Załącznik nr 4
Informacja o przynależności do grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
dostawę leków w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych.
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
oświadczam, że:
* nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust.2 pkt 5 ustaw PZP
* należę do grupy kapitałowe, określonej w 24 ust.2 pkt 5 ustawy PZP, w skład której wchodzą następujące podmioty:
a) ……….., b) ……….., c) ……….., d) ………...
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
UWAGA : niniejszą „ Informację” składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
