Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie WYPEŁNIA INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA FORMULARZ
Data i godzina wpływu formularza zgłoszeniowego
Numer formularza zgłoszeniowego – nadaje Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku
Osoba przyjmująca
Dokumentację Rekrutacyjną
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu
PWP „Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy”
realizowanego przez Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku
Uwaga! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić drukowanymi literami. Wszystkie rubryki
powinny być uzupełnione. Jeżeli któreś z pól nie dotyczy Kandydata na Uczestnika projekt, należy je opatrzeć adnotacją „nie dotyczy”. Każda strona niniejszego formularza musi być parafowana.
1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Nazwisko Imię (Imiona)
Data urodzenia Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Płeć □ Kobieta □
Mężczyzna
PESEL
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
Miejsce zamieszkania
□
Obszar miejski(
położony w granicach administracyjnych miast)□
Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej)Wykształcenie
□
Niepełne podstawowe□
Podstawowe□
Gimnazjalne□
Zawodowe□
Średnie ogólnokształcące□
Średnie zawodowe□
Policealne□
Wyższe zawodowe (licencjackie, inżynierskie)□
Wyższe magisterskie lub równorzędneOpieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
□ tak
□ nie
□ nie dotyczy
2. DANE KONTAKTOWE
Adres zameldowania Adres zamieszkania Województwo
Powiat Miejscowość
Kod pocztowy - -
Ulica
Nr domu / lokalu Obszar
(miejski/wiejski) Tel. stacjonarny
E-mail Tel. komórkowy
3. DANE DODATKOWE
Status kandydata na uczestnika w chwili złożenia Dokumentacji Rekrutacyjnej
□
tak□
nie Osoba pozostająca bez zatrudnienia¹
w tym:□
tak□
nie osoba zarejestrowana jako bezrobotna□
tak□
nie osoba do 25 roku życia□
tak□
nie osoba po 45 roku życia□
tak□
nie osoba z zamieszkująca w gminach wiejskich zamierzająca podjąć zatrudnienie w obszarach nie związanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą:¹ Osoba pozostająca bez zatrudnienia – Osoba w wieku 15–64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osoba zarejestrowana we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna.
4. DIAGNOZA POTRZEB SZKOLENIOWYCH W CELACH INFORMACYJNYCH
I. W których z poniżej wymienionych szkoleń chciałby/chciałaby Pan/i uczestniczyć? (należy zaznaczyć jeden kierunek kształcenia).
Uwagi do dokonanych wyborów proszę wpisać poniżej.
1. □ Monter i konserwator urządzeń energii odnawialnej.
2. □ Monter i konserwator przydomowych oczyszczalni ścieków.
3. □ Profesjonalny przewodnik turystyczny.
4. □ Szkolenie specjalistyczne z utylizacji odpadów.
5. □ Specjalista ds. żywienia i dietetyki.
6. □ Sortowacz surowców wtórnych z modułem wózka widłowego.
7. □ Monter ociepleń budynków/termoizoler
Uwagi:
………...………
II. Preferowane miejsca odbywania zajęć:
□
Białystok□
Łomża□
Suwałki5. OŚWIADCZNIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Ja niżej podpisany/a
………, zamieszkały/a………...
(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy,
……….., PESEL………
ulica, nr domu / lokalu)
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
I. OŚWIADCZAM, ŻE:
1. wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą;
2. zapoznałem/am się oraz akceptuję warunki Regulaminu uczestnictwa w Projekcie PWP „Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy”;
3. w sytuacji, gdy jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia zamieszkującą w gminie wiejskiej, przystępując do udziału w szkoleniach specjalistycznych oferowanych przez projekt PWP „Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy”, zamierzam podjąć zatrudnienie w obszarze nie związanym z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą;
4. nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, nie jestem zatrudniona na podstawie umowy cywilnoprawnej, ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej;
5. nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika, nie jestem ubezpieczony/a w KRUS;
6. nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej;
7. nie jestem uczniem/słuchaczem szkoły dziennej, studentem studiów dziennych;
8. nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną, nie odbywam kary pozbawienia wolności;
9. jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy;
10. jestem świadom/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego;
……….. ….….………..
Miejscowość, data Czytelny podpis
II. OŚWIADCZAM, IŻ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:
1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu PWP „Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego, Departament Europejskiego Funduszu Społecznego, u. Poleska 89, 15-874 Białystok, Beneficjentowi realizującemu Projekt – Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku, ul Pogodna 22, 15-354 Białystok oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5. dane zawarte w niniejszym Formularzu mogą zostać wprowadzone do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych;
6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………..
….….………..
Miejscowość, data Czytelny podpis
WYPEŁNIONE I PODPISANE FORMULARZE PROSZĘ DOSTARCZYĆ:
pocztą lub osobiście do Biura Projektu lub wybranego Punktu rekrutacyjnego, o którym mowa w Regulaminie uczestnictwa w projekcie, tj.:
Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie ul. Mickiewicza 2
16-300 Augustów, pok. 18 Powiatowy Urząd Pracy w Białymstoku ul. Sienkiewicza 82
15-005 Białystok, pok.
311, 203 Powiatowy Urząd Pracy w Bielsku
Podlaskim
ul. 3 Maja 17
17-100 Bielsk Podlaski, pok. 302
Powiatowy Urząd Pracy w Grajewie ul. Strażacka 6 A 19-200 Grajewo, pok. 9, 11.
Powiatowy Urząd Pracy w Hajnówce ul. Piłsudskiego 10 A 17-200 Hajnówka, pok.
17, 20
Powiatowy Urząd Pracy w Kolnie ul. Wojska Polskiego 46 18-500 Kolno, stanowisko 4, 6
Powiatowy Urząd Pracy w Łomży ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża, pok. 103A, 106, 107
Powiatowy Urząd Pracy w Mońkach ul. Wyzwolenia 22 19-100 Mońki, pok. 1, 5 Powiatowy Urząd Pracy w Sejnach ul. Łąkowa 26
16-500 Sejny, pok. 4, 6 Powiatowy Urząd Pracy w Siemiatyczach ul. Legionów Piłsudskiego
3
17-300 Siemiatycze, pok.
29, 30 Powiatowy Urząd Pracy w Sokółce ul. Kryńska 40
16-100 Sokółka, stanowisko 1 W Filii pok. 4 Powiatowy Urząd Pracy w Suwałkach ul. Kościuszki 71a
16-400 Suwałki, pok. 4, 26 Powiatowy Urząd Pracy w Wysokiem
Mazowieckiem
ul. 1 Maja 8 18-200 Wysokie Mazowieckie, pok. 5, 7 Powiatowy Urząd Pracy w Zambrowie ul. Fabryczna 3
18-300 Zambrów, pok.
313, 342.
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO:
1. Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie województwa podlaskiego.
2. Oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia (z podaniem okresu pozostawania bez zatrudnienia).
3. Aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy odpowiadającego miejscu
zameldowania o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej (w przypadku osób zarejestrowanych
jako bezrobotne).
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego
……....………
……
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a
………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……….………...………
(adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu)
PESEL …………... ………..…,
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że w/w adres jest moim miejscem zamieszkania, w którym przebywam z zamiarem stałego pobytu..
……….…..
(czytelny podpis Uczestnika projektu)
Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego
……....………
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a
………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……….………...………
(adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu)
