1
………..…… znak sprawy: CI.5171. …..…... . 2016
(pieczęć Wnioskodawcy)
POWIATOWY URZĄD PRACY W JELENIEJ GÓRZE
W N I O S E K
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
Staż – oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy.Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt. 34, art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
2015, poz. 149 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160).
I.
DANE ORGANIZATORA STAŻU / WNIOSKODAWCY:1. Firma (pełna nazwa) lub imię i nazwisko organizatora stażu: ……….
………..………
2. Adres siedziby działalności: …..………...……….………
……….
……….
3. Telefon: ……….…………, fax: ………. e-mail: ……….………
4. NIP:………, REGON: ………, KRS:………..
5. Forma prawna:………..……..
( przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, sp. z o.o. spółka cywilna, działalność indywidualna)
6. Klasyfikacja prowadzonej działalności PKD /2007/: ……….……
7. Rodzaj prowadzonej działalności:……….………..……….………
……….
8. Data rozpoczęcia działalności:………...…………..…..
9. Imię i nazwisko oraz stanowisko /funkcja/ osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizatora / podpisania umowy/:
……….………
……….………
10. Imię i nazwisko oraz telefon osoby/osób do kontaktu z Urzędem:...
……….………..
……….………
2
11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco:
12. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku (bez osoby właściciela):
Liczba pracowników
zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat
13. Organizator korzystał (w PUP w Jeleniej Górze i innych urzędach pracy) z niżej wymienionych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 2 lat:
Forma wsparcia
Liczba zorganizowanych miejsc pracy /liczba osób bezrobotnych
Rok, w którym realizowano daną formę
wsparcia (zaznaczyć „X”)
Uwagi
(w przypadku korzystania ze środków z innego urzędu wskazać PUP, który udzielał wsparcia) 2014 2015
Prace interwencyjne
Staże / bony stażowe
*
)Refundacja doposażenia stanowiska pracy Inna (podać jaka):
*
)- roboty publiczne, - dotacja na podjęcie działalności gospodarczej,
- dofinansowanie wynagrodzeń 50+
*) – niepotrzebne skreślić
14. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku:
Forma wsparcia Liczba osób
- w ramach umów o staż / bon stażowy w PUP Jelenia Góra
- w ramach umów o staż / bon stażowy w innym PUP SUMA
Lp.
Miesiąc, rok
(np.: luty 2016; styczeń 2016; grudzień 2015…..itd.)
Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o
pracę w przeliczeniu na pełny etat
Uwagi (w przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia)
1 2
3 4
5 6
3
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU:1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz oczekiwania wobec stażysty:
- w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowej tabeli do składanego wniosku wg powyższego wzoru
2. Proponowana osoba (-y) na staż:
1) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ……….
adres………..……….………....……….…..
2) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ………..…
adres………..……….………....……….…..
3) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ………..…
adres………..……….………....……….…..
- w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowego załącznika wg powyższego wzoru
3. Miejsce odbywania stażu (adres):
……….
……….
(w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż wskazane w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS, przed podpisaniem umowy należy dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo dysponowania tym lokalem)
4. Proponowany okres odbywania stażu:
3 m-ce 6 m-cy 12 m-cy inny …….. m-cy 5. W przypadku niezakwalifikowania się w/w kandydata/-ów wnioskodawca wyraża zgodę na skierowanie
innego kandydata/-ów skierowanych przez Urząd:
TAK – WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY
III. OŚWIADCZAM, ŻE:
-
W stosunku do jednostki, którą reprezentuję nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację,-
Nie posiadam zadłużenia wobec ZUS/KRUS oraz urzędu skarbowego,-
Wywiązałem się z umów dotyczących organizacji staży w latach 2014-2016-
Prowadzę działalność gospodarczą lub inną działalność niepodlegającą wpisowi do CEIDG dłużej niż 6 miesięcy licząc wstecz od daty złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu jej zawieszenia),Nazwa zawodu lub
specjalności Poziom wykształcenia
Wymagane minimalne kwalifikacje niezbędne do
podjęcia stażu na danym stanowisku
Predyspozycje psychofizyczne i
zdrowotne
Liczba miejsc odbywa nia stażu
RAZEM
4
-
Proponowanym miejscem realizacji stażu nie jest miejsce mojego zamieszkania/zameldowania,-
Proponowana osoba/osoby na staż nie są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa organizatora stażu,-
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/-am ukarany lub skazany/-a prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem objęty/-a postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)IV. DEKLARACJA ZATRUDNIENIA
Deklaruję zatrudnić w terminie 14 dni po zakończeniu stażu:
Forma zatrudnienia
Liczba zatrudnionych
osób 1 W ramach umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy:
1a - na czas określony, co najmniej trzech miesięcy (tj. min.: 90 dni kalendarzowych)
1b - na czas nieokreślony
2
W ramach mowy cywilnoprawnej - umowa na minimum trzy pełne miesiące (tj. min. 90 dni kalendarzowych) i wartość umowy równa lub wyższa niż 3-krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę
3
w ramach umowy cywilnoprawnej (umowa o dzieło) - umowa zawarta na okres krótszy niż 3 miesiące – wartość umowy równa lub wyższa niż 3- krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę
Suma
V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (zaznaczyć „X” dokumenty dołączone do wniosku) Przedkładam następujące załączniki do wniosku:
1. Spółki cywilne - kopia umowy spółki cywilnej.
2. Urzędy Gmin - kopia zaświadczenia o wyborze na stanowisko wójta / burmistrza gminy.
3. Szkoły, przedszkola - kopia aktu założycielskiego szkoły, przedszkola lub pierwszych stron statutu szkoły, przedszkola, powołanie na stanowisko dyrektora szkoły, przedszkola wraz z pełnomocnictwem do składania oświadczeń woli.
4. W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności (umowa najmu lokalu lub prawa do lokalu), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku.
5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym).
5
6. Program stażu (sporządzany oddzielnie na każde stanowisko).
7. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu.
8. Inne ...
UWAGA
Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Organizatora stażu.
W razie wątpliwości na etapie rozpatrywania wniosku Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji.
VI. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY:
1. Organizatorem stażu może być:
a) pracodawca,
b) organizacja pozarządowa,
c) przedsiębiorca niezatrudniający pracowników na zasadach przewidzianych dla pracodawców, d) rolnicza spółdzielnia produkcyjna,
e) pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej….
2. Do odbycia stażu będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w tutejszym Urzędzie, dla których ustawodawca przewidział profil pomocy umożliwiający skierowanie do odbycia stażu.
1. Staż może trwać od 3 do 6 miesięcy, a dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia do 12 miesięcy. Okres trwania stażu zależy między innymi od wymogów realizowanych programów i projektów oraz od limitu środków będących w dyspozycji Urzędu przeznaczonych na realizację staży, od sytuacji na lokalnym rynku pracy oraz od założeń realizowanych programów i projektów.
3. Do odbycia stażu nie będą kierowane osoby bezrobotne, które:
odbywały praktyczną naukę zawodu w tym samym zawodzie co wnioskowany staż lub posiadają doświadczenie zawodowe na proponowanym przez Organizatora stanowisku pracy,
są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa Organizatora,
są zameldowane/ zamieszkują pod tym samym adresem co Organizator,
posiadają zameldowanie na terenie działania Urzędu krótsze niż planowany okres odbywania stażu (co najmniej 3 miesiące),
wcześniej były zatrudnione lub wykonywały inną pracę zarobkową u Organizatora
nie spełniają kryteriów i założeń programów / projektów w ramach których realizowane są staże.
4. Miejsce odbywania stażu winno być zlokalizowane na terenie działania tutejszego Urzędu, tj. miasta Jelenia Góra lub powiatu jeleniogórskiego.
5. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
7. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 tygodniowo.
8. Staż u Organizatora stażu mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u tego Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. W przypadku Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać nie więcej niż 1 osoba.
6
9. Staże organizowane będą w szczególności u Organizatorów stażu, którzy:
a) deklarują zatrudnienie po zakończonym stażu w ramach umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej spełniającej jeden z niżej wymienionych warunków:
w przypadku stosunku pracy – zatrudnienie na okres, co najmniej 3 miesięcy (tj. min. 90 dni kalendarzowych) w pełnym wymiarze czasu pracy,
w przypadku umowy cywilnoprawnej – umowa na minimum trzy pełne miesiące (tj. min.
90 dni kalendarzowych) i wartość umowy jest równa lub wyższa niż trzykrotność minimalnego wynagrodzenia za pracę,
w przypadku umowy o dzieło, w której nie określono czasu trwania umowy, wartość umowy musi być równa lub wyższa od trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalanego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę b) wywiązali się z zobowiązań zawartych w umowach z Urzędem w ramach aktywizacji
bezrobotnych, w tym z deklaracji zatrudnienia,
c) nie korzystali dotychczas w Urzędzie z tej formy wsparcia,
d) gwarantują osobom bezrobotnym nabycie umiejętności praktycznych przydatnych na rynku pracy,
10. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator zostanie poinformowany pisemnie w terminie miesiąca od daty złożenia kompletnego wniosku tj. z wymaganymi załącznikami.
11. Jeżeli w terminie 30 dni od dnia pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Organizator nie dokona wyboru kandydata spośród skierowanych przez Urząd osób bezrobotnych lub Urząd nie skieruje żadnej osoby bezrobotnej na staż w związku z brakiem kandydatów spełniających wymagania Organizatora, wówczas nie dojdzie do podpisania umowy o zorganizowanie stażu, a wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora.
12. Wniosek złożony na nieprawidłowym formularzu, wniosek nie wypełniony w całości oraz bez wymaganych załączników nie podlega rozpatrzeniu.
Świadom/-i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 i 2 kodeksu karnego) oświadczam/-y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……….………. ...
(data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania
PROGRAM STAŻU
Nazwa lub imię i nazwisko Organizatora stażu
Nazwa zawodu lub
specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dostępnej na stronie internetowej:
www.psz.praca.gov.p Nazwa komórki
organizacyjnej Stanowisko pracy
Adres miejsca odbywania stażu w tym nazwa komórki organizacyjnej – jeśli dotyczy
Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko opiekuna
System odbywania stażu Zmianowość:
(wpisać powyżej:jedna zmiana / dwie zmiany / inne – podać formę) Godziny odbywania stażu:
Dni odbywania stażu poniedziałek - piątek *) sobota*) niedziela*) święta (dni ustawowo wolne od pracy) *) Uzasadnienie konieczności
odbywania stażu w
systemie zmianowym oraz w niedzielę i dni wolne od
pracy (na podstawie §7 ust. 2 i 3 Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08. 2009r.
(Dz. U. z 2009 r.nr 142, poz. 1160)
Zakres czynności i zadań wykonywanych przez bezrobotnego
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
Uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe
Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
Opinia Organizatora stażu oraz sprawozdanie Bezrobotnego po zakończeniu stażu co stanowić będzie podstawę do wydania zaświadczenia
o odbyciu stażu.
*) – niepotrzebne skreślić
……….. ………...……...……...…...………
(data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania)
Wypełnia PUP
Nr wniosku: C.…….5171. ………..…… .2016 WnSTAZ.16. ...
OfPr / ……….……… /………. Stpr /……….….……… /………..
Źródło finansowania stażu: ………..……….………
Czas trwania stażu: ………..……….
ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU
Informacja dla Organizatora stażu: W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku różnych stanowisk stażowych zgłoszenie wolnego miejsca stażu może być złożone oddzielnie na każde wnioskowane stanowisko lub na kilka stanowisk jednocześnie z podaniem liczby osób na danym stanowisku.
Informacje dotyczące organizatora stażu:
1. Nazwa (pieczęć) organizatora:...……….……….……….
……….
2. Adres siedziby działalności gospodarczej:
kod pocztowy: …..…………, miejscowość: ………..……….………..
ulica i numer domu/lokalu/nieruchomości……….……….…….……..…
3. Telefon:………., fax:……….………
4. NIP:………., REGON:………..., PKD:………
5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej:(odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka z o.o.,
spółka cywilna, spółka akcyjna, jednostka państwowa,
inna:………..………..
6. Forma własności: prywatna, publiczna.
7. Osoba do kontaktu z PUP:………...
Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca stażu:
1. Nazwa stanowiska: ………..
2. Nazwa zawodu:
(
wg grup elementarnych klasyfikacji zawodów i specjalności dostępnej na stronie www.psz.praca.gov.pl) ………..., kod zawodu:………3. Liczba wolnych (wnioskowanych) miejsc stażu:………… w tym dla os. niepełnosprawnych: ……….
4. Miejsce odbywania stażu (lokalizacja/adres):………….………..
………
5. System i rozkład czasu pracy: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”)
jedna zmiana, dwie zmiany, inne: ..………..
praca w godzinach:………
6. Data rozpoczęcia stażu (planowana):……….………
7. Oczekiwania wobec stażysty:
poziom wykształcenia: ..………..……….
umiejętności:………..
uprawnienia:………
znajomość języków obcych/ stopień znajomości:……….
inne…………...………
Adnotacje urzędu pracy:
1. Numer pracodawcy:………
2. Numer zgłoszenia:………., data przyjęcia zgłoszenia:………..………
3. Data wycofania oferty:………...
4. Aktualizacja:……….….
5. Proponowana osoba na staż:………..……….………
6. Imię i nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę:……….……….
