ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zakończone aukcją elektroniczną na: pełnienie kompleksowego nadzoru inwestorskiego
nad realizacją rozbudowy i przebudowy Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością dla zadania pn. " Utworzenie Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży” wraz z uzyskaniem pozwolenia na użytkowanie.
w imieniu Wykonawcy :
………
………...
przedkładam
WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie.
Lp. Odbiorca- Zamawiający ( nazwa, adres, telefon)
Nazwa i adres obiektu
oraz nazwa i adres wykonawcy przedmiotowych robót
budowlanych
Opis i zakres nadzorowanych robót budowlanych
Wartość brutto robót budowlanych oraz
wartość brutto nadzoru
Termin
Rozpoczęcie Zakończenie data, m-c, rok data, m-c, rok
załączyć dokument (np. referencje, protokół odbioru) potwierdzający, że usługi zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
