y'l - ls: y'l?,/.zr 6c lui Ćl'/.

Data wystawienia 20.03 .2012

tlazR?Ey

Z4 ^(/?0/,/l tz7

y'l _- ls: ^y'l?,/.zr 6c lui ^Ćl'/.

z,'/ FćłĆ// J/t.//=Go ? 1

Nazua i adres podtnIo|lt klertuąceBo zap1Ąallie oru numer urządzenia

służącego do autonatycznego odbioru infonnacji

INISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚC|

KRAJOWY REJ"ES:TR KARNY

Mil\ls,l-Eksi i1l: :.r l{'.f.ń,i'

KRy'"JoVir'\. i'li].Ii.]l".i:.'|ł .. ^. ;J,. '

Ir i ^{20 -03- 2012}

frJ{JFłF.. .l* Ł-* . ;i,ll.' _{' 'lŃ.i}

K łr:Aj #Wb G{"} [ł l:..,

.r i ^!]i ;' _l..Atłls

( i''

W \:i{,inv;r.1...'i:, BriŁV *iĄ[};d,l{:: i"],łiiłł ^r:;l.':. r'' lł,l,!',fol

ZAPYTANIE _O UDZIELENIE INFORNIACJI O OSOBIE ^*

l. Nazwisko rodowe LACHOWSKI

2. Nazwisko ( w tym przybranę ₎ LACHOWSKI

3. ^Imiona ANDRZEJ IWO

4. Imię ojca ARTUR _{5. lmię matki HALINA}

6. Data urodzenia 20.06.1951 ^"1. _Nazwisko rodowe matki BOROWSKA

8. Miejsce urodzęnia oPoLE _9' obywatelstwo PoLSKIE 10. Miejsce zamieszkania 47-l33 JEMIELNICA, PUŁASKIEGo 2]

l l . Wskazanie postępowania, o którym mowa w aft. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8- 10 ustawy z ^dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Kanrym

(Dz'U,z2008r'Nr50,poz'292,zpóźn.zm.),wzwiązklzktórym zachodzipotrzębauzyskaniainfonnacjioosobie

12.

X tr

13.

:Jfr,*trF.$*^vE"

*) Dane osobowe naleiy podać wyłącznie na podstawie dokumentów powierdza.jących tożsamośc 8ł) W punkcie 12 na|eŻy wstawic X w odpowiednim kwadracie.

Rodzaj danych, którę mają być przedmiotem informacji o osobie:

l. Kartoteka Karna tr 2. Kartoteka Nieletnich

3. Kartoteka osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

Zakręs danych, które mają być przedmiotęm informacii o osobię

*ćI

*-8ĘffiffifiI*"*

ptzysąnżrTó*!sg**;

-"-r.'r lB