Formularz danych osobowych

(1)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja

Projekt realizowany we współpracy:

Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej Gmina Miejska Kętrzyn Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej

w Bartoszycach Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej „Pomocna Dłoń” w Braniewie

Formularz danych osobowych

Dane uczestnika projektu :

1. Imię (imiona)

2. Nazwisko

3. Płeć

4. Data urodzenia

5. PESEL

6. Wykształcenie

[proszę zaznaczyć właściwą kratkę]

Brak

Podstawowe Gimnazjalne

Ponadgimnazjalne (średnie / zawodowe) Pomaturalne

Wyższe

Dane kontaktowe :

7. Ulica

8. Nr domu

(2)

9. Nr lokalu

10. Miejscowość

11. Obszar miejski/wiejski

12. Kod pocztowy

13. Województwo

14. Powiat

15. Telefon kontaktowy

16. Adres e-mail

Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu : 17.

Jestem bezrobotna/y Tak

Nie

Jak długo pozostaje Pani / Pan bez pracy?

Poniżej roku

Od roku do dwóch lat Powyżej dwóch lat

(3)

Czy jest Pani / Pan zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna?

Tak

Nie

Czy kształci się Pani / Pan obecnie?

Tak

Nie

Pracuję

Tak Nie

Urlop macierzyński / ojcowski/ wychowawczy

Gdzie jest Pani / Pan zatrudniona/y?

Proszę wybrać z listy zamieszczonej obok i zakreślić odpowiednie pole znakiem X.

Rolnik

Samozatrudniony

[własna działalność gospodarcza]

Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie [mniej niż 10 pracowników]

(4)

Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie [mniej niż 50 pracowników]

Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie [mniej niż 250 pracowników]

Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie [powyżej 250 pracowników]

Zatrudniony w administracji publicznej

Zatrudniony w organizacji pozarządowej

OŚWIADCZENIE 1. Ja, ………(imię i nazwisko)

, oświadczam, że wszystkie podane w formularzu dane są zgodne ze stanem faktycznym, a ich wiarygodność poświadczam własnoręcznym podpisem.

2. Zobowiązuję się do aktualizacji podanych przeze mnie danych osobowych niezwłocznie po zaistnieniu jakichkolwiek zmian w ich zakresie.

3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w systemach informatycznych Federacji Organizacji Socjalnych Województwa Warmińsko – Mazurskiego FOSa w Olsztynie oraz Organów uprawnionych do nadzoru nad tą jednostką. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami).

(5)

4. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:

administratorem tak zebranych danych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul.

Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;

dane osobowe są gromadzone, przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i prawidłowej obsługi projektu „Inwestuje w siebie – reintegracja zawodowa i społeczna;

dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;

mam prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

...

podpis