:,;;··.„ ... „ ... „„„„„ .... „ ... „„ .. „„„„.„„„„„.„„ .. „.„„„„„ ... „ ..

... ./.2?.!.'e ...

aoy(e5'···

- jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ... „„„ ... „ ... .

... µ.7.t.e. ... ~if.~··· · ··· · ··· · ··· ··· ···· ·· · · ·· ···· · ···

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od k~dy): ... „ ... „ .. .

... 4:1.'l.e. ... d.~~··· · ··· · · ··· · ··· · ··· ··· ···

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam),w roku ut"Jiegłym doc.Qód w wysokości: „.„ ... „ ... . . „ ... „ ... „.„ ...

.$.!..f. ... &15.?~d?%t!ff. m. ... ...

„ ... . 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

- jestem członkiem zarządu {od kiedy): .. /;„.„ ... „ ... „„„„„„„„„„.„„ .. „.„„„„„„ ... „ .. „„.„„„„„„ ... „ ..

„„ .. „ ... „ ... „ ...

411.e. ... d:7!:2 ~r;. ...

^{„ ..}... „ ... . - jestem członkiem rady nadzorczej (od 1<1edy(:„„„„ .. „„„„ ... „ ... „„ ... „„ .... „ ... „„ ... „„„„ ... „ .... „„„.„„ .. „ ... „ ... „ ...

,,/.11/e. .... d:;.~r;. ...

^„„ ... . - jestem członkiem komisji rewizyjl'!ej (od ~~V(:.„„ .... „.„.„ .... „„„ .... „.„„„„.„ ... „„„.„„ .... „ .... „„„.„.„ .

... „ ... „ .. „ ..

/,1.1.f.e. .... ~ćY·~ ··· · ··„. „

... „„ ... „ ... „ ... „ ... „ .. .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłarn) w roku ,ubiegłym d.Q{:hód w wysokości: ... ^„ ... .

.... . ... ... ... .... ... 4J.!.<J. ...

&§.~.~_y.z~ t.'(!?l.?.J ..... ...... ··· ... .

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot ~zv.skf.j·w nv.ch J;'s.Ąż~~ĘQ ty}.Ułu:,7;6 ... , ... ~····-···~············· ...

;;j . . ... ... „ ... 11.ii ... ... . . . ... .J.'3..3. ... 0.f- . . .. <J.„;(.& .... O./Z{:.k. . , . ... 2.J;···~··· . . ... ~ ^... a.-17.Ji)(.. ... ;JD····:·~· ···

::::::::::~~::: .. :::~~:~~: ~::::~t~:: :::::::::: ::::::::::E:.:::: : '::::::::::::::::::: ::::::::::~:::::::: ::: : ::: :::::~::::::::

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalfŻY podać ma~kę, model i ryk produkcji):

:a;;ki·;· k··· ·ZJ···· c/···"i//1 · -z:··„···

:~/l!:/#.~~~o~O.:::~'. :;l,~@/::ź:::::::::::::::::::::: ::: ::: :::

·· · ··· ··· ·· ··· ·· · · ~ ··· · ···

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~~::::~<t~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

CZĘŚĆ B

Adres zamieszk arna · o~ooy b s kł <1~1ące1 d · · osw1uu...czenie: ' · ... ..1, • ·····z?···,····o/~

3 ....

^{„ ....}............ .

... c:;o<o..q_ć2/.?.0 .... .4.U, ... . L(./. . .. C,,. . 6.4.~0.ili:. ... ~····CV.· u ., ... .

M~ejs~~~fu0. '.~c~;:~d;,f $.~~~z~i~,.'.'.';;:..(~~~~-'1:... . . . . ... . ... .

2 ...

v~ag.ft'fli: . .ta .. c..?5.~C?.N.D. ^.. \-}/.···a/„0.3 ... .... ... . .

3 . .... $.l.(e. ...

C!.9_CC;f.~

^{... ,}.„.„ ... „B'i9_···/J···„ ... „ ... '?:"i;···„··k···

4 . ...

„t:1 m.~w:4~qa1f··· Ó. .1 . . .... 1-···Fo20.a. ... w. ..

:.120.t1:.ifo..ill ....

a. ... u.3 ..

Powyższe oświadczenie składam świadomy( a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności .

.. 0.t:XJ.r;z.r.?.O..ł.0.!?.'2.f.,. .0..~ . . '40 der

/ --- (miejscowość, data) (podpis)

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.